醫保內部違規管理制度總則一、目的為規范醫保管理行為，加強醫保內部監督，防范和懲治醫保內部違規行為，保障醫保基金的安全和合理使用，根據國家有關醫保法規和政策，結合本公司實際情況，制定本制度。二、適用范圍本制度適用于公司全體員工及與公司有醫保業務往來的相關單位和個人。三、管理原則1.合法性原則：醫保內部違規管理制度的制定和執行必須符合國家法律法規和醫保政策的要求。2.公正性原則：對醫保內部違規行為的處理必須公正、公平、公開，不得偏袒任何一方。3.教育與懲處相結合原則：對醫保內部違規行為的處理，既要注重懲處，也要注重教育，以達到預防和減少違規行為的目的。4.責任追究原則：對醫保內部違規行為的責任人，必須依法追究其責任，以維護醫保基金的安全和合理使用。四、管理機構及職責1.公司成立醫保內部違規管理領導小組，負責醫保內部違規管理工作的領導和協調。領導小組組長由公司總經理擔任，副組長由分管人力資源和財務的副總經理擔任，成員由人力資源部、財務部、醫保辦等部門負責人組成。2.醫保辦作為醫保內部違規管理的日常工作機構，負責醫保內部違規管理的具體實施工作。醫保辦主任由人力資源部負責人擔任，成員由財務部、醫保辦等部門相關人員組成。3.各部門負責人為本部門醫保內部違規管理的第一責任人，負責本部門醫保內部違規管理的組織和實施工作。4.人力資源部負責對員工進行醫保政策和醫保內部違規管理制度的培訓和宣傳，對員工的醫保行為進行監督和檢查，對發現的醫保內部違規行為進行調查和處理。5.財務部負責對醫保基金的收支情況進行監督和檢查，對發現的醫保內部違規行為進行調查和處理。6.醫保辦負責對醫保定點醫療機構和藥店的醫保服務行為進行監督和檢查，對發現的醫保內部違規行為進行調查和處理。違規行為的界定一、參保人員違規行為1.虛構醫療服務項目、偽造醫療文書、提供虛假發票等手段騙取醫保基金的行為。2.將本人的醫保憑證轉借他人使用或冒用他人醫保憑證就醫購藥的行為。3.掛床住院、分解住院、超量開藥等違反醫保規定的行為。4.其他違反醫保規定的行為。二、醫保定點醫療機構和藥店違規行為1.為非參保人員提供醫保服務的行為。2.串換藥品、器械、診療項目等違反醫保規定的行為。3.虛增醫療費用、偽造醫療文書等騙取醫保基金的行為。4.未按規定執行醫保政策、未按規定提供醫保服務的行為。5.其他違反醫保規定的行為。三、公司內部人員違規行為1.未按規定審核參保人員的醫保憑證、醫療費用單據等，導致醫保基金損失的行為。2.未按規定對醫保定點醫療機構和藥店的醫保服務行為進行監督和檢查，導致醫保基金損失的行為。3.泄露參保人員的醫保信息、醫保基金收支情況等機密信息的行為。4.其他違反醫保內部違規管理制度的行為。違規行為的處理程序一、發現違規行為1.人力資源部、財務部、醫保辦等部門在日常工作中發現參保人員、醫保定點醫療機構和藥店、公司內部人員有違規行為的，應及時進行調查核實，并填寫《醫保內部違規行為登記表》。2.參保人員、醫保定點醫療機構和藥店、公司內部人員主動向公司報告違規行為的，應填寫《醫保內部違規行為報告表》，并附相關證明材料。二、調查核實1.人力資源部、財務部、醫保辦等部門接到《醫保內部違規行為登記表》或《醫保內部違規行為報告表》后，應及時組織調查核實。調查人員不得少于兩人，并應出示有效證件。2.調查人員應認真收集相關證據，包括醫療文書、發票、病歷、證人證言等，并對證據進行審查和分析。3.調查人員在調查過程中，應尊重當事人的合法權益，不得泄露調查情況和當事人的隱私。三、處理決定1.人力資源部、財務部、醫保辦等部門在調查核實的基礎上，應根據違規行為的性質、情節輕重、危害程度等因素，提出處理意見，并填寫《醫保內部違規行為處理決定書》。2.《醫保內部違規行為處理決定書》應經醫保內部違規管理領導小組組長批準后，送達當事人。當事人應在收到《醫保內部違規行為處理決定書》之日起15日內，向公司提出書面申訴。公司應在收到申訴之日起30日內，作出復查決定。3.對經復查認定處理決定正確的，當事人應自覺履行處理決定；對經復查認定處理決定錯誤的，公司應及時予以糾正，并為當事人恢復名譽、消除影響、賠償損失。四、執行處理決定1.當事人應在收到《醫保內部違規行為處理決定書》之日起15日內，將處理決定執行情況書面報告公司。公司應及時對處理決定的執行情況進行監督檢查。2.對拒不執行處理決定的，公司應依法采取措施，強制當事人執行處理決定。對情節嚴重的，公司應依法追究當事人的法律責任。違規行為的處罰措施一、對參保人員的處罰措施1.責令退回騙取的醫保基金，并按騙取金額的2倍以上5倍以下處以罰款。2.暫停其醫保待遇3個月以上12個月以下，并將其違規行為記入醫保信用檔案。3.對情節嚴重的，取消其醫保待遇，并將其違規行為通報相關部門。二、對醫保定點醫療機構和藥店的處罰措施1.責令退回騙取的醫保基金，并按騙取金額的2倍以上5倍以下處以罰款。2.暫停其醫保服務資格3個月以上12個月以下，并將其違規行為記入醫保信用檔案。3.對情節嚴重的，取消其醫保服務資格，并將其違規行為通報相關部門。三、對公司內部人員的處罰措施1.責令退回因工作失誤導致的醫保基金損失，并按損失金額的10%以上30%以下處以罰款。2.給予警告、記過、記大過、降級、撤職、開除等行