藥癮者用藥安全與醫療專業人員現場處置問題課程目標協助執行藥癮治療相關人員了解藥癮替代治療藥物的臨床藥理與毒理特性、交互作用與副作用等。協助執行藥癮治療相關人員了解替代治療常見問題的處置方法。課程大綱美沙冬的臨床藥理與毒理特性、交互作用與副作用等丁基原啡因/那囉克松的臨床藥理與毒理特性、交互作用與副作用等替代治療的用藥及處置方式醫療專業人員現場處置及問答集美沙冬的藥理特性美沙冬(Methadone)為合成的鴉片類藥物，有止痛及鎮咳的作用，也會有依賴性，只是產生的時程較慢，程度較輕，會與其他鴉片類藥物競爭受體，取代海洛因或嗎啡類藥物與NMDA(N-methyl-D-aspartate)receptor結合，NMDA受體為中樞神經系統主要的興奮性神經傳導物質glutamate的接受體，對長期興奮與記憶形成扮演重要的角色。美沙冬能刺激腦部的鴉片類藥物受體?？诜悦郎扯瑢儆谥苄?，能在胃腸道獲得妥善吸收，分布于肺部、腎臟、肝臟及脾臟內的其他組織，患者開始服藥的前幾天，這些組織與血液將逐漸取得平衡，重覆服藥后將導致美沙冬于體內累積。美沙冬的藥物動力學美沙冬具高脂溶性，口服吸收達到最高血中濃度較慢，約需1到7.5小時

(平均約4小時)，半衰期長(第一劑平均15小時，幾天的治療后平均25小時)，治療指數低，因重覆服藥而累積，具高蛋白結合率(85-90%)，主要經由肝臟酵素P450中的CYP3A4、CYP2B6、CYP2C19、CYP2C9、CYP2D6代謝，非肝臟代謝途徑另有N-demethylation，半衰期長達25小時，因造成毒性及達到有效濃度之濃度容易有重疊區域，故治療濃度范圍極窄使用數次后會有加成作用，所以在初期給予藥物時，若一開始便以大劑量治療，容易造成毒性產生，所以必須非常小心的調控累加，但使用上仍需注意肝臟首度代謝問題，若投予劑量不夠，則達不到治療效果。一天一次的口服劑量，就有很好的避免戒斷癥候群出現的作用。由于美沙冬主要是經由肝臟酵素P450代謝，接受美沙冬治療時，所有會影響或造成抑制P45功能的藥物與飲食必須特別注意避免并用，如葡萄柚汁都須避免，以免造成美沙冬蓄積體內造成毒性問題；酒精和菸草等肝臟酵素促進劑也盡量減少使用，以避免藥效不夠引發戒斷癥候群。美沙冬的主要代謝物由腎臟排出，在正常中性(pH=7)的尿液中會穩定排泄，若尿液偏酸(pH<6)，則其代謝物清除率會增加約30%，若尿液偏鹼(pH>7.8)，則腎臟清除率會降至零。故在使用藥物時須特別注意監控接受治療者的生理狀況，接受治療者平日應盡量避免使用制酸劑或柑橘類等可能堿化尿液之飲食，避免尿液偏堿性無法排除代謝物而造成藥物蓄積產生毒性。美沙冬的新陳代謝與其他藥物交互作用

可抑制

CYP3A4調節新陳代謝的藥物（會增加體內美沙冬濃度）藥劑類型代表性藥品選擇性血清素回收抑制劑Sertraline,Fluoxetine,Fluvoxamine,Paroxetine選擇性正腎上腺素再吸收抑制劑venlafaxine,nefazodone殺菌劑和抗菌劑clotrimazole艾滋病藥物zidovudine,ritonavir賀爾蒙progesterone,ethinylestradiol,dexamethasone鈣離子通道阻斷劑nifedipine,verapamil,diltiazem其他藥物quinidine,midazolam,cyclosporine,vinblastine,bromocriptine,cimetidine可誘發

