關(guān)節(jié)造影術(shù)在小兒骨科的應(yīng)用第一頁，共四十二頁。關(guān)節(jié)造影術(shù)是小兒骨科手術(shù)中非常重要的手術(shù)方法。兒童關(guān)節(jié)周圍的軟骨常常使手術(shù)醫(yī)生不能清楚觀察到關(guān)節(jié)內(nèi)組織結(jié)構(gòu)，在一定程度上增加了手術(shù)難度。關(guān)節(jié)造影術(shù)就可以幫助手術(shù)醫(yī)生清楚顯示關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，對了解關(guān)節(jié)內(nèi)損傷情況和術(shù)中選擇正確的手術(shù)方案非常有用，從而明顯改善患者的臨床預(yù)后。第二頁，共四十二頁。關(guān)節(jié)造影術(shù)不僅操作簡單、微創(chuàng)和平安，而且術(shù)后很少發(fā)生并發(fā)癥，在兒童膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)疾病的診療過程中的作用尤為重要。第三頁，共四十二頁。在CT和MRI出現(xiàn)前，關(guān)節(jié)造影術(shù)主要用于輔助X線平片診斷關(guān)節(jié)損傷。雖然這些先進(jìn)的影像學(xué)技術(shù)已經(jīng)幾乎取代了關(guān)節(jié)造影術(shù)在關(guān)節(jié)損傷方面的診斷地位，但是后者在手術(shù)室中協(xié)助診斷已麻醉患者關(guān)節(jié)損傷情況和選擇適宜的治療方案的作用仍然是非常重要的。第四頁，共四十二頁。關(guān)節(jié)造影術(shù)尤其適合用于小兒骨科患者，它可清晰地顯示關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，有助于手術(shù)醫(yī)生判斷關(guān)節(jié)內(nèi)損傷情況，并選擇適宜的治療方案。而常規(guī)X線檢查由于受到兒童關(guān)節(jié)周圍軟骨的影響而無法了解到關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)。而且關(guān)節(jié)造影術(shù)的優(yōu)勢還在于價格低廉、快速、平安和微創(chuàng)。第五頁，共四十二頁。造影劑目前，關(guān)節(jié)造影術(shù)可選擇的造影劑種類較多。與高滲離子型造影劑相比，低滲非離子型造影劑使用得更多，因為后者的可耐受性更好、并發(fā)癥更少。最常用的低滲非離子型造影劑有碘帕醇〔iopamidol〕和碘海醇〔iohexol〕。研究指出兒科患者接受增強CT檢查時，所注射的造影劑劑量超過2mg/kg。而關(guān)節(jié)造影術(shù)中造影劑劑量與關(guān)節(jié)腔大小相關(guān)，比增強CT所需的劑量少。當(dāng)患者多個關(guān)節(jié)需要進(jìn)行造影時，作者建議總劑量不超過2mg/kg。第六頁，共四十二頁。關(guān)節(jié)內(nèi)注射碘造影劑的禁忌癥與靜脈內(nèi)造影劑的相同，包括造影劑過敏和腎功能損傷。由于關(guān)節(jié)造影術(shù)的注射劑量小，體內(nèi)吸收少，所以術(shù)后不良反響少。目前，仍沒有標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)防性治療方案，但是與靜脈注射的預(yù)防性處理相似。如果患者有造影劑過敏史，可預(yù)防性注射類固醇。當(dāng)患者患有腎功能不全，不良反響的嚴(yán)重程度就取決于造影劑劑量和腎功能損傷程度。如果患者必須使用造影劑，那么應(yīng)用生理鹽水稀釋至最低濃度。當(dāng)患者患有急性腎功能不全時，最明智的做法應(yīng)該是患者先恢復(fù)或改善腎功能后再行關(guān)節(jié)造影。第七頁，共四十二頁。原那么和誤區(qū)作者使用帶有50-60ml注射器的18號腰椎穿刺針，然后用一根長靜脈注射管連接注射器與穿刺針，保證術(shù)中可以重新定位針頭。另外，作者建議造影劑和生理鹽水以1:1比例配制為宜。穿刺過程中內(nèi)針要固定在穿刺針內(nèi)，防止組織團塊進(jìn)入無菌的關(guān)節(jié)腔內(nèi)或堵塞穿刺針。