醫院醫保資金管理制度總則一、目的為規范醫院醫保資金的管理，確保醫保資金的安全、合理使用，提高醫保資金的使用效率，根據國家有關醫保政策和法律法規，結合醫院實際情況，制定本制度。二、適用范圍本制度適用于醫院內所有涉及醫保資金的部門和人員，包括醫保管理部門、財務部門、臨床科室、藥劑科、檢驗科等。三、管理原則1.依法依規原則：嚴格遵守國家有關醫保政策和法律法規，確保醫保資金的使用符合規定。2.安全有效原則：加強醫保資金的安全管理，防范醫保資金的風險，同時確保醫保資金的使用能夠達到最佳的醫療效果。3.公開透明原則：醫保資金的管理和使用過程應公開透明，接受社會監督和內部審計。4.責任明確原則：明確各部門和人員在醫保資金管理中的職責和權限，建立健全的責任追究制度。四、管理機構及職責1.醫保管理部門（1）負責醫院醫保政策的宣傳和培訓，提高醫護人員的醫保意識。（2）負責醫保患者的就醫管理，包括醫保患者的掛號、就診、住院、出院等環節的管理。（3）負責醫保費用的審核和結算，確保醫保費用的準確性和合理性。（4）負責與醫保經辦機構的溝通和協調，及時解決醫保工作中出現的問題。2.財務部門（1）負責醫保資金的會計核算和財務管理，確保醫保資金的安全和完整。（2）負責醫保費用的報銷和支付，按照醫保經辦機構的要求及時辦理醫保費用的報銷和支付手續。（3）負責醫保資金的預算管理，根據醫院的醫保業務情況，編制醫保資金的預算，并嚴格按照預算執行。（4）負責醫保資金的財務分析，定期對醫保資金的使用情況進行分析，為醫院的醫保管理提供決策依據。3.臨床科室（1）負責醫保患者的醫療服務，嚴格按照醫保政策和臨床診療規范為醫保患者提供醫療服務。（2）負責醫保患者的費用管理，及時向患者和家屬告知醫保費用的情況，避免醫保費用的不合理增長。（3）負責醫保患者的病歷管理，確保醫保患者的病歷完整、準確、規范，為醫保費用的審核和結算提供依據。4.藥劑科（1）負責醫保藥品的采購和管理，確保醫保藥品的質量和供應。（2）負責醫保藥品的使用管理，嚴格按照醫保政策和臨床診療規范為醫保患者使用醫保藥品。（3）負責醫保藥品的費用管理，及時向患者和家屬告知醫保藥品的費用情況，避免醫保藥品費用的不合理增長。5.檢驗科（1）負責醫保檢驗項目的申請和管理，嚴格按照醫保政策和臨床診療規范為醫保患者申請醫保檢驗項目。（2）負責醫保檢驗項目的費用管理，及時向患者和家屬告知醫保檢驗項目的費用情況，避免醫保檢驗項目費用的不合理增長。五、醫保資金的預算管理1.醫保資金預算的編制（1）財務部門根據醫院的醫保業務情況，結合上年度醫保資金的使用情況和本年度醫保政策的變化，編制本年度醫保資金的預算。（2）醫保資金預算應包括醫保收入預算、醫保支出預算和醫保結余預算等內容。（3）醫保資金預算經醫院管理層審批后，下達給各部門執行。2.醫保資金預算的執行（1）各部門應嚴格按照醫保資金預算執行，不得超預算支出。（2）財務部門應加強對醫保資金預算執行情況的監控，及時發現和解決預算執行中出現的問題。（3）如因特殊情況需要調整醫保資金預算，應按照醫院的預算調整程序進行審批。六、醫保資金的收入管理1.醫保資金的確認（1）醫院應按照醫保經辦機構的規定，及時確認醫保收入，并將醫保收入納入醫院的財務核算體系。（2）醫保收入的確認應遵循權責發生制原則，即醫院在提供醫療服務的同時，應確認相應的醫保收入。2.醫保資金的結算（1）醫院應按照醫保經辦機構的要求，及時辦理醫保費用的結算手續，確保醫保資金的及時到賬。（2）醫保費用的結算應遵循醫保政策的規定，嚴格按照醫保支付標準進行結算。（3）如因醫保經辦機構的原因導致醫保費用結算不及時，醫院應及時與醫保經辦機構溝通協調，確保醫保資金的及時到賬。七、醫保資金的支出管理1.醫保資金的支付范圍（1）醫院應按照醫保政策的規定，嚴格控制醫保資金的支付范圍，不得將醫保資金用于非醫保規定的醫療服務項目。（2）醫保資金的支付范圍應包括基本醫療保險藥品目錄、基本醫療保險診療項目目錄、基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準等內容。2.醫保資金的支付標準（1）醫院應按照醫保經辦機構的規定，嚴格執行醫保支付標準，不得擅自提高或降低醫保支付標準。（2）醫保支付標準應根據醫保政策的調整和醫療服務成本的變化進行適時調整。3.醫保資金的支付流程（1）臨床科室應按照醫保政策和臨床診療規范為醫保患者提供醫療服務，并在患者出院時及時填寫醫保費用結算清單。（2）醫保管理部門應在收到醫保費用結算清單后的規定時間內，對醫保費用進行審核，并將審核結果反饋給臨床科室。（3）臨床科室應根據醫保管理部門的審核結果，及時與患者和家屬溝通醫保費用的情況，并按照醫保政策的規定進行費用調整。（4）財務部門應在收到醫保管理部門的審核結果后的規定時間內，按照醫保支付標準辦理醫保費用的報銷和支付手續。八、醫保資金的風險管理1.醫保資金的風險識別（1）醫院應定期對醫保資金的管理情況進行風險評估，識別醫保資金管理中存在的風險。（2）醫保資金管理中存在的風險主要包括醫保政策風險、醫保費用結算風險、醫保藥品管理風險、醫保患者管理風險等。2.醫保資金的風險防范（1）加強醫保政策的學習和培訓，提高醫護人員的醫保政策水平，降低醫保政策風險。（2）加強醫保費用結算的管理，嚴格按照醫保支付標準進行結算，降低醫保費用結算風險。（3）加強醫保藥品的管理，嚴格按照醫保政策和臨床診療規范為醫保患者使用醫保藥品，降低醫保藥品管理風險。（4）加強醫保患者的管理，嚴格按照醫保政策和臨床診療規范為醫保患者提供醫療服務，降低醫保患者管理風險。3.醫保資金的風險應對（1）如發現醫保資金管理中存在風險，應及時采取措施進行應對，避免風險的擴大。（2）如因醫保政策調整等原因導致醫保資金出現風險，應及時與醫保經辦機構溝通協調，尋求解決辦法。九、醫保資金的監督檢查1.內部審計（1）醫院應定期組織內部審計部門對醫保資金的管理情況進行審計，發現問題及時整改。（2）內部審計部門應重點審計醫保資金的預算執行情況、收入確認情況、支出管理情況、風險管理情況等內容。2.外部監督（1）醫院應接受醫保經辦機構、衛生行政部門等外部機構的監督檢查，積極配合外部機構的工作，及時整改存在的問題。（2）外部監督機構應