醫療機構院感基本管理規范及

部分重點部門院感新規范要求

主要內容醫療機構醫院感染管理基本要求重點部門醫院感染管理新規范要求基層醫療機構醫院感染管理現狀醫院感染管理組織制度不健全相關院感知識缺乏消毒隔離制度執行不規范消毒供應質量不能保證醫療廢物管理不當……醫療機構醫院感染管理基本要求

?基本要求包括四個方面：–

組織管理–基礎措施–

重點部門（手術室，產房、人流室，口腔科，中醫科，內鏡室、治療室、換藥室、注射室，普通病房）–重點環節（安全注射、各種插管后的感染預防措施、手術操作、超聲檢查、醫療廢物管理）一、組織管理（一）健全醫療機構醫院感染管理體系，實行主要負責人負責制，配備醫院感染管理專（兼）職人員，承擔醫院感染管理和業務技術咨詢、指導工作。相關人員應當經過上級衛生計生行政部門或醫療機構組織的醫院感染管理知識崗位培訓并經考核合格。（三）醫院感染管理專（兼）職人員負責對全員開展醫院感染管理知識培訓。醫院感染管理組織機構

（三級組織結構及其作用）醫院感染管理委員會臨床科室醫院感染管理小組降低醫院感染發生率監控醫生監控護士決策組織實施

督查操作共同目標質控質控信息反饋信息反饋醫院感染管理科一、組織管理（二）制定符合本單位實際的醫院感染管理規章制度。包括：消毒與滅菌、隔離、手衛生、醫源性感染預防與控制措施、醫源性感染監測、醫源性感染暴發報告制度、一次性使用無菌醫療器械管理、醫務人員職業安全防護、醫療廢物管理等。二、基礎措施（布局流程、環境物表）（一）布局流程應遵循潔污分開的原則，診療區、污物處理區、生活區等區域相對獨立，布局合理，標識清楚，通風良好。（二）環境與物體表面一般情況下先清潔再消毒。當其受到患者的血液、體液等污染時，先去除污染物，再清潔與消毒。清潔用具應分區使用，標志清楚，定位放置。術語與定義環境物體表面：

醫療機構建筑內部表面和醫療器械設備表面，前者如墻面、地面、玻璃窗、

門、衛生間臺面等，后者如監護儀、血壓計、麻醉機的表面等。

清潔與消毒原則清潔病房或診療區域時，應有序進行，由上而下，由里到外，由輕度污染到重度污染；有多名患者共同居住的病房，應遵循清潔單元化操作。清潔與消毒原則清潔用具應分區使用，實行顏色標記

清潔與消毒原則1.宜使用微細纖維材料的擦拭布巾和地巾2.對精密儀器設備表面進行清潔與消毒時，應參考儀器設備說明書，關注清潔劑與消毒劑的兼容性，選擇合適的清潔與消毒產品超細纖維帶正電荷，能吸附灰塵，具有更強力的去污作用，即使不使用消毒劑，對物表細菌的清除達到94%，與使用消毒劑沒有差異清潔與消毒原則推薦:無明顯污染時可采用消毒濕巾進行清潔與消毒仁愛誠信精業奉獻和諧創新

二、基礎措施（消毒與滅菌）重復使用的診療器械、器具和物品，使用后應先清潔，再進行消毒滅菌。根據物品污染后導致感染的風險高低選擇相應的消毒或滅菌的方法。

（三）醫療器械、器具、物品的消毒滅菌應達到如下要求：醫療用品危險性分類：高度危險：穿破皮膚或粘膜而進入無菌組織，無菌體腔，接觸破損皮膚、粘膜的物品。中度危險：僅和正常皮膚粘膜相接觸的物品。而不進入無菌體腔的物品。低度危險：僅直接或間接和健康無損皮膚粘膜相接觸的物品。仁愛誠信精業奉獻和諧創新

二、基礎措施（消毒與滅菌）1.進入人體組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須滅菌！！！耐熱、耐濕的手術器械，應首選壓力蒸汽滅菌，不應采用化學消毒劑浸泡滅菌仁愛誠信精業奉獻和諧創新

二、基礎措施（消毒與滅菌）2.接觸皮膚、粘膜的醫療器械、器具和物品必須消毒。

如：胃腸道內鏡、喉鏡、口表、壓舌板、呼吸機管道、麻醉機管道等。如：聽診器、血壓計袖帶、床面以及床頭柜、被褥；毛巾、面盆、痰盂(杯)、便器等。

3.與完整皮膚接觸器材，低水平消毒或做清潔處理。

二、基礎措施（手衛生管理）

（十）提高醫務人員手衛生依從性和正確率，特別是在診斷、治療、護理等操作前后嚴格實施手衛生。有關要求參照WS/T313-2009。手衛生與感染控制

手頻繁接觸的物表，是高度危險的！體溫計氧氣流量計水龍頭血壓計袖帶呼叫按鈕床架和控制器電話床頭桌床上托盤電視遙控器監護儀治療車車屜輸液泵和支架預防和控制醫院感染—洗手1.90%的工作需經醫務人員的手來完成。2.研究表明：30-40%

