痛風痛風是高尿酸血癥（血尿酸>6.8mg/dL[>0.4mmol/L]）導致的疾病，使單鈉尿酸鹽晶體沉積于組織，一般位于關節腔內或關節周圍，常常導致反復發作的急性或慢性關節炎。痛風首次發作通常表現為單關節發病，常累及第一跖趾關節。痛風的癥狀包括急性嚴重疼痛、壓痛、熱、紅、腫。準確診斷需要進行關節液中的晶體鑒定。使用抗炎藥物治療急性發作。通過定期使用非甾體類抗炎藥(NSAIDs)、秋水仙堿或兩者并用，合并使用別嘌呤醇、非布司他或促尿酸排泄藥物（如丙磺舒），能夠持續降低血清尿酸水平至飽和水平以下（<6.8mg/dL[<0.4mmol/L），可以減少突發的頻率。男性痛風比女性多見。痛風一般在中年男性和絕經期后女性中出現。青年人中痛風較少見，但如在30歲前發病則病情較為嚴重。痛風具有家族聚集性。患有代謝綜合征的患者痛風的風險增加。痛風的病理生理學高尿酸血癥程度越嚴重，持續時間越長，發生痛風的可能性越大，痛風也越嚴重。尿酸水平因以下因素增高：腎臟（最常見）或胃腸道排泄減少合成增加（shao'jian）嘌呤攝入量增加（通常伴有排泄減少）但為何僅有部分血尿酸（尿酸鹽）水平增高的人發生痛風目前仍不清楚。腎臟排泄減少是目前高尿酸血癥最常見的原因。它可能是遺傳性的（例如，由于尿酸轉運效率的變化），并且也發生在接受利尿劑的患者和患有降低腎小球濾過率(GFR)的疾病的患者中。乙醇增加肝臟嘌呤代謝和乳酸合成，阻礙腎小管排泌尿酸鹽，乙醇也可能刺激肝臟合成尿酸鹽。鉛中毒和環孢素，通常以較高劑量給予移植患者，會改變腎小管功能，導致尿酸潴留。尿酸的合成增加可由血液系統病理狀態（如淋巴瘤、白血病、溶血性貧血）下核酸蛋白轉換增多或在細胞增殖、死亡加速的情況下（如銀屑病、腫瘤細胞毒治療）導致。原發性遺傳異常和肥胖也可能引起尿酸鹽合成量增加，因為尿酸鹽產生與體表面積有關。大多數病例尿酸過度產生的病因不明，但很少能歸因于酶異常，次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖基轉移酶缺陷（完全缺乏是萊施-奈恩綜合征）是一個可能的原因，磷酸核糖焦磷酸合成酶的過度活性也是一個可能原因。高嘌呤食物（如肝臟、腎臟、鳀魚、蘆筍、肉湯、鯡魚、調味肉汁和肉湯、蘑菇、蚌、沙丁魚、牛雜碎）攝入增加可引起高尿酸血癥。啤酒，包括無酒精啤酒，特別富含鳥苷，一種嘌呤核苷。然而，嚴格的低嘌呤飲食僅能將血清尿酸降低約1mg/dL（0.1mmol/L），因此對于痛風患者來說很少有足夠的治療方法。尿酸鹽沉淀為針狀尿酸單鈉（MSU）晶體，在細胞外沉積在無血管組織（如軟骨）或相對無血管組織中（如肌腱、肌腱鞘、韌帶、囊壁）和較冷遠端關節和組織周圍的皮膚（如耳朵、指墊）。在嚴重及患病時間長的病人中，單尿酸鈉晶體可在中樞大關節及實質器官如腎臟中沉積。由于尿液pH呈酸性，尿酸易形成小盤狀結構或菱形尿酸晶體，并聚集成結石，可導致泌尿道的梗阻。痛風石是MSU結晶聚集物，大多形成于關節或皮下組織中。它們通常被包裹在纖維肉芽腫基質中，從而防止它們引起急性炎癥。急性痛風性關節炎可能繼發于創傷、應激（如肺炎和其他感染），尤其是血管阻塞（如卒中、心梗）、手術、使用噻嗪類利尿劑或降尿酸藥物（如別嘌醇、非布索坦、丙磺舒、硝酸甘油）或大量攝入高嘌呤食物、酗酒。