首先根據(jù)解剖標(biāo)志選擇正確的穿刺點和穿刺方向，但是有時候解剖標(biāo)志與正常位置稍有偏移，尤其是兒童患者。這時候就要通過透視和注射回抽生理鹽水來判斷針頭是否已成功進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。關(guān)節(jié)造影術(shù)很少發(fā)生并發(fā)癥，文獻(xiàn)報導(dǎo)的并發(fā)癥大多與雙重比照造影技術(shù)有關(guān)。Lamdan等發(fā)現(xiàn)向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氣體后容易發(fā)生氣體栓塞，導(dǎo)致死亡。因此，在向關(guān)節(jié)腔或軟組織內(nèi)注射造影劑前，必須排空管內(nèi)空氣。第八頁，共四十二頁。肘關(guān)節(jié)由于兒童隨著年齡的增長，各個骨化中心的軟骨會發(fā)生變化，而常規(guī)的X線平片是不能顯示軟骨組織，這就增加了關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的診斷難度。眾多研究結(jié)果說明關(guān)節(jié)造影術(shù)可清晰顯示肘關(guān)節(jié)及肱骨遠(yuǎn)端結(jié)果，尤其適用于還沒完全骨化的肘關(guān)節(jié)。雖然MRI也可用于診斷肘關(guān)節(jié)軟組織或軟骨損傷，但無法在術(shù)中檢查限制了MRI的使用。對于大多數(shù)兒童肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷，尤其是年齡小于10歲的患者，作者建議術(shù)中常規(guī)行關(guān)節(jié)造影術(shù)，因為不僅可以顯示肘關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，還可提供直觀的關(guān)節(jié)運動評估，這對骨折復(fù)位尤為重要。關(guān)節(jié)造影術(shù)很少發(fā)生不良反響，而且術(shù)中操作簡單。關(guān)節(jié)造影術(shù)適用于肘關(guān)節(jié)脫位、肱骨內(nèi)側(cè)髁或外側(cè)髁骨折和肱骨遠(yuǎn)端骨折的診斷。第九頁，共四十二頁。入路最常用的入路是后側(cè)〔鷹嘴窩〕和外側(cè)入路。后側(cè)入路是穿刺針經(jīng)鷹嘴頂端進(jìn)入依次進(jìn)入鷹嘴窩和肘關(guān)節(jié)，整個過程可通過透視進(jìn)行正確定位。后側(cè)入路適用于肱骨外上髁骨折等可改變肘關(guān)節(jié)線的創(chuàng)傷。Song等發(fā)現(xiàn)經(jīng)后側(cè)入路行關(guān)節(jié)造影術(shù)不會發(fā)生造影劑滲透到周圍的軟組織，減少了對關(guān)節(jié)線的影響。外側(cè)入路比后側(cè)入路更常用。識別好外側(cè)入路的骨性標(biāo)志：橈骨頭、鷹嘴突和肱骨外髁。穿刺針呈45°角向肘關(guān)節(jié)前內(nèi)插入〔圖1〕，透視確認(rèn)好針頭在適宜位置。通過穿刺針把骨折塊引起血腫吸出，即可確認(rèn)是否發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，還可通過向關(guān)節(jié)內(nèi)注射小劑量染料來確診。第十頁，共四十二頁。圖1：經(jīng)外側(cè)入路進(jìn)行肘關(guān)節(jié)造影術(shù)的進(jìn)針點及進(jìn)針方向，解剖標(biāo)志1-肱骨外側(cè)髁，2-橈骨頭，3-尺骨鷹嘴第十一頁，共四十二頁。肱骨外側(cè)髁骨折肱骨外側(cè)髁骨折是兒童第二常見的肘關(guān)節(jié)骨折。由于肱骨外側(cè)髁有較大的軟骨面，導(dǎo)致X線平片診斷會出現(xiàn)較高的漏診率。因此，當(dāng)高度疑心肱骨外側(cè)髁骨折時，應(yīng)進(jìn)行關(guān)節(jié)造影術(shù)觀察關(guān)節(jié)軟骨情況。關(guān)節(jié)造影術(shù)應(yīng)在復(fù)位骨折前進(jìn)行，當(dāng)確認(rèn)肘關(guān)節(jié)面損傷情況后，即可使用克氏針經(jīng)皮復(fù)位固定骨折塊，再通過透視確認(rèn)好骨折塊已獲得滿意復(fù)位〔圖2〕。第十二頁，共四十二頁。