危重哮喘癥診治中

的假設干問題第一頁，共三十三頁。哮喘急性發作是常見的兒科急診病。多數哮喘急性發作經合理治療可迅速緩解。但局部患兒在合理應用常規緩解藥物治療后,仍有嚴重或進行性呼吸困難,稱為哮喘危重狀態(哮喘持續狀態).既往以24h內哮喘不能緩解作為哮喘持續狀態的診斷標準,不利于該病的早期診斷和及時處理。第二頁，共三十三頁。危重哮喘癥的診斷及評估臨床病癥和體征的評估對危重哮喘癥的早期診斷至關重要。首先必須了解相關的病史,如病癥的嚴重度及持續時間、運動受限及睡眠障礙情況、目前用藥情況及治療的反響、本次哮喘發作的原因及有無哮喘死亡的高危因素。第三頁，共三十三頁。呼吸困難是哮喘急性發作期的主要病癥,根據患兒呼吸困難的程度結合其他表現及輔助檢查可評估其嚴重性,分輕、中、重度和急性呼吸暫停第四頁，共三十三頁。如休息狀態下仍有呼吸困難、并伴呼吸代償和缺氧病癥應考慮為重癥,如呼吸頻率加快、三凹征、廣泛哮鳴音及焦慮、煩躁、出汗、心率增快等。值得注意的是肺部哮鳴音的強弱并不一定與病情相平行。危重哮喘癥經合理治療后哮鳴音仍存在,但呼吸困難減輕常提示治療有效、通氣功能改善。第五頁，共三十三頁。如哮鳴音減輕甚至無哮鳴音,但呼吸困難加劇,并出現難以說話、嗜睡或意識模糊,反常呼吸、呼吸音減弱或消失(沉默肺),心動過緩,常為危險征兆,患兒呼吸隨時可能停止。第六頁，共三十三頁。清醒狀態下健康兒童呼吸頻率:<2個月<60次/min,2~12個月<50次/min,>1~5歲<40次/min,6~8歲<30次/min;△健康兒童脈率上限:2~12個月<160次/min,>1~2歲<120次/min,>2~8歲<110次/min第七頁，共三十三頁。血氣分析是評估疾病嚴重度非常重要的客觀指標。血氧合狀態[pa(O2)和SaO2]與疾病嚴重度有較好的相關性,哮喘輕度發作者pa(O2)和SaO2常正常,隨呼吸道阻塞程度加重而漸下降,重者pa(O2)<7.98kPa,SaO2<90%。SaO2<92%常提示需要住院。第八頁，共三十三頁。但血pa(CO2)水平并不能真實反映哮喘急性發作患兒疾病嚴重度,哮喘輕度發作或發作早期常有過度通氣,CO2隨呼氣過長排出,使血pa(CO2)低于正常。隨疾病的開展及呼吸道阻塞程度的加重,血pa(CO2)逐漸積聚升高達正常水平,重者才明顯升高。因而哮喘急性發作時血pa(CO2)正常提示疾病嚴重度已達一定程度,并可能向危重哮喘癥開展。一般無需常規進行胸部X線檢查,除非有實質性疾病的體征。第九頁，共三十三頁。危重哮喘癥的處理要點鎮靜劑對未進行氣管插管的患兒原那么上禁用鎮靜劑。第十頁，共三十三頁。