CYP3A4調節新陳代謝的藥物（會降低體內美沙冬濃度）藥劑類型代表性藥品部分抗癲癇藥物phenobarbital,phenytoin,primidone,carbamazepine糖皮質激素抗結核藥物rifampin,rifabutin美沙冬副作用副作用類似其他鴉片類止痛劑(產生依賴性、惡心、嘔吐、便秘、呼吸抑制、昏迷、經期改變、牙齒健康)可能造成成癮、惡心嘔吐、暈眩、昏昏欲睡、輕微頭痛、嘴巴干澀、流汗(晚上為最多)、意識混淆、呼吸抑制(尤其是并用其他中樞神經抑制劑之時)、低血壓、虛脫和水腫情形、膽管與腎管痙攣、缺乏食欲、惡心嘔吐、經期改變。美沙冬治療禁忌

-對美沙冬以及丁基原啡因/那囉克松過敏、有呼吸抑制史、急性酒精中毒、

頭部傷害、顱內壓力升高、利用單胺氧化酶(MAO)抑制劑治療。

-急性支氣管氣喘、代謝性酸中毒（高碳酸血癥）、或病人處于無監測設備

或急救儀器的呼吸抑制情況下美沙冬注意事項

-年長患者、有肝臟損害、罹患活動性的潰瘍性結腸炎或克隆氏病、肝臟嚴

重受損、心臟疾病的個案應多注意。-懷孕可能會影響CYP3A4和2D6的活性進而影響美沙冬的濃度，因懷孕期間

美沙冬的清除率增加，將導致最低血漿濃度相對降低，此情形將造成治療失敗、自我治療及中毒的風險升高，需更加留意。

-接受美沙冬維持治療患者出生的嬰兒，會有72小時的戒斷癥狀，所以這些

新生兒需要更周全的照顧，包含監視戒斷癥狀、必要的藥物治療和達到安

全的解毒（detoxification)

-酒精和抽菸也是P450酵素CYP3A4的誘發劑，接受美沙冬治療期間應戒菸、酒，以避免影響美沙冬的代謝。美沙冬的毒性美沙冬的毒性類似其他鴉片類藥物：如鎮靜、昏迷、呼吸抑制、服藥過量后瞳孔縮小(瞳孔縮成一點)。美沙冬服用后與達到最高效果的間隔時間頗長，半衰期亦長(導致組織累積)。開始治療后的前十天，乃是服藥過量與致死風險最高之時。美沙冬中毒處理原則:最主要在保持呼吸道暢通并使用呼吸器，如果是從未接觸過類鴉片物質的人，特別是兒童，誤服過量美沙冬者，需使用有效的鴉片拮抗劑來處理致命的呼吸抑制。美沙冬是一種長效抑制劑（36至48個小時），而那些拮抗劑作用時間則短很多（1到3個小時）；因此應密切監控病患狀況，以防呼吸抑制現象再度出現；必要時，應重復給予拮抗劑。如中毒病患為鴉片類藥物依賴者，使用一般劑量之鴉片拮抗劑可能導致急性戒斷癥狀。急性中毒者若系口服，首先須先清胃，可輔以通便劑。呼吸衰竭和休克者，須維持其呼吸，并施以鴉片類抗拮劑那囉克松(Naloxone)。由于Naloxone為短效性，施用后仍需密切觀察，必要時需補充Naloxone劑量(Parfitt,1999)。美沙冬呼吸抑制作用稍大于嗎啡，其他副作用有頭痛、昏眩、便秘、心跳停止等等。雖其鎮靜作用較小，但重復使用美沙冬會產生明顯的鎮靜作用。施用過量其癥狀與嗎啡中毒癥狀相似。美沙冬使用過量會引起肺水腫，肺水腫為美沙冬成癮者致命之最常見原因。

ParfittKetat.Al.Martindale:TheCompleteDrugReference.

