異常分娩概論醫學生文獻學習課前討論病史：初產婦，25歲，妊娠39周，規律宮縮12小時，胎膜已破。產科檢查：宮口開大6cm，胎頭S-1，骨盆測量示骶恥外徑17cm（狹窄），胎心良好。討論點：如何判斷頭盆不稱？是否繼續試產？何時決定剖宮產？異常分娩（難產）胎兒03產道02產力01社會心理因素04影響因素以下因素既相互影響又互為因果，任何因素發生異常，或者四個因素間相互不能適應，都可能使分娩進程受到阻礙，稱為異常分娩。異常分娩時，必須早期識別，綜合分析產力、產道、胎兒及社會心理因素，如骨盆狹窄可導致胎位異常及宮縮乏力，宮縮乏力亦可引起胎位異常，其中宮縮乏力和胎位異?？梢约m正，從而有可能轉化為正常分娩。應尋找異常分娩的病因，及時作出正確判斷并恰當處理，以保證分娩順利和母胎安全。異常分娩（難產）概述單擊此處添加標題1.產力異常包括各種收縮力異常（子宮、腹肌及膈肌、肛提肌），其中主要是子宮收縮力異常。子宮收縮力異常又分為收縮乏力（協調性子宮收縮乏力及不協調性子宮收縮乏力）和收縮過強（協調性子宮收縮過強及不協調性子宮收縮過強）。子宮收縮乏力可致產程延長或停滯；子宮收縮過強可引起急產或嚴重的并發癥。產道異常易導致頭盆不稱，主要包括骨產道異常及軟產道異常，其中骨盆狹窄最常見。骨產道異常是指骨盆大小、形態異常，導致一個或幾個徑線縮短，主要分為骨盆狹窄、病理性骨盆及畸形骨盆。包括胎位異常（頭先露異常、臀先露及肩先露等）及胎兒相對過大和胎兒發育異常。2.產道異常3.胎兒因素異常分娩（難產）病因單擊此處添加標題胎先露異常、胎兒發育異常、骨產道嚴重狹窄或軟產道異常，在產前容易診斷。多數異常分娩是在分娩過程中表現出來的異常分娩（難產）臨床表現單擊此處添加標題產程延長，產婦煩躁不安、體力衰竭、進食減少。嚴重者出現脫水、代謝性酸中毒及電解質紊亂，腸脹氣或尿潴留。0102產婦全身衰竭癥狀：異常分娩（難產）臨床表現1.母體表現單擊此處添加標題產科情況：表現為子宮收縮乏力或過強、過頻；宮頸水腫或宮頸擴張緩慢、停滯；胎先露下降延緩或停滯。頭盆不稱或胎位異常時，先露部與骨盆之間有空隙，前后羊水交通，前羊膜囊受力不均，宮縮時胎膜承受壓力過大而發生胎膜早破。胎膜早破往往是異常分娩的征兆，需要查明有無頭盆不稱或胎位異常。嚴重時，子宮下段極度拉長、出現病理性縮復環、子宮下段壓痛、血尿、先兆子宮破裂甚至子宮破裂。異常分娩（難產）臨床表現1.母體表現單擊此處添加標題胎兒表現（1）胎頭未銜接或延遲銜接（5）胎兒窘迫（4）胎兒顱骨縫過度重疊（2）胎位異常（3）胎頭水腫或血腫異常分娩（難產）臨床表現2.胎兒表現2.胎兒表現（1）胎頭未銜接或延遲銜接：臨產后胎頭高浮，宮口擴張5cm以上胎頭仍未銜接或才銜接為銜接異常，提示骨盆入口平面有嚴重的頭盆不稱或胎頭位置異常。（2）胎位異常：胎頭位置異常是導致頭位難產的首要原因，有胎方位銜接異常如高直位、不均傾位，有內旋轉受阻如持續性枕后位及枕橫位，有胎頭姿勢異常如胎頭仰伸呈前頂先露、額先露或面先露以及胎頭側屈呈前不均傾。胎頭位置異常使胎頭下降受阻，宮頸擴張延緩、停滯，繼發宮縮乏力。異常分娩（難產）臨床表現2.胎兒表現（3）胎頭水腫或血腫：產程進展緩慢或停滯時，胎頭先露部位軟組織長時間受產道擠壓或牽拉使骨膜下血管破裂，形成胎頭水腫（又稱產瘤）或頭皮血腫。（4）胎兒顱骨縫過度重疊：在分娩過程中，通過顱骨縫輕度重疊，可以縮小胎頭體積，有利于胎兒娩出。但骨產道狹窄致產程延長時，胎兒顱骨縫過度重疊，表明存在明顯頭盆不稱。異常分娩（難產）臨床表現2.胎兒表現（5）胎兒窘迫：產程延長，尤其第二產程延長，導致胎兒缺氧，胎兒代償能力下降或失代償可出現胎兒窘迫征象。異常分娩（難產）臨床表現單擊此處添加標題包括胎頭下降延緩胎頭下降停滯第二產程延長包括潛伏期延長活躍期異常。（1）第一產程異常（2）第二產程異常：異常分娩（難產）臨床表現3.產程異常3.產程異常（1）第一產程異常1）潛伏期延長：從臨產規律宮縮開始至活躍期起點（5cm）稱為潛伏期。初產婦＞20小時、經產婦＞14小時稱為潛伏期延長。2）活躍期異常：包括活躍期延長和活躍期停滯。從活躍期起點（5cm）至宮頸口開全稱為活躍期?；钴S期宮頸口擴張速度＜0.5cm/h稱為活躍期延長。當破膜且宮頸口擴張≥5cm后，若宮縮正常，宮頸口停止擴張≥4小時；若宮縮欠佳，宮頸口停止擴張≥6小時稱為活躍期停滯。異常分娩（難產）臨床表現3.產程異常（2）第二產程異常：1）胎頭下降延緩：第二產程初產婦胎頭先露下降速度＜1cm/h，經產婦＜2cm/h，稱為胎頭下降延緩。2）胎頭下降停滯：第二產程胎頭先露停留在原處不下降＞1小時，稱為胎頭下降停滯。3）第二產程延長：初產婦＞3小時，經產婦＞2小時（硬膜外麻醉鎮痛分娩時，初產婦＞4小時，經產婦＞3小時），產程無進展（胎頭無下降和旋轉），稱為第二產程延長。異常分娩（難產）臨床表現異常分娩（難產）處理原則應以預防為主，應綜合評估子宮收縮力、胎兒大小與胎位、骨盆大小以及頭盆關系是否相稱等，綜合分析決定分娩方式。01有條件可借助產時超聲檢查協助判斷產程進展和分娩難易程度。02單擊此處添加標題若無明顯的頭盆不稱，原則上可陰道試產。為了避免隨意診斷難產，應注意：①第一產程宮頸擴張4cm之前，不應診斷難產；②使用人工破膜和縮宮素后產程仍無進展，才可診斷難產。在試產過程中，若出現產程異常，根據不同情況及時處理。異常分娩（難產）處理1.陰道試產1.陰道試產