圖2：4歲患者的肘關(guān)節(jié)造影術(shù)術(shù)中前后位透視可見肱骨外側(cè)髁移位性骨折和軟骨組織卡在關(guān)節(jié)內(nèi)，應(yīng)行閉合復(fù)位克氏針固定。第十三頁，共四十二頁。肱骨干骺端和髁上骨折肱骨小頭的骨化中心在2歲時才發(fā)生骨化，這增加了X線診斷年齡較小的嬰幼兒肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的難度。關(guān)節(jié)造影術(shù)就可以幫助臨床醫(yī)生正確判斷損傷類型〔圖3〕。第十四頁，共四十二頁。圖3：A，2歲患者的肘關(guān)節(jié)造影術(shù)術(shù)中前后位透視可見肱骨遠(yuǎn)端經(jīng)生長板骨折，注射造影劑前很難評估關(guān)節(jié)內(nèi)損傷情況；B，肘關(guān)節(jié)造影術(shù)術(shù)中前后位透視見完整的肘關(guān)節(jié)線；C，肘關(guān)節(jié)造影術(shù)的側(cè)位透視可見伸展型肱骨移位性骨折。第十五頁，共四十二頁。Yates等研究說明關(guān)節(jié)造影術(shù)診斷嬰兒肘關(guān)節(jié)損傷準(zhǔn)確率高。Ruiz等發(fā)現(xiàn)使用關(guān)節(jié)造影術(shù)診斷高能量暴力造成的肱骨髁上骨折，有助于發(fā)現(xiàn)肱骨髁間骨折裂隙。第十六頁，共四十二頁。Monteggia骨折和橈骨頸骨折Monteggia骨折屬于復(fù)雜性骨折，而且兒童的X線沒有成人Monteggia骨折的明顯。雖然這類骨折只占兒童前臂骨折的0.4%，但是有超過50%急診醫(yī)師和25%高級影像醫(yī)師都會漏診。如果疑心骨骼未成熟患者發(fā)生Monteggia骨折，關(guān)節(jié)造影術(shù)可發(fā)現(xiàn)橈骨頭半脫位，尤其是在X線平片上發(fā)現(xiàn)肱橈小頭線〔radiocapitellarlines〕的患者〔圖4〕。第十七頁，共四十二頁。圖4：6歲患者發(fā)生Monteggia骨折，肘關(guān)節(jié)造影術(shù)術(shù)中前后位透視可見經(jīng)閉合復(fù)位后的橈骨頸骨折〔白色箭頭〕和尺骨鷹嘴骨折。第十八頁，共四十二頁。Lee等的研究發(fā)現(xiàn)有5名患者〔33%〕在關(guān)節(jié)造影術(shù)后需要修改原來診斷，而且這些患者年齡均小于6歲，所以作者認(rèn)為年齡小于6歲的兒童發(fā)生尺骨近端或干骺端骨折應(yīng)高度疑心Monteggia骨折。另外，有12名患者〔80%〕在關(guān)節(jié)造影術(shù)的幫助下獲得骨折滿意復(fù)位。還有研究說明橈骨頸骨折復(fù)位前和復(fù)位后都應(yīng)進(jìn)行關(guān)節(jié)造影術(shù)〔圖5〕。第十九頁，共四十二頁。圖5:7歲患者發(fā)生橈骨頸移位性骨折，肘關(guān)節(jié)造影術(shù)術(shù)中前后位透視可見關(guān)節(jié)線，并可幫助骨折獲得滿意復(fù)位。第二十頁，共四十二頁。膝關(guān)節(jié)入路膝關(guān)節(jié)造影術(shù)最常用的入路是上外側(cè)和上內(nèi)側(cè)入路。上外側(cè)入路穿刺針進(jìn)入膝關(guān)節(jié)的方法與膝關(guān)節(jié)鏡檢查的相似。識別髕骨上極和外側(cè)極，穿刺針呈45°角向滑車切跡方向進(jìn)入，距離髕骨上界和外側(cè)界的中間約1cm，然后向髁間窩方向穿入膝關(guān)節(jié)。上內(nèi)側(cè)入路與上述方法相似，而進(jìn)針點為髕骨上內(nèi)側(cè)角〔圖6〕。第二十一頁，共四十二頁。圖6：標(biāo)記膝關(guān)節(jié)造影術(shù)的解剖標(biāo)志：髕骨上極和外側(cè)極，止血帶向患者頭部，進(jìn)針點為髕骨上外側(cè)角，向髁間窩方向進(jìn)針。第二十二頁，共四十二頁。矯正畸形膝關(guān)節(jié)造影術(shù)在矯正膝關(guān)節(jié)畸形和骨折復(fù)位過程中起著非常重要的作用。