吸氧用鼻導管或面罩濕化給氧,氧流量5L/min以上,使SaO2保持在95%以上。最好通過加溫濕化裝置吸入,以免冷空氣對呼吸道的不良刺激。對并慢性肺部疾病患兒應注意高體積分數氧對呼吸動力的抑制作用并加劇CO2儲留和呼吸性酸中毒。第十一頁，共三十三頁。支氣管擴張藥物的應用(1)β2受體沖動劑:是哮喘持續狀態治療的關鍵。首選吸入給藥,可用空氣壓縮機霧化吸入或氧氣驅動霧化吸入,氧流量以6~8L/min為宜。國內多使用沙丁胺醇(2.5~5.0mg/次)或特布他林(5~10mg/次)。第1小時每20min1次,連續3次后可根據病情逐漸延長吸入間隔。重者亦可第1小時連續霧化。第十二頁，共三十三頁。近年來有證據說明,對年幼兒童中重度哮喘發作采用定量氣霧劑(MDI)加儲霧罐吸入β2受體沖動劑更為有效[3],2噴/次,間隔時間同霧化吸入,隨后取決于嚴重度與治療反響。但對病情嚴重需頻繁吸入者連續霧化吸入可能更好。第十三頁，共三十三頁。持續霧化吸入無效或無法霧化吸入者可考慮靜脈注射β2受體沖動劑:沙丁胺醇15μg/kg靜脈注射10min以上,重者靜脈維持滴1~2μg/(kg·min)[最大劑量<5μg/(kg·min)]。但在持續高劑量霧化吸入根底上加用靜脈注射β2受體沖動劑是否優于單用吸入療法尚無明確結論。應特別注意心血管系統不良反響,如心動過速、QT間隔延長、心律紊亂、高血壓或低血壓及低血鉀等?？诜?受體沖動劑對急性嚴重哮喘無效。第十四頁，共三十三頁。皮下或肌肉注射腎上腺素僅適用于無法吸入β2受體沖動劑、靜脈通路未建立或同時有其他全身過敏病癥和血管性水腫者。第十五頁，共三十三頁?？鼓憠A藥物:與β2受體沖動劑合用可以增加療效。溴化異丙托品霧化吸入,劑量250μg/次,用藥間隔同β2受體沖動劑。第十六頁，共三十三頁。氨茶堿:氨茶堿在危重哮喘癥治療中的地位仍有爭論。由于治療窗較窄,不良反響相對較大,一般不首選用藥而作為備用,適用于對最大劑量支氣管擴張藥物和糖皮質激素治療無反響的危重癥哮喘。一般先給負荷量4~6mg/kg(<250mg),加30~50mL液體,于20~30min靜脈滴注,繼續用維持量0.75~1.0mg/(kg·h)靜脈泵維持或每6小時2~4mg/kg靜脈滴注。第十七頁，共三十三頁。假設24h內用過氨茶堿者,首劑劑量減半。應用氨茶堿負荷量后30~60min檢測血藥質量濃度,有效血藥質量濃度為12~15mg/L,假設<10mg/L,應追加1次氨茶堿,劑量根據1mg/kg提高血藥質量濃度2mg/L計算。假設血藥質量濃度>20mg/L應暫時停用氨茶堿,4~6h后復查血藥質量濃度。第十八頁，共三十三頁。不良反響以消化道和心血管居多,如惡心、嘔吐、心動過速、心律紊亂、低血壓、抽搐等,有條件者應在心電圖監測下使用。第十九頁，共三十三頁。硫酸鎂:對常規治療無效者,可靜脈應用硫酸鎂,劑量為25~40mg/(kg·d)(<2g/d),分1、2次,參加100g/L葡萄糖液20mL,靜脈滴注20min以上。應用時注意呼吸、血壓變化。少數可出現乏力、胸悶、呼吸減弱及呼吸困難等,可用100g/L葡萄糖酸鈣拮抗。第二十頁，共三十三頁。近年來有文獻報道,以等張硫酸鎂代替9g/L鹽水作為媒介吸入β2受體沖動劑更有利于改善肺功能、降低住院率。第二十一頁，共三十三頁。腎上腺皮質激素類藥物是危重癥哮喘搶救最重要的藥物之一,可加速緩解哮喘危重發作,尤其是初始速效β2受體沖動劑吸入無法到達持續改善或既往有嚴重發作需口服糖皮質激素治療者。口服和腸道外給藥具有同等效果,但對危重癥哮喘及有嘔吐等消化道病癥者首選靜脈用藥。提倡早期、大劑量應用。第二十二頁，共三十三頁?？蛇x擇甲潑尼龍1~2mg/(kg·次),有報道可應用至10~20mg/D,或琥珀酸氫化可的松5~10mg/(kg·次),每6~8小時靜脈滴注,好轉后改口服潑尼松1~2mg/(kg·d),一般推薦使用3~5d。如連續應用時間超過7d,應逐漸減量。第二十三頁，共三十三頁。近年來有文獻報道,同時大劑量吸入糖皮質激素亦是哮喘急性發作的有效治療方法。值得注意的是,哮喘急性嚴重發作時常有嚴重的呼吸道阻塞并直接影響藥物向呼吸道深部吸入,因而不能代替靜脈給藥。第二十四頁，共三十三頁。維持體液及酸堿平衡哮喘患兒可因攝入缺乏、不顯性失水增加及嘔吐導致脫水。以恢復正常血容量為原那么,應防止過度補液導致肺水腫。呼吸性酸中毒可通過改善通氣來糾正,代謝性酸中毒應注意糾正低氧血癥。pH<7.30可使用碳酸氫鈉,先給1/2量,必要時可重復1次。第二十五頁，共三十三頁。氣管插管和(或)機械通氣以下情況下可考慮應用氣管插管和(或)機械通氣:(1)持續嚴重的呼吸困難;呼吸音減低,幾乎聽不到哮鳴音及呼吸音;(3)因過度通氣和呼吸肌疲勞致胸廓運動受限;(4)意識障礙、煩躁或抑制,甚至昏迷;(5)吸入400mL/L氧氣仍有明顯發紺;(6)pa(CO2)>8.67kPa。第二十六頁，共三十三頁。但氣管插管和(或)機械通氣可加劇支氣管痙攣、促進循環衰竭,并明顯增加并發癥發生率,如氣漏、吸入性肺炎、呼吸機相關性肺炎等,因而應嚴格掌握適應證。近年來非創傷性正壓通氣的應用一定程度上減少了并發癥的發生。第二十七頁，共三十三頁。

抗生素多數哮喘發作由病毒感染誘發,因而無抗生素常規使用指證。但對有細菌或非典型病菌感染證據者予針對性治療可取得較單用抗哮喘治療更好的療效。第二十八頁，共三十三頁。綜合治療以上治療常需同時進行以到達最快的緩解。第二十九頁，共三十三頁。致死性哮喘的危險因素:(1)既往史:既往有嚴重哮喘發作需氣管插管或ICU住院;過去1a中有2次住院或3次急診室救治;過去1個月中因哮喘住院或急診室救治;每個月需2罐短效β2沖動劑;對哮喘病癥及嚴重度識別有困難者。(2)社會史:社會經濟地位低;使用違禁藥物;心理社會障礙。(3)并發癥:心血管疾病;其他慢性肺部疾病;慢性精神疾患。第三十頁，共三十三頁。近年來國外有文獻報道兒童重癥哮喘發病率有增高趨勢,應引起足夠重視。我國目前尚無有關兒童哮喘病死率的報道。哮喘患兒死亡主要與醫師對發作