（1）潛伏期延長診斷特點：因臨產時間難以精準判斷，潛伏期延長的診斷較困難，且其并非剖宮產指征。處理措施宮口0～3cm且潛伏期＞8小時：肌內注射哌替啶100mg，糾正不協調性子宮收縮，緩解疼痛并促進產婦休息，常可自然進入活躍期。鎮靜劑無效：若宮縮無改善，給予縮宮素靜脈滴注加強宮縮。宮口＞3～5cm且2～4小時無進展：行人工破膜+縮宮素靜脈滴注，以加強產力、促進產程。異常分娩（難產）處理1.陰道試產

（2）活躍期異常處理前提：首先通過陰道檢查評估骨盆情況及胎方位。具體措施無明顯頭盆不稱及胎頭位置異常：人工破膜+縮宮素靜脈滴注加強產力；若為枕橫位或枕后位，可手轉胎頭矯正胎位?；钴S期停滯：提示存在頭盆不稱，應行剖宮產術。異常分娩（難產）處理1.陰道試產

（3）第二產程異常評估重點：需立即評估孕婦屏氣用力情況、胎心率、胎方位、骨盆情況、胎頭位置高低、胎頭水腫或顱骨重疊程度。處理原則無頭盆不稱及嚴重胎頭位置異常：縮宮素加強產力+指導屏氣用力；若為枕橫位或枕后位，徒手旋轉胎頭至枕前位。胎頭下降至S≥+3水平：可行產鉗或胎頭吸引器助產。處理后胎頭下降無進展且位置S≤+2水平：及時行剖宮產術。異常分娩（難產）處理2.剖宮產1.嚴重胎位異常：胎頭高直后位、前不均傾位、額先露及頦后位，需立即停止陰道試產，行剖宮產術結束分娩。2.骨盆與胎兒因素骨盆絕對性狹窄、胎兒過大、明顯頭盆不稱，應行擇期剖宮產術。肩先露、臀先露（尤其是足先露），建議擇期剖宮產術。3.產力異常并發癥：產力異常導致病理性縮復環或先兆子宮破裂時，無論胎兒是否存活，需抑制宮縮同時緊急剖宮產。4.胎兒窘迫：產程中出現胎兒窘迫，若宮口未開