Haddad等對12名患有先天股骨短縮、布朗病〔Blountdisease〕或骨軟骨瘤病〔Ollier’sdisease〕的患者進(jìn)行矯正膝關(guān)節(jié)畸形的手術(shù)時，通過關(guān)節(jié)造影術(shù)識別關(guān)節(jié)線所在位置，指導(dǎo)外固定架在股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端進(jìn)針固定。布朗病是指脛骨平臺內(nèi)側(cè)軟骨發(fā)育不良而產(chǎn)生的膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形。Dalinka等通過向膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射造影劑，即可顯示清楚顯示脛骨平臺〔圖7〕。另外，在矯正畸形過程中，作者還可通過關(guān)節(jié)造影術(shù)顯示膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，從而順利打入引導(dǎo)生長板器械〔guidedgrowthplate〕〔圖8〕。第二十三頁，共四十二頁。圖7：13歲患者患有布朗病，膝關(guān)節(jié)造影術(shù)可見脛骨內(nèi)側(cè)平臺軟骨組織〔常規(guī)X線平片不能顯示〕，還可清楚顯示關(guān)節(jié)線及評估內(nèi)側(cè)脛骨平臺截骨術(shù)的療效。第二十四頁，共四十二頁。圖8：2歲患者患有單側(cè)膝外翻，膝關(guān)節(jié)造影術(shù)顯示的軟骨組織可作為打入引導(dǎo)生長板器械的標(biāo)志，包括股骨髁和脛骨平臺未骨化部位。第二十五頁，共四十二頁。關(guān)節(jié)造影術(shù)同樣適用于評估膝關(guān)節(jié)損傷。Munoz-Ortus等發(fā)現(xiàn)一名出生2天的新生兒膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹，術(shù)前X線平片提示Salter-HarrisⅠ型骨折，超聲檢查發(fā)現(xiàn)為不穩(wěn)定性骨折，術(shù)中通過關(guān)節(jié)造影術(shù)明確診斷后進(jìn)行克氏針固定，術(shù)后患者恢復(fù)良好。第二十六頁，共四十二頁。髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)造影術(shù)是評估和治療髖關(guān)節(jié)病理性骨骼不成熟的重要方法，因為它可以清楚顯示股骨頭和髖臼。其中Legg-Calvé-Perthes病和發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良〔DDH〕的診治過程就常常需要使用關(guān)節(jié)造影術(shù)。第二十七頁，共四十二頁。入路髖關(guān)節(jié)造影術(shù)常用的入路有內(nèi)側(cè)〔內(nèi)收肌下〕入路、前外側(cè)入路和前側(cè)入路。由于內(nèi)側(cè)入路平安、損傷少和容易定位進(jìn)針點，因此內(nèi)側(cè)入路是最常用的兒科髖關(guān)節(jié)造影術(shù)入路。內(nèi)側(cè)入路需要識別內(nèi)收肌鞘和髂前上棘這兩個解剖標(biāo)志〔圖9〕。髖關(guān)節(jié)呈屈曲外展位，穿刺針頭位于內(nèi)收肌肌腱和肌鞘下。穿刺針呈45°角向髖關(guān)節(jié)或髂前上棘方向進(jìn)針〔取決于進(jìn)針點位置〕，穿刺過程中可感覺到兩次落空感〔穿過腰大肌腱鞘和髖關(guān)節(jié)囊后〕，透視確認(rèn)進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后再注射造影劑。第二十八頁，共四十二頁。圖9：標(biāo)記髖關(guān)節(jié)造影術(shù)內(nèi)側(cè)入路的解剖標(biāo)志：內(nèi)收肌鞘〔破折號的點〕和髂前上棘〔X〕。患者進(jìn)行前內(nèi)收肌肌腱切斷術(shù)的切口為穿刺點。穿刺針頭位于內(nèi)收肌肌腱和肌鞘下，穿刺針呈45°角向髖關(guān)節(jié)或髂前上棘方向進(jìn)針。第二十九頁，共四十二頁。前外側(cè)入路也適用于兒童髖關(guān)節(jié)造影，尤其是需要經(jīng)外側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)時。前側(cè)入路只適用于成人的髖關(guān)節(jié)造影，因為簡單觸診即可摸到股動脈搏動和解剖標(biāo)志。