32nded.,London:ThePharmaceutivalPress,1999:53-5.美沙冬的毒性美沙冬的戒斷癥狀美沙冬具成癮性，產生的戒斷癥狀與嗎啡或海洛因相似，但持續時間則較長。戒斷美沙冬程度較輕于海洛因的戒斷癥候群，產生之戒斷癥狀，包括不安、打呵欠、流淚、流鼻水、盜汗、失眠、厭食、腹瀉、惡心、嘔吐、發冷、腹痛、肌肉疼痛等。患者通常于24～72小時后會發生戒斷癥狀，戒斷所需的時間，可能長達兩周。(圖片來源：/)美沙冬的減藥原則美沙冬減藥的速度，建議維持劑量40mg以上以每周減少10毫克為原則，劑量40mg以下以每周減少5毫克為原則。如果轉換至丁基原啡因/那囉克松，在使用最后一劑后美沙冬的24小時可開始使用丁基原啡因/那囉克松，最大的起始每日劑量為4毫克，建議醫師給予病人服用第一劑丁基原啡因/那囉克松后須觀察病人數小時。丁基原啡因/那囉克松的藥理特性美沙冬的臨床藥理與毒理特性、交互作用與副作用等丁基原啡因/那囉克松的臨床藥理與毒理特性、交互作用與副作用等替代治療的用藥及處置方式醫療專業人員現場處置及問答集丁基原啡因/那囉克松的藥理特性丁基原啡因是蒂巴因（thebaine；為一種嗎啡生物堿）的衍生物，為作用在神經系統鴉片類藥物μ受體之部份促動劑。丁基原啡因可以降低患者對海洛因之渴癮(craving)，及預防或減緩海洛因成癮者產生鴉片類藥物的戒斷癥狀。丁基原啡因比鴉片類藥物全促動劑有較高的μ受體親合性，丁基原啡因的主要作用是因為與大部分鴉片類藥物受體的結合時間延長，進而阻斷海洛因的作用。和純μ鴉片受體致效劑海洛因、嗎啡及美沙冬相較下，產生欣快、鎮靜的比例低丁基原啡因另具備一般鴉片劑所缺乏的天花板效應(ceilingeffect)優點，當劑量增加時，丁基原啡因產生的止痛效果與導致呼吸抑制的危險會達固定頂點而趨平緩，較無以美沙冬作為替代治療過量致死的缺點。丁基原啡因/那囉克松的藥理特性也因為丁基原啡因與μ鴉片受體結合力強，使得藥癮者無法于治療同時為求產生額外的欣快、鎮靜感而再度并用海洛因或其他鴉片類制劑，故可徹底根絕毒癮。然而丁基原啡因若與其它中樞神經抑制劑（例如：benzodiazepines）并用時，患者引發雙重的呼吸抑制作用，可能會危及生命。那囉克松則是鴉片抑制劑，可以解除μ鴉片受體被活化后的反應，惟其舌下途徑的吸收效果差，不具鴉片抑制劑之作用，因此復方舌下錠中，只有丁基原啡因才具藥效。將那囉克松合并做成舌下錠主要是防止藥癮者將藥錠溶解后當成注射劑使用，若故意被溶解成注射用途，一經靜脈給藥時，那囉松便會立即拮抗丁基原啡因藥效而產生戒斷效果，達到遏止目的。丁基原啡因屬于鴉片類麻醉管制藥品，與美沙冬一樣，可用在替代治療中治療海洛因毒癮，其藥理是作用于腦內的類鴉片受體上，只不過是以長效、成癮性較低的丁基原啡因來取代短效、成癮性高的海洛因。丁基原啡因藥效時間較長，視醫師評估及患者情況可以延長2~3天服藥一次，因此藥屬三級管制藥品，可限量攜回家服用，最多可帶2周處方藥量，可改善每日至給藥點服藥所造成的不便，缺點則是藥價較高，對于病患經濟上造成較大負擔。此外，和美沙冬不同的是，丁基原啡因較不易成癮，當使用劑量高時，并不會增加呼吸抑制或過量致死的機率，因此安全性也較美沙冬來得好。丁基原啡因/那囉克松的藥理特性(圖片來源：JrdeBarbosa)丁基原啡因的劑型包含復方丁基原啡因(Suboxone?)以及單一丁基原啡因(Subutex?)丁基原啡因的復方制劑Suboxone?舌下錠，每錠含有4：1的丁基原啡因和那囉克松；有二種Suboxone?劑型：一種是每錠含有2毫克丁基原啡因和0.5毫克那囉克松，另一種是每錠含有8毫克丁基原啡因和2毫克那囉克松）丁基原啡因（buprenorphine）與那囉克松（naloxone）復方舌下錠丁基原啡因是mu類鴉片類接受體的局部促動劑，其親和力較海洛因及美沙冬來得強，可以替代海洛因在腦中的作用；那囉克松是mu類鴉片類接受體的拮抗劑，加上此一成份的目的地是要避免丁基原啡因被濫用。丁基原啡因/那囉克松的藥理特性(圖片來源：ZngZng

