產前出血AntepartumHemorrhage

產前出血原因早期出血 流產(先兆不全完全)

葡萄胎異位妊娠晚期出血 前置胎盤胎盤早剝 臍帶帆狀附著血管破裂 胎盤邊緣血竇破裂 宮頸病變假如患者出現以下情況...例1患者停經57天,陰道出血,想到什麼?例2患者停經58天,淋漓流血,并有陣發性下腹痛,怎麼辦?例3患者停經60天,陰道流血伴下腹痛,自述有爛肉樣物掉出,建議?流產概念:妊娠不足28周,胎兒體重不足1000克而終止者稱為流產。時間分類:

早期流產<12周晚期流產12—27周臨床類型（按自然流產發展的不同階段）先兆流產難免流產不全流產完全流產診斷及治療...先兆流產threatenedabortion難免流產inevitableabortion不全流產incompleteabortion完全流產completeabortion稽留流產missedabortion習慣性流產habitualabortion流產感染septicabortion1.病史及癥狀2.查體及體癥3.輔助檢查4.鑒別診斷5.處置先兆流產先少量陰道出血，繼之陣發下腹痛或腰背痛；宮口未開，胎膜未破，妊娠物未排出。彩超示胚胎存活。休息，酌情用藥，心理治療繼續妊娠難免流產要點：處置：結局：難免流產陰道流血多伴陣發性下腹痛重，宮口開大，或已破膜，偶可見妊娠物堵塞于宮頸口內。彩超示胎囊下降。盡早使胚胎及胎盤組織完全排出，促宮縮。完全流產不全流產處置：要點：結局：不全流產陰道流血多、不斷，腹痛，宮口開大，妊娠物部分排出，部分殘留于宮腔內或嵌頓于宮口。彩超示宮腔內有部分胚胎組織。及時清宮。出血多有休克者，應同時輸血輸液，并給予抗生素預防感染。要點：處置：完全流產妊娠物全部排出，陰道流血減少或消失，腹痛減輕或消失，宮口已閉。彩超示宮腔無妊娠物。處置：休息要點：鑒別診斷病史：出血量下腹痛組織排出婦科檢查：宮頸口開大與否子宮大小先兆流產難免流產不全流產完全流產稽留流產胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內尚未自然排出。胎盤組織可機化與子宮壁粘連—刮宮困難；凝血功能障礙—DIC刮宮或引產

要點：并發癥：處置：習慣性流產要點：連續自然流產三次或以上。常見原因：早期流產—黃體機能不足、胚胎染色體異常、免疫因素異常、甲低等晚期流產—子宮畸形或發育不良、子宮頸機能不全（宮頸內口松弛癥）、子宮肌瘤等孕前及孕早期全面檢查；于流產發生月份前即開始保胎治療，子宮頸機能不全——孕前行宮頸內口修補術或于妊娠14~18周行宮頸內口環扎術產前早期入院待產。處置：習慣性流產侵蝕性葡萄胎Invasivemole指葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉移至子宮以外，因具惡性腫瘤行為，有較大的破壞性，故也稱為“惡性葡萄胎”。它與良性不同，可穿破子宮壁，引起腹腔內大出血，也可侵入闊韌帶內形成宮旁腫物，轉移至陰道、肺，甚至腦部可導致病人死亡。二、臨床表現（一）.原發灶表現：陰道流血為惡葡的最常見癥狀，清宮后持續流血或月經恢復正常數月后又反復流血。查子宮復舊延遲，一般排空后4~6月子宮恢復正常大小，若腫瘤已穿破子宮，則表現為腹痛、內出血癥狀。黃素囊腫可持續存在，如扭轉可導致腹痛。（二）.轉移灶表現：主要視轉移部位而定。轉移最常見部位是肺、陰道、宮旁。若臨床咯血或痰中帶血要警惕肺轉移，以攝胸片為可靠，典型X-線顯示肺野外帶單個或多個半透明小圓形陰影為特點。轉移陰道壁可見紫色結節，破潰大出血。腦轉移典型病例出現顱內高壓癥狀及占位癥狀，一旦發生，死亡率高。三、診斷1、病史及臨床表現： 葡萄胎排空半年出現典型的原發灶表現及轉移灶癥狀。2、H.C.G連續測定：排空12周以上或子宮切除 術后8周以上，

-HCG持續高水平，或HCG 一度正常又迅速升高。臨床除外葡萄胎殘留 或再次妊娠。3、B超檢查：宮壁顯示局灶性或彌漫性強光點 或光團與暗區相間的蜂窩樣病灶。4、組織學診斷：切片中見到絨毛結構或絨毛蛻 變痕跡。四.處理處理：同絨癌，后述。隨訪：嚴密觀察有無復發。A).隨訪時間：第1年內每月1次，第2年3個月1 次，堅持至3年，第4年，5年每 年1次，以后每2年1次。B).隨訪內容：同葡萄胎。絨毛膜上皮癌