痛風急性發作常由血尿酸水平的突然升高誘發，更多是由尿酸水平的突然降低引起。為何這些因素誘發急性發作尚不清楚。關節內或關節周圍的痛風結節能限制關節活動，導致殘疾，產生慢性痛風石痛風性關節炎。痛風增加繼發性骨關節炎的風險。痛風的癥狀和體征急性痛風性關節炎常以突發疼痛起病（一般為單關節）。第一跖趾關節最常見（足痛風），足弓、踝關節、膝關節、腕關節和肘關節等也是常見發病部位。髖關節、肩關節、骶髂關節、胸鎖關節、頸椎關節很少累及。疼痛進行性加重，持續數小時，呈劇痛。體征類似于急性感染，有腫脹、局部發熱、紅及明顯觸痛等，局部皮膚緊張、發熱、有光澤，外觀呈暗紅色或紫紅色。可發生包括發熱、心悸、寒戰及不適等全身表現。病程開始幾次痛風發作通常只累及一個關節，一般只持續數日，但后來則可同時或相繼侵犯多個關節，若未經治療可持續3周。隨著病情的進展無癥狀間歇期愈來愈短，隨后發作。最后，每年會發作多次。如果不開始持續的降尿酸治療，患者可能會因持續的尿酸鹽沉積而從痛風石發展為慢性變形性關節炎。痛風石痛風患者會出現可觸及的痛風石，而從未患過急性痛風性關節炎的患者很少會出現痛風石。痛風石表現為單個或多發堅硬的黃色或白色突起或結節。可在不同的部位形成，多見于手指、手、足或鷹嘴、跟腱周圍。痛風石亦可發生于腎臟及其它臟器，或者耳朵皮下。有Heberden結節的骨關節炎患者可在結節處形成痛風石。這種發展最常發生在服用利尿劑的老年婦女身上，她們可能會嚴重發炎并被誤診為炎性骨關節炎。平常無痛，尤其是位于鷹嘴滑囊處的痛風石可發生急性炎癥和疼痛，常在輕微的或不適當的損傷后出現。痛風石可以通過皮膚向外潰破，分解成由尿酸鹽結晶構成的白堊石碎塊。這些竇道可能會被感染。關節內和周圍的痛風石最終能導致關節畸形和繼發性骨關節炎。痛風的并發癥痛風性關節炎可引起疼痛、殘疾和關節活動受限。關節炎癥在一些關節消退的同時也可以在另一些關節出現。痛風患者發展為尿酸性結石或草酸鈣結石所致的尿石癥。痛風的并發癥包括泌尿系統梗阻和感染，從而繼發腎小管間質性疾病。如未經治療腎功能不全進一步發展，往往與并發高血壓有關，其次導致腎病，進一步影響尿酸鹽的排泄，加速組織中晶體的析出。心血管疾病,阻塞性睡眠呼吸暫停,非酒精性脂肪肝,和的組成部分代謝綜合征在痛風患者中很常見。痛風的診斷臨床標準滑液分析當患者出現急性單關節炎或寡關節炎時就應懷疑痛風，尤其是老年人或具有痛風危險因素者。足痛風或反復足背關節炎特別要考慮痛風。既往關節炎的急性發作并在7至10天內自發性緩解也具有特異性。相似的癥狀見于：急性焦磷酸鈣關節炎（二羥焦磷酸鈣（CPPD）晶體沉積病）（但是焦磷酸鈣沉積一般侵犯大關節，無痛風石，臨床病程較緩和但持續時間較長）累及關節的急性風濕熱和青少年特發性關節炎（但多見于很少發生痛風的年輕人）類風濕性關節炎（RA）（然而，RA往往是對稱的和持續的，在發作期間受累關節更多，發作持續時間更長，并且所有關節的發作一起消退；而在痛風中，炎癥通常在某些關節中發作，而在其他關節中消退)無法提供受傷史的患者的急性骨折（尤其是跖骨應力性骨折）急性感染性關節炎和慢性感染性關節炎（需關節滑液分析進行鑒別）回紋型風濕癥堿性磷酸鈣和草酸鈣結晶沉積病所致的急性鈣化性關節周圍炎回紋型風濕癥是以單個或少數幾個關節炎急性反復發作，并能自發性緩解為特征；疼痛和紅斑可如痛風一樣嚴重。