)單一丁基原啡因成分的制劑Subutex?舌下錠，每錠有含0.4、2和8毫克的丁基原啡因。丁基原啡因舌下錠的生體可用率（bioavaibility）約是靜脈注射劑型的30-35％，丁基原啡因舌下錠的生體可利用率高或低，幾乎與口腔黏膜接觸藥物的時間成正比，且可因練習而改善其生體可利用率。丁基原啡因/那囉克松的藥理特性丁基原啡因與那囉克松復方舌下錠，如果以咀嚼或吞下藥錠，會使藥物失效，可能會因此發生戒斷癥狀，應以舌下使用為宜。丁基原啡因替代治療可能發生的副作用有頭痛、睡眠障礙、惡心、盜汗、胃痛或便秘、嗜睡、昏眩…等，不過大多數輕微。其停藥速度不能太快，否則可能會發生戒斷癥狀。國外的臨床研究顯示，以門診給藥的方式，提供丁基原啡因與那囉克松復方舌下錠，是很安全有效的，并可減少鴉片的使用及對鴉片的渴望。國內的臨床試驗結果也顯示，服用藥物第二天起，鴉片戒斷癥狀、身體不適、渇癮的程度均大幅降低。丁基原啡因/那囉克松的藥理特性丁基原啡因/那囉克松的藥物動力學因為丁基原啡因在胃酸中易失效，且會迅速在肝臟經首度代謝，故口服生體可用率很低，而必需做成舌下錠，丁基原啡因/那囉克松經舌下投予后，藥效之起始時間30-60分鐘；經舌下服用后約90-150分鐘后可達尖峰血中濃度。丁基原啡因在肝臟有兩條主要的代謝途徑：一是利用與葡萄糖醛酸(glucuronicacid)結合，再經去烷基作用(N-dealkylation)；另一者是經細胞色素P4503A4異構酶代謝。丁基原啡因及其代謝產物經腸肝循環由膽道系統排除，幾乎大部分由糞便排出，只有少部分會由尿液排出。丁基原啡因與那囉克松（Naloxone）的復方制劑(Suboxone?，是為避免患者注射丁基原啡因。當以舌下給予時，丁基原啡因生體可用率大約在30-55％，那囉克松生體可用率則小于10％，當以舌下給予復方丁基原啡因(Suboxone)時，就會只有丁基原啡因的藥效，而沒有明顯的那囉克松藥效。丁基原啡因/那囉克松的藥物動力學如果患者注射復方制劑時，復方成分中的那囉克松會出現強烈的藥效，使得短期間內可能會減低丁基原啡因的效能，可能出現戒斷現象。丁基原啡因是長效藥，其最終排除半衰期為24～37小時。于2-4mg之低劑量下使用，藥效可維持12小時，投與16-32mg之高劑量后，藥效最久可維持72小時，約3天即可達到穩定血中濃度，長療效時間能讓患者兩天使用1次，及甚至1周給藥3次。丁基原啡因的初始劑量約從每日8毫克或以更低劑量適度增減，觀察藥癮者是否在服藥后1-4小時內發生鎮靜現象，若有時則需減低劑量；或在投與下一劑藥物前出現藥癮渴、戒斷癥狀，此時可以逐日增加2-4mg的速度，直至每日維持劑量12-24mg(每日最大劑量為32mg)。丁基原啡因與其他藥物交互作用丁基原啡因的主要藥物交互作用，都與其內生性的鴉片類藥物活性有關。當丁基原啡因與其他鎮靜劑并用時，會產生加乘性的鎮靜作用，包括：其它的鴉片類藥物，苯二氮平類藥物，酒精，三環抗憂郁劑（TCAs），具鎮靜效果的抗組織胺藥物和主要安眠藥。丁基原啡因與cytochromeP4503A4(CYP3A4)酵素促進劑如phenytoin、carbamazepine并用后，會加速丁基原啡因之代謝并使血中濃度及藥效降低。反之，若與CYP3A4酵素抑制劑如抗霉菌ketoconazole、抗艾滋病毒nelfinavir等藥物并用后，則會使丁基原啡因之血中濃度升高，若需長期并用者，應適度調整丁基原啡因劑量。丁基原啡因之注意事項與交互作用此藥不可咀嚼或吞服，應置于舌下溶解，否則會影響其藥效。此藥不推薦孕婦使用。此藥不推薦使用于小于兩歲的孩童。此藥不可靜脈注射，否則會引發急性戒斷癥狀。此藥過量的癥狀可能有呼吸變慢、痙攣發作、嗜睡、虛弱無力、昏迷、意識混亂、瞳孔縮小，若有上述癥狀應立即就醫。副作用類似其他鴉片類止痛劑(產生依賴性、惡心、嘔吐、便秘、呼吸抑制、昏迷、經期改變)。使用海洛因、嗎啡或美沙冬后馬上使用此藥，可能會引起急性戒斷癥狀的發生。服用此藥時，應避免同時使用海洛因、酒精、安非他命或其他安眠藥、鎮定劑等藥物，避免造成藥物過量中毒。丁基原啡因與那囉克松治療禁忌