絨毛膜上皮癌（絨癌）是一種高度惡性的滋養細胞腫瘤,其特點滋養細胞失去了原來絨毛或葡萄胎的結構,而散在地侵入子宮肌層,不僅造成局部嚴重破壞,可轉移其他臟器或組織,以致病人迅速死亡。絨癌可繼發于葡萄胎,流產或足月分娩后,發生比率約2:1:1,少數發生于宮外孕之后?；颊叨酁樯挲g婦女,偶爾可見絕經期婦女。二：臨床表現一.陰道流血

絨癌常見癥狀為葡萄胎、流產或足月產后的陰道持續性不規則出血,量多少不定。有時也可出現一時期正常月經以后閉經,然后再發生陰道出血,此時和一般流產極易相混。有時子宮原發灶消失,而繼發灶發展,則無陰道流血癥狀。二.腹痛

癌組織侵及子宮壁或子宮組織后可引起下腹脹痛,當癌穿破子宮或轉移灶破裂而致急性腹痛。三. 盆腔腫塊

子宮內病灶、闊韌帶血腫、或卵巢黃素囊腫主訴下腹包塊,或婦科檢查時觸及包塊。四. 轉移灶表現

絨癌以血行轉移為主,常見為肺,其次為陰道、腦、肝、腎,因轉移部位不同而產生各種癥狀。1).肺轉移:多有咳嗽、咳痰或反復咯血,如阻塞支氣管形 成肺不張,典型X-光胸片呈棉球狀,更大為團 塊狀。2).陰道轉移:病灶多位于陰道下段的前壁,因為宮旁靜脈 逆行性轉移所致,紫蘭色結節,破潰可致大 出血。3).腦轉移:

多繼發于肺轉移后,是絨癌致死的主 要原因。臨床病程分3期： a)瘤栓期:腦組織缺血出現一過性癥狀。 b)腦瘤期:顱壓增高癥狀:頭痛、嘔吐、 抽搐、昏迷。 c)腦疝期:常見的死亡原因。三、診斷

凡是產后、流產后,尤其是葡萄胎后陰道有持續性不規則出血,子宮復舊不佳,大而軟,血、尿？測定持續陽性,就應想到絨癌。尤其是出現轉移灶可診斷絨癌。葡萄胎流產后１年以上發病者。半年至一年內發病則可有惡葡和絨癌之可能。主要鑒別為組織學,惡葡可見絨毛結構,絨癌則無絨毛結構。必要時彩色壁超可能提示絨癌所致血流信號,能進一步幫助正確地診斷絨癌。四、鑒別診斷f五、臨床分期

為了便于說明病變發展程度，在診斷中還必須作出臨床分期，我國是北京協和根據多年臨床資料而提出的一個臨床分期，實踐證明有一定價值。六.治療

治療原則以化療為主,手術為輔。絨癌死亡率已由過去無化療年代的90%左右降低為20%~30%。

惡葡化療幾乎完全替代了手術治療。

但手術治療在控制出血、感染等并發癥及切除殘存或耐藥病灶方面仍有重要地位。化療注意的問題：

1.藥物選擇:根據病人具體情況,選擇最合適的要物5-Fu。

ksm療效雖好,副作用輕,常為首選藥物。Mtx療效雖好,副作用重,只有在特殊情況下用。5-Fu對肺、生殖道、消化道和泌尿道療效好,可靜滴和局部用。KSM對肺轉移較好。MTX可供口服、肌注，動脈、靜脈及鞘內注射，適用于胃、肝、腦轉移者。2.用藥的劑量：為要獲得滿意的療效，對藥物的用量必須達到病人最大耐受量，尤其第一第二療程更為關鍵。3.給藥途徑：同一藥物用藥途徑不同，所起的作用也不同。靜脈給藥后藥物即通過右心入肺臟，肺組織受藥量最大，其他組織需由肺再回左心經大循環分散，受藥量偏小。因此肺轉移者最好靜脈給藥?？诜幬镞m用于消化道及肝轉移，頸內動脈給藥適用于腦轉移，鞘內注藥用于腦及脊髓轉移病人。4.聯合用藥：低度危險病人通常單一用藥，中度以上危險者可聯合用藥。要求兩種藥物能在不同機制上起作用，副作用也不盡相同。5.給藥速度：為保證療效，防止嚴重的副作用，用藥速度也極其重要。不同藥有不同要求。5-FU靜滴比靜注療效好，副作用輕。MTX靜注25毫克連用5天比24小時連續點滴5毫克連用5天效果好，副作用輕。6.療程長短：療程的長短與療效及毒性有密切關系，療程長，毒性大；療程短，療效差。一般一療程以8~10天為最適宜。7.療程間隔：主要依靠病情和藥物反應消退情況而定。一般來說5-FU、KSM反應輕，自家恢復快，間隔可稍短，約為2周。反應重、血象恢復慢，間隔稍長，如MTX約為4周。8.停藥指征 由于目前尚無很好方法測出體內有無殘存癌細胞，HCG放射測定雖然比較靈敏，但也不能達到目的。為此治療持續到達完全恢復的標準（肺轉移完全消失，血或尿HCG正常，臨床無癥狀），需再鞏固1~2療程才可停藥觀察。 有關療效觀察、療效評定標準及藥物副反應及其處理后述。二、手術:在找到有效化學藥物前,絨癌和惡性葡萄胎的治療主要為手術切除子宮,療效很差。自證明化學治療有較好的效果后,手術治療巳不如過去重要,絕大多數病人單純用藥而不做手術也獲得了痊愈,但有些病人手術治療是必要。手術指征1).子宮原發灶或轉移瘤發生大出血(子宮穿孔、脾出血)2).在耐藥病例中,子宮及肺內殘余病變,久治不消,亦需加手術切除。手術范圍主張行次廣泛子宮切除及卵巢動靜脈高位結扎術。年輕未肓者盡可能不切子宮以保留生育功能。必須切除子宮時亦應保留卵巢以維持內分泌功能。手術時間依病情而定,非急診情況,先化療病情穩定后手術。急診情況應隨時緊急手術。隨訪:同惡葡。Ectopicpregnancy異位妊娠定義definition

