營山縣人民醫院醫療風險管理方案

在醫療行為的全過程中，醫療風險無處不在。醫務人員、患者、

醫院管理人員、患者家屬、涉及醫療行為的各類人員都可能成為醫療

風險的責任人或受害者。為了防止醫療風險的發生，提高醫療質量，

削減醫療糾紛，改善醫院管理，特制訂我院醫療風險管理規定。

一、指導原則

醫務人員是醫療風險防范的重要責任人，要對可能發生的風險具

有預見性，留意發覺醫療流程管理中的漏洞和缺陷，關注高風險環節,

力求限制。對于不行控風險，要權衡利弊，降低風險。難以防止的風

險，肯定要向患者交代清晰，征得患者同意前方可實施。

二、醫療風險管理制度

1、院長是全院醫療風險管理工作的第一責任者，主管院長

承當主管業務的風險管理責任，各科室主任承當所屬科室的醫療風險

管理責任。

2、醫院各科室員工均有權，也有義務提出全院、科室和崗

位工作中的各種醫療風險隱患，躲避、限制、上報風險，提出改良措

施，保證醫療工作的平安和質量。

3、醫院醫療質量與平安管理委員會、科級質量與平安管理

小組負責醫療風險管理工作，通過院科兩級管理，定期對醫療風險現

狀調查、選題、設立目標、緣由分析、制定對策、組織實施、效果檢

查和持續改良措施八大步驟開展日常風險管理工作。

4、院科兩級各質量與平安管理組織仔細開展醫療風險管理

專項整治活動，每月結合實際工作，對風險因素從發生概率及導致后

果的嚴峻性方面進展探討、分析，并記錄在案。

5、科級質量與平安管理小組每月進呈現有的操作規章、流

程指南的學習，防止可預料的醫療風險。

6、科級質量與平安管理小組每月一次或一旦發覺新的醫療

風險因素，即時召開專題會，查找、研討、分析并找尋有效解決方法。

各科可自行解決者自行解決，假設需醫院協調，則上報至門診辦公

室（門診科室）或醫政科（病房科室）。在每月活動中，查找出的

風險、隱患，科內首先提出處理看法，并在科內或病區內盡可能廣泛

地征求員工的看法，選擇最優方案落實，并將所實行的措施通報科內

。

7、院長每半年對醫療質量與平安管理委員會活動記錄進展

檢查，醫療質量與平安管理委員會每季度對科級質量與平安小組活動

記錄進展檢查，并以詢問方式了解科室員工對所記錄的已施行的改良

措施的知曉狀況。檢查各種管理措施的落實狀況，對其有效性、實際

性及便捷性進展評估。對于不完善的措施進一步進展分析、整改，直

至完善。幫助科內進展醫療風險管理工作，剛好將有關狀況上報醫院,

對科內提出問題或看法24小時內賜予答復。

8、醫療質量與平安管理委員會每半年對檢查結果進展匯總、整

理、分析，上報主管院長，年終將全年狀況進展匯總、分析，提出下

一年度的醫療風險管理重點并制定年度工作方案。

三、醫療風險預警標準（以下狀況應當預警）

1、危重病人搶救及高風險手術病人。

2、急、重、危病人應做特殊檢查和處理的，轉診病人具有肯定

風險的。

3、麻醉、輸血、輸液、藥物運用異樣反響的。

4、界于多學科之間、又一時難以確診的重癥患者，在執行首診

負責制后，存在肯定風險的。

5、對于自知或他人的提示下，有違反規章或操作規程，可能發

生醫療風險的。

6、對診療效果不滿足，可能引起醫療爭議的院內感染以及對操

作較困難，有可能發生嚴峻并發癥或并發癥發生率較高以及治療效果

難以精確推斷的。

7、對相關檢查不健全，各項指征與相關檢查不一樣、報告單不

精確、可能帶來不良后果的。

8、對新技術、新開展的診療工程以及臨床試驗性治療，在做好

技術保障的前提下，仍可能存在醫療風險的。

9、對一次性用品、血液、血液制品、藥品材料、儀器設備運用

前和運用中發覺存在隱患的。

10、因玩忽職守、無故拖延急診、會診及搶救或因操作失當（粗

暴），不負責任，擅自做主，可能造成風險的。

11、對患方認為效勞看法不好，運用刺激性語言或不恰當說明病

情等引發猛烈爭議的。

四、醫療風險識別方法

（一）醫療風險分類

②三級檢診少。門診普遍存在三級檢診不落實，業務工作缺乏上

級醫生把關。

③助理醫師或未經授權醫師承當高風險手術治療或放射、心電

圖、超聲檢查操作及出報告。

④學問史新。門診醫護人員一人一個椅位工作點，不能剛好參與

院內業務學習、醫學接著教化不落實，學問老化。

⑤人身平安保障。有的病人、家屬、陪護及酗酒者掏刀子、摔椅

子、砸磚頭。

（二）躲避風險的措施

1、增加風險意識，立足防范為主

①崗位培訓及平安教化。全部醫務人員無論職務上下、年齡大小

均需進展帶教并經考核合格后上崗。

②落實醫患溝通制度。強調“四種狀況四說清〃，即特殊病人、

特殊病情、特殊檢查、特殊治療狀況下特殊要交代清晰病情、病程、

藥物治療影響及預后。

③會診及轉科診治制度。凡三次門診不能確診者轉門診辦公室聯

系會診，凡住院患者有疑問需轉科、轉院治療需向醫政科上報。

④醫療文件書寫規定。要求內容詳實，字跡清晰、書寫剛好、保

存證據。凡手術、特殊治療均需簽署知情同意書，外帶藥品輸液均需

簽字留底封存。

2、監控環節質量，側重風險點

①風險監控組織完整。由各科主任、護士長、醫生、護士組成質

量與平安管理小組。

②堅持風險點跟班。診療重點在疾病的診斷、治療、手術、輸液、

過敏試驗及預防接種。

③剛好處理糾紛。對病人不滿及投訴，快速作出反響，剛好協調

處理，常可免除訴訟并收到事半功倍的效果。

④急救藥品齊備，人員設備在位，狀態良好

（三）環節質量監控。抽查病歷，留意應用醫院管理部門考評結

果和調查數據以彌補監控人力缺乏。

五、醫療風險預警程序

對于可能發生的一般醫療風險，由科內醫療風險管理人員、科主

任預先收集信息，對可能發生的較高醫療風險，科內醫療風險管理人

員、科主任通過書面或報門診辦公室（門診科室）或醫政科（病

房科室）備案，必要時報主管院長。

對因醫療風險可能發生的醫療糾紛，相關科室剛好報門診辦公室

（門診科室）或醫政科（病房科室）。

六、醫療風險預警響應

對于可能發生的風險，科內質量與平安管理小組必需賜予足夠重

視，適時做出適當的評估。必要時，由醫政科組織醫療質量與平安管

理委員會分析，確定可能發生風險的程度，并適時發生預警信號。

七、醫療風險預警處理

對可能發生的風險，依照分析緣由，確定限制、預防的措施，予

以限制。對于可能涉及醫療爭議的，向患方履