發作通常無明顯誘因，在1~3天內完全達到高峰。這種發作可能預示著RA發病，類風濕因子檢測有助于鑒別；50%患者為陽性（該檢查在10%痛風患者中也為陽性）。滑膜液分析如果懷疑有急性痛風性關節炎，在癥狀初發時應該行關節穿刺術和關節液分析。既往有記錄的痛風患者的典型復發不需要進行關節穿刺，但如果診斷有任何問題，或者患者的風險因素或任何臨床特征提示感染性關節炎，則應進行關節穿刺。在某些情況下，可以根據患者的病史和臨床特征或在無法獲得關節液的情況下根據影像學結果合理推測痛風的診斷；但是，應盡一切努力記錄受累關節滑液中是否存在MSU晶體。滑液分析發現針狀強負性雙折射尿酸鹽結晶游離在關節炎中，或被吞噬細胞所吞噬可幫助明確診斷。發作時關節液具有炎癥特點（參見表關節晶體的顯微鏡檢查），白細胞通常2,000～100,000個/mcL，其中多形核白細胞>80%。這些表現很大程度上與感染性關節炎重疊，但后者可通過革蘭氏染色（不敏感）和細菌培養排除。血清尿酸水平血清尿酸鹽水平升高支持痛風的診斷，但其敏感性和特異性都不高。至少30%患者在急性發作時血尿酸正常，部分原因是促炎細胞因子白細胞介素6(IL-6)的促尿酸排泄特性，或者是因為血清尿酸鹽的突然降低導致了發作。但是，間歇期血尿酸水平反映細胞外可溶性尿酸鹽池的容積。在患者初診痛風時，應測定血尿酸水平2~3次，以確定基線水平。不再推薦通過定量尿尿酸排泄來區分生成過剩和排泄不足；它不能預測患者對別嘌呤醇或非布司他的反應（這兩種藥物都可降低尿酸生成）。開始治療后血清尿酸鹽水平可能較低，但只要組織沉積物仍然存在，就會繼續發生痛風。開始治療后，尿酸鹽沉積物的溶解可能需要數月時間。影像學檢查受累關節可通過X光檢查尋找骨侵蝕或痛風石，但如果根據滑液分析已確診急性痛風，則不必進行關節攝片，而且很少在第一次發作時就能顯示骨侵蝕。對于焦磷酸鈣關節炎，有時纖維軟骨、透明關節軟骨（尤其是膝蓋）可能存在不透射線的沉積物，或兩處均有，但在沒有急性發作的情況下可以看到鈣質沉著。超聲對痛風的診斷比X射線對痛風的診斷更靈敏（盡管這取決于操作者水平）。尿酸沉積在關節軟骨（雙邊征）和臨床上不顯示的痛風石是特征性變化。這些結果甚至可在痛風初次發作前出現。雙能CT掃描(DECT)也可以顯示尿酸沉積，如果基于標準臨床評估和測試的診斷不明確，尤其是無法進行滑液抽吸和分析時，雙能CT掃描會很有用。慢性痛風性關節炎的診斷有持續性不明原因關節疾病或皮下、骨性痛風石的患者應考慮慢性痛風性關節炎。第一跖趾關節或其他受累關節的X線平片有助診斷。受累關節的X線檢查可顯示出軟骨下骨的穿鑿樣病變，通常見于第一跖趾關節。這種現象只有在骨破壞直徑≥5mm時才能在X線片上顯示出來。關節間隙通常保留，直到病程晚期。受累關節慢性積液中的滑液檢測通常具有診斷性。診斷性超聲被越來越多地用于檢測一種典型的提示尿酸鹽晶體沉積的雙軌征，但靈敏度依賴于操作者，最后可能更難以與焦磷酸鈣晶體沉積相鑒別。