與注意事項治療禁忌

-顯示曾發生過敏和/或嚴重副作用的患者，嚴重呼吸或肝功能

異常者。-懷孕及哺乳者，丁基原啡因與那囉克松的懷孕危險級數是C級，目前缺乏大型的人體試驗證實致畸胎的危險，但已有文獻指出，若孕婦在懷孕末期使用丁基原啡因可能造成新生兒發生戒斷與呼吸抑制的危險，故不建議投與懷孕及哺乳婦女。注意事項

-對下列族群的患者必須特別注意：混合多種用藥，合并其他疾病，合并精神疾病，慢性疼痛，自美沙冬維持治療轉換，不確定的生理依賴。丁基原啡因/那囉克松副作用丁基原啡因/那囉克松的副作用與其他鴉片類藥物的副作用類似，癥狀如:便秘、睡眠障礙、倦怠、頭痛、惡心、性欲降低。丁基原啡因引起的不良反應包括便秘、睡眠干擾、發汗、頭痛、惡心、肝指數上升等，臨床上建議欲使用丁基原啡因前應測定肝指數，并對已知肝病患者定期追蹤肝指數。丁基原啡因/那囉克松比較其他鴉片類藥物不會有鎮靜作用以及神經運動障礙，但是在治療的早期及增加藥量之后，都有可能產生對于開車及操作機器巨大影響。丁基原啡因/那囉克松副作用患者可能在接受第一劑丁基原啡因/那囉克松后的1～4小時內會加速發生鴉片類藥物的戒斷癥狀，原因是丁基原啡因/那囉克松具有較高親和力及較低的內生活性，當丁基原啡因/那囉克松從鴉片類藥物受體取代全促動劑時，它可能無法在短時間內產生足夠的促動劑療效而引發戒斷癥狀，為避免引起加速戒斷癥狀，可以采用適當的劑量導入程序。

AdverseEvents(≥5%)underbuprenorphinetreatmentina4WeekStudyBODYSYSTEM/ADVERSEEVENT(COSTARTTERMINOLOGY)SUBOXONE(BUPRENORPHINEANDNALOXONE)SUBLINGUALTABLETS16MG/4MG/DAY