受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，習稱宮外孕。病因etiology1.輸卵管炎癥2.輸卵管手術史3.輸卵管發育不良或功能異常4.輔助生殖技術5.放置宮內節育器避孕失敗6.盆腔腫物輸卵管妊娠的病理輸卵管妊娠流產輸卵管妊娠破裂陳舊性宮外孕繼發性腹腔妊娠子宮內膜蛻膜反應輸卵管妊娠流產多見于輸卵管壺腹部妊娠多在輸卵管妊娠8~12周發病受精卵種植在輸卵管粘膜皺襞內，因蛻膜形成不完整，致囊胚與管壁分離如囊胚完全剝離——輸卵管妊娠完全流產如囊胚剝離不完全——輸卵管妊娠不全流產輸卵管肌壁薄、收縮力差，不易止血——盆腔血腫——腹腔積血輸卵管妊娠破裂多見于輸卵管峽部妊娠發病多在輸卵管妊娠6周左右受精卵著床于輸卵管粘膜皺襞間，絨毛侵蝕肌層及漿膜，最后穿破漿膜——破裂因輸卵管肌層血管豐富，出血量多，大量腹腔內出血——易休克孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包塊或鈣化為石胎陳舊性宮外孕輸卵管妊娠流產或破裂，也可能內出血自然停止，胚胎死亡或吸收若反復內出血，形成盆腔血腫，后機化變硬并與周圍組織粘連，稱為陳舊性宮外孕繼發性腹腔妊娠輸卵管妊娠流產或破裂，胚胎可排入腹腔內或闊韌帶內，多數死亡，偶有存活，繼續生長發育形成繼發性腹腔妊娠或闊韌帶內妊娠輸卵管妊娠的子宮變化輸卵管妊娠與正常妊娠一樣，合體滋養細胞產生的HCG維持黃體生長，使雌孕激素分泌增加———子宮內膜蛻膜反應如胚胎死亡，蛻膜自宮壁剝離，可有陰道流血或蛻膜管型排出，排出組織或刮宮內膜組織送病理無絨毛為特點如胚胎死亡，內膜尚可見A-S反應，為子宮內膜發生過度增生和分泌反應——甾體激素過度刺激引起（對診斷異位妊娠有一定價值）臨床表現manifestation

癥狀:

停經

腹痛陰道流血暈厥、休克

腹部包塊體征:一般狀況腹部檢查盆腔檢查癥狀停經史（6~8周），約有20~30%的病人問不出停經史。腹痛主要癥狀。如輸卵管妊娠未流產或破裂時，多為一側下腹隱痛或酸脹感；流產或破裂時，突發一側下腹部撕裂樣痛，伴惡心、嘔吐；血液積聚于子宮直腸陷凹時，出現肛門墜脹感；如出血后局限，則表現為一側下腹痛；如出血增多，可擴散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。陰道流血胚胎死亡后常有不規則陰道流血暈厥與休克由于腹腔內急性出血及劇烈腹痛引起腹部包塊血腫較久，與周圍組織器官粘連形成體征一般情況：腹腔內出血多時，患者呈貧血貌，脈快而細弱，血壓下降甚至休克。體溫一般不高，出血時間長，因腹腔內血液吸收可發熱，但不超過38oC。腹部檢查：一側下腹可有壓痛和反跳痛，腹肌緊張不明顯，出血多時可有移動濁音（叩診）。盆腔檢查：子宮稍大而軟，內出血多時子宮有漂浮感；但輸卵管妊娠未流產或破裂時，在子宮側方可觸及小包塊及輕壓痛，流產或破裂后，因內出血，有后穹隆飽滿及觸痛，宮頸舉擺痛；因一側出血，形成血性包塊。輔助檢查妊娠試驗：只要胚胎存活或滋養細胞有活力時，血?—HCG升高，尿?—HCG陽性，較靈敏且假陰性少。但只能考慮為妊娠，不能確定宮內或宮外。超聲檢查：子宮稍大但宮腔內無妊娠囊，在宮旁有胎芽或胎心即可確診；如輸卵管妊娠流產或破裂后則在宮旁可見一低回聲區；內出血多時子宮直腸陷凹和腹腔有