的耐藥菌感染是由于手衛生不當所致3.嚴格實施正確的洗手規則，可減少醫院感染20-30％。手衛生的基本要求1.手部指甲長度不應超過指尖2.手部不應佩戴戒指等飾物3.手部不應佩戴人工指甲、涂抹指甲油等指甲裝飾物首飾對手衛生的影響很多研究顯示：戒指下的皮膚和不戴戒指的手指皮膚比較細菌定值嚴重！

醫務人員洗手的具體方法1.濕手：采用流動水，使雙手充分浸濕2.涂皂：取適量皂液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫3.揉搓：嚴格按照“七步洗手法”的程序與時間要求，認真揉搓

雙手，揉搓時間不少于15s，清洗雙手所有皮膚4.沖洗：用流動水沖洗雙手5.干手：用紙巾干燥雙手6.護膚：適量護膚用品保護雙手整個洗手過程不少于40s---1分鐘！

手衛生設施洗手池：專用、方便水龍頭：腳踏式、膝碰式、肘式、感應式洗手液：護膚、包裝、使用原液、肥皂？干手方法：干手紙、烘手機、毛巾速干手消毒劑：方便可及、效期

洗手方法

揉搓：內外夾弓大立腕第一步掌心相對，手指并攏相互摩擦

第二步手心對手背沿指縫相互搓擦

第四步雙手指交鎖，指背在對側掌心第六步指尖在對側掌心前后擦洗第三步掌心相對，雙手交叉沿指縫相互摩擦

第五步一手握另一手大拇指旋轉搓擦，交換進行內立夾大弓外洗手方法>15秒！

速干手消毒劑使用方法

取適量的速干手消毒劑于掌心，雙手相互揉搓覆蓋整個雙手表面。嚴格按照醫務人員洗手揉搓的步驟（七部洗手法）進行揉搓。

雙手干燥后，手即達到安全的要求。洗手要多久？濕洗手全過程：?40~60秒速干手消毒全過程：?20~30秒?當手部無可見污物時，推薦使用速干手消毒劑

大部分確實是用白大褂的背部擦干的！！

白大褂是首選甩手運動第二重復使用毛巾

洗手與衛生手消毒原則

應遵循以下原則：當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用洗手液和流動水洗手。手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。洗手或使用速干手消毒劑的指征“二前三后”接觸患者前：清潔/無菌操作前：體液暴露風險后：接觸患者后：接觸患者周圍環境后：2個前（保護處理對象）；3個后(污染接觸后、保護雙方)

手衛生關鍵是------依從性！重點依從性低的原因？忙、沒時間、不方便手看起來很干凈認為戴手套可替代洗手或手消毒對手衛生控制院感作用認識不到位不了解洗手指征缺乏正確洗手的知識科主任、護士長監管不到位擔心清潔用品的安全性原因分析醫療環境中的污染無時無處不在所有的醫療護理服務均離不開手的服務手的污染隨時隨地發生不衛生的手可能是“罪惡”之手手衛生不良的雙重傷害----害人害己二、基礎措施（職業防護）（十二）診療工作應當遵循《醫院隔離技術規范》，按照標準預防的原則做好防護工作。（十三）使用后的銳器應當立即棄置于符合規定的利器盒內。嚴禁用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器，落實防止銳器傷的各項措施。

新舊感染控制觀念的差別舊：感染控制基于診斷的預防原則。當病人或環境已確信被感染時才采取預防措施。新：感染控制基于標準預防的原則。標準預防針對所有為患者實施診斷、治療、護理等操作的全過程。不論患者是否確診或可疑感染，都要采取標準預防。