N=107

N(%)SUBUTEX(BUPRENORPHINE)SUBLINGUALTABLETS16MG/DAY

N=103

N(%)PLACEBO

N=107

N(%)BodyasaWholeAsthenia7(6.5%)5(4.9%)7(6.5%)Chills8(7.5%)8(7.8%)8(7.5%)Headache39(36.4%)30(29.1%)24(22.4%)Infection6(5.6%)12(11.7%)7(6.5%)Pain24(22.4%)19(18.4%)20(18.7%)Painabdomen12(11.2%)12(11.7%)7(6.5%)Painback4(3.7%)8(7.8%)12(11.2%)Withdrawalsyndrome27(25.2%)19(18.4%)40(37.4%)CardiovascularSystemVasodilation10(9.3%)4(3.9%)7(6.5%)DigestiveSystemConstipation13(12.1%)8(7.8%)3(2.8%)Diarrhea4(3.7%)5(4.9%)16(15.0%)Nausea16(15.0%)14(13.6%)12(11.2%)Vomiting8(7.5%)8(7.8%)5(4.7%)NervousSystemInsomnia15(14.0%)22(21.4%)17(15.9%)RespiratorySystemRhinitis5(4.7%)10(9.7%)14(13.1%)SkinAndAppendagesSweating15(14.0%)13(12.6%)11(10.3%)Abbreviations:COSTART=CodingSymbolsforThesaurusofAdverseReactionTerms./suboxone-side-effects-drug-center.htm(圖片來源：羅東博愛醫院)丁基原啡因/那囉克松的毒性高劑量的丁基原啡因/那囉克松(一天16毫克以上)其尖峰鴉片效應不會比低劑量(8或12毫克)顯著地大當并用鎮靜劑和酒精時，即使是低劑量的丁基原啡因/那囉克松都會對患者造成毒性。丁基原啡因/那囉克松和苯二氮平類藥物并用是致死的主因。對使用過量丁基原啡因/那囉克松后急救的患者，那囉克松的療效可能相當有限。丁基原啡因/那囉克松具局部鴉片類受體的特性，及它脫離鴉片類受體之速度緩慢，因而導致戒斷癥候群發生之延遲，戒斷程度較輕于海洛因、嗎啡和美沙冬的戒斷癥候群?；颊咄ǔＳ?4～72小時之間會發生戒斷癥狀，短期維持療程（數周至數個月）后，其戒斷癥狀的高峰期會出現在停用后的第3～5天，如經長期治療后則是在停用后的第5～14天。丁基原啡因/那囉克松的戒斷癥狀丁基原啡因/那囉克松的減藥原則藥物減量的速率：當每天藥量大于16毫克，以每周或每二周4毫克速度減量，介于8-16毫克，以每周或每二周2-4毫克速度減量，低于8毫克每周或每二周≦2毫克速度減量。在下列情況時，應考慮將使用丁基原啡因/那囉克松的病人改用美沙冬：無法忍受丁基原啡因/那囉克松的副作用；對丁基原啡因/那囉克松治療的反應不佳；無法取得丁基原啡因/那囉克松的病人；使用拮抗劑和止痛劑的并發癥。在使用最后一劑丁基原啡因/那囉克松后的24小時可開始使用美沙冬，最大的起始每日劑量為40毫克，建議醫師給予病人服用第一劑美沙冬后須觀察病人數小時。美沙冬的臨床藥理與毒理特性、交互作用與副作用等丁基原啡因/那囉克松的臨床藥理與毒理特性、交互作用與副作用等替代治療的用藥及處置方式醫療專業人員現場處置及問答集替代治療的用藥及處置方式替代治療的用藥及處置方式藥品丁基原啡因鹽酸鹽/那囉克松(BuprenorphineHCL/Naloxone)復方美沙冬鹽酸鹽(MethadoneHCL)給藥方式每日一次方式或每周分次方式給藥。每日一次。劑量維持劑量以每日8毫克(8mgBuprenorphineHCL/2mgNaloxone)為原則，但得視依賴的程度及實際的需要增減。初期劑量每日10-40毫克，維持劑量以每日20-120毫克為原則，但應視個案依賴的程度及臨床的需要逐量增減。劑型舌下錠口服液服用方式置于舌下，不要吞服，未溶解前盡量不要吞口水，服用后休息5-10分鐘。服用后休息5-10分鐘。替代治療以三個月或六個月為一次療程，每次療程結束后須重新接受評估。采替代治療的個案應每周或隔周接受類鴉片類及其他毒品尿液篩檢，并視需