痛風的預后根據《默沙東診療》的表述，通過早期診斷痛風，終生降尿酸治療可使大多數患者過上正常的生活。對進展期患者，積極降低血尿酸水平能溶解痛風石和改善關節功能。30歲以前出現首發癥狀的痛風患者和血尿酸水平>9mg/dL(>0.5mmol/L)的患者，其病情更為嚴重。代謝綜合征高患病率和心血管疾病可增加痛風患者的死亡率。一部分人經過治療不能完全緩解。通常的原因包括對患者的教育不足、不依從、酗酒，并且主要是由于醫生對高尿酸血癥的治療不足。痛風的治療使用非甾體抗炎藥(NSAID)、秋水仙堿、皮質類固醇或白介素-1(IL-1)拮抗劑終止急性發作通過降低血清尿酸鹽水平（通過用別嘌呤醇或非布司他減少尿酸鹽產生，用尿酸酶替代療法溶解沉積物或用丙磺舒增加尿酸鹽排泄）來防止尿酸單鈉（MSU）晶體的進一步沉積，減少急性發作發生率和溶解已有的痛風石每天預防性應用秋水仙堿或一種NSAIDs以防止反復急性發作治療高血壓、高脂血癥和肥胖癥等并發癥，并避免過量攝入嘌呤急性fa'z的治療非甾體抗炎藥（NSAIDs）可有效治療急性發作并且通常耐受性良好。但NSAIDs可引起許多并發癥，包括胃腸道不適及出血，高鉀血癥，肌酐上升和體液潴留。老年人和脫水者使用NSAID有風險，尤其是有腎臟病史者。實際上使用任何一種抗炎劑量（高劑量）的NSAID都有效，并且可能在幾小時內開始發揮鎮痛作用。治療應持續數天，待疼痛和炎癥體征消失以避免病情反復。口服秋水仙堿，是一種傳統療法，如果在發病的早期使用則療效顯著；如果在急性發作的12-24小時內使用效果尤其顯著。起始劑量0.6mg，可以在1小時后再給1.2mg的劑量；關節疼痛往往在給藥12~24小時后改善，有時疼痛會在3~7天內停止，但通常需要持續給藥才能達到緩解，這可能需要一些時間。如患者對秋水仙堿能耐受，可持續使用0.6mg~1.2mg，1次/日，直至癥狀緩解。腎功能不全和藥物相互作用（特別是使用克拉霉素和其他一些他汀類藥物）可以作為減少劑量或使用其他治療方法依據。胃腸道不適和腹瀉是常見的不良反應。美國已不再使用靜脈用奎尼丁。皮質類固醇可用于治療急性發作。受累關節抽吸關節液后注射皮質醇酯晶體懸浮液有明顯效果，尤其是對單關節癥狀。根據受累關節的大小，注入特布潑尼松龍4mg~40mg或醋酸潑尼松龍5mg~25mg。口服潑尼松（約0.5mg/kg，1次/日），肌內注射或靜脈注射糖皮質激素，或單劑促腎上腺皮質激素（ACTH）80U肌內注射都是非常有效的治療方法，特別是多關節受累時。與NSAIDs治療相同，急性發作完全緩解后應繼續使用幾天的激素藥物，以防止復發。若單一療法無效（如NSAIDs）或藥物劑量因毒性受限，秋水仙堿可與NSAIDs或皮質類固醇聯用。除NSAIDs和皮質醇激素外，輔助的鎮痛藥、休息、冰敷和制動均有益處。如果患者在急性tong'f發作期正在服用降尿酸藥物，應繼續維持原劑量;癥狀消失后再考慮調整劑量。如果提供適當的抗炎治療，那么在急性發作期間開始降尿酸治療沒有禁忌癥如果皮質類固醇，秋水仙堿和NSAIDs有使用禁忌或無效，可選用IL-1拮抗劑，如阿那白滯素。阿那白滯素可盡快緩解癥狀，對多種并發癥并有其它藥物使用限制的患者還可以縮短住院時間。阿那白滯素一般每天給予100mg皮下注射，直到癥狀消失。