而兒童由于前側(cè)入路的解剖標(biāo)志會因患者體型而有所區(qū)別，所以前側(cè)入路要相比照其他兩種入路危險。然而，髖關(guān)節(jié)造影過程中會出現(xiàn)造影劑滲透到周圍軟組織而產(chǎn)生陰影，影響重要組織結(jié)構(gòu)的顯影。第三十頁，共四十二頁。Yun等經(jīng)內(nèi)側(cè)或前側(cè)入路穿刺針穿過關(guān)節(jié)囊后，90°旋轉(zhuǎn)針頭后接上三通閥，三通閥上帶有一根含氣泡的管。牽拉髖關(guān)節(jié)，如果氣泡向前移動，那么針頭在關(guān)節(jié)囊內(nèi)；如果氣泡無變化，那么針頭在軟組織內(nèi)，需要重新進(jìn)針。Kotnis等通過先向髖關(guān)節(jié)注射生理鹽水，如果可以抽出生理鹽水，那么針頭在關(guān)節(jié)囊內(nèi)，下一步就可以向關(guān)節(jié)囊內(nèi)注射造影劑。Straw等發(fā)現(xiàn)如果針頭在髖關(guān)節(jié)內(nèi)，注射造影劑后髖關(guān)節(jié)會發(fā)生外展和外旋。第三十一頁，共四十二頁。Legg-Calvé-Perthes病關(guān)節(jié)造影術(shù)在Legg-Calvé-Perthes病的診斷中可準(zhǔn)確提供股骨頭和髖臼軟骨部位情況的詳細(xì)信息。同時，它還可評估髖關(guān)節(jié)的整體情況，判斷是否影響髖關(guān)節(jié)功能和存在潛在的關(guān)節(jié)畸形，從而幫助手術(shù)醫(yī)生選擇正確的治療方案。Devalia等發(fā)現(xiàn)在Legg-Calvé-Perthes病早期階段行髖關(guān)節(jié)造影術(shù)可幫助手術(shù)醫(yī)生判斷是否存在髖關(guān)節(jié)功能受限。髖關(guān)節(jié)外展鉸鏈〔hingedabduction〕是由于髖關(guān)節(jié)活動時畸形的股骨頭撞擊髖臼前外側(cè)邊緣引起的。關(guān)節(jié)造影術(shù)可以幫助評估是否發(fā)生外展鉸鏈，從而決定是否需要進(jìn)行股骨內(nèi)翻截骨術(shù)。Kotnis等研究者認(rèn)為對于疑心發(fā)生外展鉸鏈或制定Legg-Calvé-Perthes病的治療方案，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)造影術(shù)〔圖10〕。第三十二頁，共四十二頁。圖10：8歲患者患有Legg-Calvé-Perthes病，髖關(guān)節(jié)造影術(shù)術(shù)中前后位透視可見較大染料池〔白色箭頭〕和在最大外展位的股骨頭處向上倒轉(zhuǎn)的髖臼上唇〔紅色箭頭〕。第三十三頁，共四十二頁。DDH關(guān)節(jié)造影術(shù)是診治DDH的重要方法。它不僅可以發(fā)現(xiàn)移位的股骨頭和髖臼間軟組織的各種異常，包括：髖臼上唇倒轉(zhuǎn)畸形、圓韌帶肥大和髖臼橫韌帶異常等〔圖11〕，而且它還可評估股骨頭的球形結(jié)構(gòu)、復(fù)原股骨頭的可能性、髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和整體性。第三十四頁，共四十二頁。圖11：4歲患者患有DDH，髖關(guān)節(jié)造影術(shù)術(shù)中前后位透視可見呈雞蛋形狀的股骨頭、內(nèi)側(cè)較大的染料池〔白色箭頭〕和髖臼上唇向內(nèi)翻轉(zhuǎn)〔紅色箭頭〕。第三十五頁，共四十二頁。因此，關(guān)節(jié)造影術(shù)可幫助手術(shù)醫(yī)生判斷是否需要進(jìn)行手術(shù)治療，以及股骨近端截骨術(shù)后股骨頭的位置是否正確。髖關(guān)節(jié)的整體性〔Hipjointcongruency〕評估是根據(jù)股骨頭周圍染料的量及股骨頭內(nèi)側(cè)染料的寬度。如果嘗試性的閉合復(fù)位成功，那么股骨頭與髖臼間染料寬度應(yīng)小于6mm。如果寬度大于6mm，那么軟組織在復(fù)位過程中卡壓在股骨頭和髖臼間的可能性非常大。當(dāng)染料呈漏斗狀，卡壓的軟組織可能是關(guān)節(jié)囊或者髂腰肌肌腱。其他軟組織如髖臼反轉(zhuǎn)的上唇、圓韌帶或髖臼橫韌帶也有可能卡壓在股骨頭和髖臼間。完成復(fù)位