要接受人體免疫缺乏病毒(HIV)篩檢。治療期間醫師應定期安排個案接受心理治療、輔導及艾滋病相關衛教，并將

輔導情況及病患的配合度，列為下次療程的評估。替代治療藥物用法與用量美沙冬鹽酸鹽（MethadoneHCL）（口服液），每日一次；初次服用休息2小時，以后服用休息5-10分鐘。初期劑量每日10-40毫克（mg），維持劑量以每日20-120毫克（mg）為原則，但應視個案成癮程度及臨床需要逐量增減。丁基原啡因鹽酸鹽/那囉克松（BuprenorphineHCL/Naloxone）復方（舌下錠），以每日一次方式或每周分次方式給藥；置于舌下，不要吞服，未溶解前盡量不要吞口水，服用后休息5-10分鐘；維持劑量以每日4-16毫克（mg）(4-16mgBuprenorphineHCL/1-4mgNaloxone)為原則，但得視成癮程度及實際需要增減。美沙冬導入流程圖鴉片類依賴個案丁基原啡因:最后劑量24小時停止鴉片類使用美沙冬10-40mg/每天美沙冬每周增加/減少10-30mg戒斷癥狀緩解?重復美沙冬增加給藥直到每天120mg戒斷癥狀緩解?美沙冬10-40mg/每天(丁基原啡因4mg,美沙冬20mg)戒斷癥狀?謹慎評估減緩美沙冬增加給藥速度(如每月10mg)劑量確定戒斷癥狀緩解?重復美沙冬增加給藥直到每天120mg美沙冬每周增加/減少10-30mg劑量確定劑量確定劑量確定長效鴉片類(丁基原啡因)短效鴉片類無無無無無有有有有有丁基原啡因/那囉克松的導入治療服用第一劑丁基原啡因/那囉克松的時間，直接自海洛因使用導入第1天之每日劑量為4～8毫克，應于第3天前達到每日12～16毫克的劑量，最好與最后一次使用海洛因之后至少6小時，最好是間隔12小時，再給予初次的丁基原啡因/那囉克松劑量。自美沙冬（methadone）維持療法轉換在病人服用最后一劑美沙冬后至少24小時，且已出現鴉片類藥物戒斷癥狀的早期征兆時，才能給予病人第一劑的丁基原啡因/那囉克松。以4毫克作為起始劑量（如從使用10毫克以下的美沙冬要換藥時，只能用2毫克的丁基原啡因/那囉克松作為起始劑量)，并且觀察病人至少1個小時，增加到每日4毫克，然后是每日8毫克，逐漸調整劑量是必要的。Thedosingofbuprenorphinedependsonthepatient’sexistingdoseofMethadoneMETHADONE-EQUIVALENTDOSELastlong-actingopioiddoseFirstdaybuprenorphinetargetdoseOptionalsupplementarydose(2-4hoursafterfirstdose)SeconddaybuprenorphinetargetdoseThirddaybuprenorphinetargetdoseSee:NationalClinicalGuidelinesontheUseofBuprenorphineintheManagementofHeroinDependence.Canberra:NationalDrugStrategy,CommonwealthofAustralia.2001.LintzensN.ClarkNC,MuhleisenP,etal.<10mg10-40mg40-60mg2-4mg4-8mg4-8mg4mg8mg(4-8mg)8mg(6-10mg)6mg(6-8mg)12mg(8-12mg)12mg(10-16mg)DosereviewNotrequiredDosereviewNotrequiredDosereviewrequired2-4mgadditionalIfneeded-丁基原啡因/那囉克松第一天導入流程圖鴉片類依賴個案美沙冬:減量到每日30mg停止鴉片類使用有無最后鴉片使用12-24以后出現戒斷癥狀?丁基原啡因給藥4/1mg觀察兩小時戒斷癥狀緩解?重復丁基原啡因給藥直到每天最高8/2mg戒斷癥狀緩解?美沙冬有無最后劑量24小時以后出現戒斷癥狀?戒斷癥狀處理癥狀治療第二天回診嘗試第二天導入戒斷癥狀緩解?重復丁基原啡因給藥直到每天最高8/2mg丁基原啡因給藥2/0.5mg觀察兩小時重新評估導入之可行性第一天劑量確定第一天劑量確定長效鴉片類(美沙冬)短效鴉片類無無無無有有有有丁基原啡因/那囉克松第二天導入流程圖個案回診自最后給藥后戒斷癥狀有無?戒斷癥狀緩解?加上4/1mg丁基原啡因第二天最高16/4mg第一天總劑量加上4/1mg丁基原啡因(第二天最高12/3mg)觀察(2小時)確定每日劑量為前一天總和確定每日劑量無有戒斷癥狀處理癥狀治療在之后之導入期繼續以上之流程直到最高每天32/8mg戒斷癥狀緩解?否否是是丁基原啡因/那囉克松穩定期流程圖個案接受導入治療是否完成導入期?是否有戒斷癥狀?是否目前有藥物渴求、強迫性使用是否持續鴉片濫用?確定每日劑量為前一天總和維持每日劑量增加非藥物治療確定每日劑量否是否否繼續調整劑量最高每天32/8mg到最高劑量仍然使用鴉片?否是是是ComparisonofBuprenorphineorBuprenorphine-NaloxoneandMethadoneforthetreatmentofOpioidDependenceSullivan,L.E.,&Fiellin,D.A.(2008).Narrativereview:buprenorphineforopioid-dependentpatientsinofficepractice.