Anakinra具有不影響葡萄糖水平或腎功能或導致液體潴留的優點，可用于正在接受適當治療的活動性感染患者。由于實際考慮（例如成本），阿那白滯素通常不用于在門診治療急性痛風發作。預防急性發作復發通過每天服用0.6mg秋水仙堿一次或兩次（根據耐受性和腎功能，每天最多1.2mg）來減少急性發作的頻率。當發現急性發作的第一征兆時，立即額外服用一次秋水仙堿0.6mg，常能制止痛風發作。如果患者服用預防劑量的秋水仙堿并且在過去2周內服用了更高劑量的秋水仙堿來治療急性發作，則應使用NSAID或激素以中止發作。長期服用秋水仙堿可發生可逆性神經病和/或肌病。這種情況更可能會發生在腎功能不全患者，或者接受某種他汀類或大環內酯類藥物治療的患者，但很少發生于沒有這些危險因素的患者。如果腎功能情況較好，每日服用低劑量NSAIDs可降低發作頻率。因為具有潛在的副作用，長期使用皮質類固醇不是一種理想的預防性治療。降低血尿酸水平無論秋水仙堿、NSAIDs還是糖皮質激素都不能阻止痛風石造成的進行性關節破壞,因為它們不會降低血清尿酸水平。降尿酸藥物可以預防關節損傷，如果已有關節損傷，該藥物則可以減輕關節損傷痛風石沉積物通過降低血清尿酸鹽或用尿酸酶替代療法溶解而被再吸收。將血清尿酸水平維持在飽和點以下（目標通常為<6mg/dL[<0.35mmol/L]）最終會隨著沉積物的溶解而降低急性關節炎發作的頻率。可通過以下途徑達到這一作用：通過黃嘌呤氧化酶抑制劑（別嘌醇或非布索坦）阻斷尿酸合成通過促尿酸排泄劑增加尿酸的排出（丙磺舒或洛sha'tan）在嚴重的痛風石痛風或不能耐受較高劑量XOI的患者中同時使用兩種類型的藥物通過將尿酸鹽轉化為更易溶解且更容易排出的尿囊素來增加尿酸鹽排泄，對患有嚴重痛風石或對其他降尿酸療法無反應的患者進行尿酸酶替代療法降尿酸治療適用以下患者：痛風石沉積影像學檢查顯示痛風導致關節損傷的證據痛風性關節炎的頻繁發作或致殘性發作（例如，>2次發作/年）尿酸性尿路結石不常發作但血清尿酸水平>9mg/dL(>0.5mmol/L)或任何發作都會造成特別困難的患者存在多種合并癥（如：消化性潰瘍、慢性腎臟病）是治療復發性急性發作藥物（NSAIDs或糖皮質激素）的相對禁忌證在沒有痛風發作或尿酸腎結石的情況下，通常不需要治療高尿酸血癥。降尿酸治療的目標是降低血清尿酸水平。如無痛風石，合理的降尿酸目標是血尿酸水平<6mg/dl（<0.35mmol/L），這低于尿酸的飽和度（>6.8mg/dL[>0.40mmol/L]正常中心體溫和pH值條件下）。令人信服的數據表明，當血清尿酸鹽水平降低至<6mg/dL時，使用這種靶向治療策略可降低發作頻率。兩項隨機對照試驗已經證實，與血清尿酸水平較高的患者相比，血清尿酸水平<6mg/dL的患者出現痛風發作的人數顯著減少。具有目標血清尿酸（<6mg/dL）的痛風患者比高于目標血清尿酸閾值（<6mg/dL）的痛風患者痛風發作幾率少。如果存在可觸及的痛風石，或者痛風石沉積物能造成明顯的功能障礙，則合理的目標是更快地溶解它們，并且需要達到較低的目標水平。血清尿酸鹽水平越低，痛風石溶解越快。在假定沉積物完全溶解后，可以允許血清尿酸鹽增加到<6mg/dL的水平。