標準預防的措施洗手戴手套面罩、護目鏡和口罩，并穿防護衣重復使用的醫療儀器設備被服環境控制預防針刺傷個人防護裝備手套

防護服

其他的防護裝備如帽和鞋套

口罩

護目鏡面罩

保護自己及他人！醫用防護用具口罩的種類：a.外科口罩：外科口罩采用系帶，分3層，外層有阻水作用，可防止飛沫進入口罩至里面。中層有過濾作用，可阻隔空氣中5um顆粒＞90%，近口鼻的內層用以吸濕。帶有鼻夾，適用于有創操作中阻止血液、體液、飛濺物的防護，以及經飛沫傳播的呼吸道傳染病的防護。醫用外科口罩

b.普通醫用口罩：為無紡布或復合材料制成，采用松緊帶，3層材料分別為：外層抗水、中層吸附、內層吸濕，并帶有鼻夾。適用于普通環境下的衛生護理，不得用于有創操作。普通醫用口罩

c.醫用防護口罩（N95口罩）：95代表其過濾效能至少達到95%，口罩與臉部密貼良好，且口罩在未濕透的前提下，對0.3um顆粒的飛沫可以過濾達95%以上。適用于經空氣傳播的呼吸道傳染病的防護。如結核桿菌、SARS等。

N95口罩d.紗布口罩（目前已停止使用）棉紗口罩

佩戴方法:外科口罩和普通醫用口罩:a.將口罩罩住鼻、口及下巴b.將口罩下方帶系于頸后c.將口罩上方帶系于頭頂上方d.將雙手食指尖放在鼻夾上（不要用一只手捏鼻夾），從中間位置開始，用手指向內按壓，并逐步向兩側移動，根據鼻梁形狀塑造鼻夾。e.根據顏面部形狀，調整系帶的松緊度。a.將口罩罩住鼻、口及下巴（金屬軟條向上）b.系帶分別綁于頭頂及頸后c.將金屬軟條向內按壓，塑造成鼻梁的形狀d.戴好后，口罩必須覆蓋鼻至下巴，緊貼面部種種不正確的戴口罩擺設摘除口罩方法

1.不要接觸口罩前面（污染面）；

2.先解開下面的系帶，再解開上面的系帶；

3.用手僅捏住口罩的系帶丟至醫廢垃圾袋內；

4.摘除口罩后進行手衛生。

再次強調各類口罩的適用范圍：

外科口罩：用于外科手術、激光治療、隔離防護、牙科及其他醫療操作醫用普通口罩：護理一般患者時使用，不得用于有創操作醫用防護口罩：用于保護醫務人員避免吸入經空氣傳播及近距離接觸經飛沫傳播的感染因子，如結核、水痘、SARS等

預防針刺傷職業暴露處理流程

職業暴露處理流程：職業暴露→局部處理→報告科室負責人→報告院感科并填表備案→具體處理、登記、隨訪原則：局部處理后盡早報告院感科，以便針對性處理。被污染利器刺傷立即擠血及沖洗報告盡快求診填寫利器刺傷表上報銳器傷的處理原則職業暴露處理流程局部處理：①擠:如有傷口，立即從近心端向遠心端擠壓傷口，盡可能擠出損傷處的血液。②沖：用肥皂和流動水清洗。③消毒：傷口沖洗后，應當用75%乙醇或0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口。粘膜：用大量清水或生理鹽水反復沖洗。三、重點部門—口腔科三、重點部門—口腔科手機清洗步驟：取下車針，去除表面污染物用壓力水槍沖洗進氣孔內部管路再用壓力氣槍干燥牙科手機不宜浸泡清洗，不能超聲清洗三、重點部門—中醫科2017年9月出臺《中醫醫療技術相關性感染預防與控制指南（試行）》

主要內容涉及：空氣通風與消毒物體表面清潔與消毒織物的清洗與消毒手衛生設施無菌操作要求器具的使用及處理原則職業暴露的預防與處理1.空氣通風與消毒診室應具備良好的通風、采光條件，適時進行自然通風和（或）機械通風。接診呼吸道傳染病患者后應進行空氣消毒（空氣消毒器、紫外線燈照射）2.物體表面清潔與消毒遵循先清潔、再消毒的原則，采取濕式衛生的方法，或采用清潔、消毒“一步法”完成的產品，如消毒濕巾。診桌、診椅、診床、地面等無明顯污染時采用清水清潔為主，每天2次。發生血液、體液、排泄物等污染時，應先采用可吸附的材料將其清除，再采用有效氯500mg/L的含氯消毒液擦拭，作用30min。

三、重點部門—中醫科三、重點部門—中醫科3.織物的清洗與消毒床單（罩）、被套、枕套等直接接觸患者的用品應每人次更換，亦可選擇使用一次性床單。被血液、體液、分泌物、排泄物等污染時立即更換。4.手衛生設施每間診室應配備至少一套洗手設施、充足的手衛生及干手物品，包括流動水、非手觸式水龍頭、洗手液、免洗手消等。----治療車配備快速手消毒劑。

三、重點部門—中醫科5.無菌操作要求手衛生---針刺操作前應先遵照六步洗手法洗手，再用75%乙醇或快速手消毒劑消毒雙手。為不同患者操作時應洗手或手消毒。接觸患者血液、體液