Annalsofinternalmedicine,

148(9),662-670.美沙冬的臨床藥理與毒理特性、交互作用與副作用等丁基原啡因/那囉克松的臨床藥理與毒理特性、交互作用與副作用等替代治療的用藥及處置方式醫療專業人員現場處置及問答集醫療專業人員現場處置及問答集海洛因成癮的懷孕婦女如何治療？懷孕婦女產前所獲得的優點，應與新生兒時期遇到的缺點相互權衡。一般來說，孕婦(或于懷孕后期)會因為體液滯留、藥物分布及代謝的改變等而需要較高劑量的美沙冬(每天50-150mg)，懷孕期間使用美沙冬雖會改變胎兒的活動力及胎心率且造成嬰兒低體重及較小的頭圍，且嬰兒戒斷癥候群(neonatalabstinencesyndrome)的時程較長，但權衡輕重，仍應建議孕婦接受美沙冬替代治療。McCarthyJJ,LeamonMH,ParrMS,AnaniaB.High-dosemethadonemaintenanceinpregnancy:maternalandneonataloutcomes.AmJObstetGynecol2005;193:606-10.(圖片來源：)然而，證據顯示在懷孕期間，以美沙冬取代海洛因，能爲母子帶來最好的結果。讓女性病人開始接受美沙冬治療時，應告知可能懷孕后美沙冬之影響及處置方式。目前仍未有適當的研究，建立人類懷孕及哺乳期間使用丁基原啡因/那囉克松的安全性、療效及效益評估。所以目前懷孕及哺乳仍列為丁基原啡因/那囉克松的使用禁忌之一。個案合并有其他其他精神疾病如何處理？物質濫用往往與精神疾病的高罹病率有關，包括憂郁癥、人格障礙和精神病。病人在接受美沙冬或丁基原啡因/那囉克松療法時，可能有自殺風險，如有懷疑有精神疾病時，應建議轉介精神科門診評估或住院治療。臺灣海洛因濫用病患合并重郁癥、廣泛性焦慮癥及反社會人格違常的盛行率分別為16.8%，28.5%及39.7%，而整體女性病患有明顯較高的自殺行為，應給予適當的心理支持與照護ChiangSC,ChanHY,ChangYY,SunHJ,ChenWJ,ChenCK.Psychiatriccomorbidityandgenderdifferenceamongtreatment-seekingheroinabusersinTaiwan.PsychiatryClin

Neurosci2007;61:105-11.個案沒有前來服藥如何處理？美沙冬：病人連續三天沒有來服藥，考慮可能已失去耐受性及可能中毒的風險下，必須先詢問過開立處方醫師后，才能取得美沙冬。超過一周應重新返診,以確定實際狀況。丁基原啡因/那囉克松：病人超過五天沒有來服藥，考慮可能已失去耐受性及可能中毒的風險下，必須重新返診,以確定實際狀況。重新開始服用的劑量

-對于使用劑量高于40毫克的病人，如果漏服三到五天，一般需將劑量減少5-10毫克。漏服天數若超過五天，應由醫師重新評估劑量，建議將劑量減至40毫克以下。個案喝完美沙冬嘔吐出來如何處理？美沙冬在服用后20-30分鐘內完全吸收。如果在服藥后4-6小時檢查病人有確實證據顯示鴉片類藥物戒斷癥狀，可以讓病人補充平常劑量的二分之一。若對嘔吐后吸收的美沙冬數量有所質疑，最好謹慎

行事且不再補充額外的美

沙冬。如何防范美沙冬以及丁基原啡因/那囉克松造成個案中毒或致死？開始治療初期混合性藥物中毒昏迷狀態其他-為減少移用或不當使用美沙冬以及丁基原啡因/那囉克松的風險，應該密切地監督個案服藥，并與其討論治療的狀況開始治療初期評估病人在治療初期使用禁藥、鎮靜劑及酒精的風險。如果風險甚高，請在開始治療后的前幾天，頻繁檢查病人后，再繼續讓其服藥，并與調劑的藥師溝通任何疑慮。提供使用禁藥、鎮靜劑和/或酒精風險的建議，尤其在建立有效劑量期間。如果判斷出病人濫用其他中樞神經抑制劑的風險頗高，或是有中毒的情形，請密切監督病人。在治療開始后的前十天，頻繁檢視病人的狀況，尤其是前三天。對于導入期個案在給藥前應注意進行下列評估：檢查瞳孔、心跳、血壓；疑似喝酒的病人，應密切注意。與病人的藥師維持良好溝通，特別是在病人服藥劑量趨于穩定之際，確認與管理美沙冬可能的中毒癥狀。美沙冬中毒:癥狀與