藥物可有效降低血尿酸，限制嘌呤飲食的效果一般，但應避免大量攝入高嘌呤食物，應避免食用酒（尤其是啤酒）和非酒精性啤酒。限制碳水化合物（尤其是高果糖玉米糖漿）和減輕體重可以降低血清尿酸鹽水平，在胰島素抵抗患者中尤為明顯，因為胰島素水平高能夠抑制尿酸排泄。應鼓勵食用低脂奶制品。由于在降尿酸治療開始的最初幾個月內易發生痛風急性發作，因此治療同時也應聯用秋水仙堿或NSAIDs預防發作，1~2次/日。即使持續低水平血尿酸，痛風石也需要數月才能溶解。應定期檢測血尿酸，一般每月一次定期檢測血清尿酸鹽濃度來調節藥物的劑量，其后如果有藥物變化或體重增加，應至少每年檢測一次或更頻繁以確認療效。如果患者出現發作，不應停止降尿酸治療。別嘌呤醇，是尿酸鹽合成的黃嘌呤氧化酶抑制劑，是最常用的處方和優選的初始降尿酸治療。尿酸結石能通過別嘌呤醇治療得到溶解。治療通常始于每天一次，每次50~100mg口服，劑量可以緩慢遞增至800mg口服，每天一次。如果單次每日給藥會導致胃腸道不適，則可以分開服用。一些醫生建議減少腎功能不全患者的起始劑量（如肌酐清除率<60mL/min/1.73ｍ2，則每天口服50mg），以減少罕見但嚴重的全身過敏反應的發生。但是，這種干預方法有效性的數據比較有限。別嘌呤醇的最終劑量應由目標血清尿酸水平來確定。最常用的日劑量為300mg，該劑量僅能使不到40%的痛風患者血尿酸值降至＜6mg/dL(<0.35mmol/L)。在劑量高于300mg時，別嘌醇的吸收可能會降低，因此應考慮分次給藥（例如，每天兩次給藥）。別嘌醇的不良反應主要有輕度胃腸道不適、皮疹（可能是Steven-Johnson綜合征的前兆）、致命性的肝炎、血管炎和白細胞減少。不良反應在腎功能不全患者中更常見。HLA-B*5801攜帶者的風險更高別嘌醇反應和HLA-B*5801流行率因種族而異。因此，2020年美國風濕病學會痛風管理指南建議對東南亞血統的患者（例如中國漢族、韓國、泰國）和美國非裔患者進行HLAB*5801檢測，如果存在該遺傳標記，則使用替代藥物。別嘌呤醇禁用于服用硫唑嘌呤或巰基嘌呤的患者，因為它可以減少這些藥物的代謝，從而增強其免疫抑制和細胞溶解作用。肝轉氨酶水平可能升高，應定期測量。非布司他是一個更加昂貴（在美國）但強效的尿酸合成的黃嘌呤氧化酶抑制劑。它可在病人不耐受別嘌醇，或存在別嘌醇禁忌，或別嘌呤醇降尿酸效果不佳時使用。非布司他似乎與別嘌醇一樣有效地預防急性痛風發作。非布司他開始時每天口服一次40mg，如果尿酸鹽沒有降至<6mg/dL(<0.35mmol/L)，則增加到每天口服一次80至120mg。非布司他（同別嘌呤醇一樣）在服用硫唑嘌呤或巰基嘌呤的患者禁忌，因為它可以減少這些藥物的代謝。在一項針對已知心血管疾病患者的研究中顯示，和別嘌醇相比，非布司他增加了死亡風險，但其他幾項研究尚未證實這一觀察結果。非布索坦可導致轉氨酶可升高，需定期監測。聚乙二醇重組尿酸氧化酶是重組尿酸酶的聚乙二醇化形式。尿酸酶是一種人體中不存在的酶，可將尿酸鹽轉化為尿囊素，尿囊素更易溶。Pegloticase昂貴，主要用于其他治療未能成功降低血清尿酸水平的痛風患者。聚乙二醇化酶也可用于具有高負擔的痛