醫(yī)院病歷入庫管理制度總則一、目的為了規(guī)范醫(yī)院病歷的入庫管理，確保病歷的完整性、準(zhǔn)確性和安全性，提高醫(yī)療質(zhì)量和管理水平，特制定本管理制度。二、適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有病歷的入庫管理工作，包括門診病歷、住院病歷、手術(shù)病歷、會診病歷等各類病歷。三、管理職責(zé)1.醫(yī)院病案管理部門負(fù)責(zé)病歷的入庫管理工作，包括病歷的收集、整理、編號、歸檔、存儲等。2.臨床科室負(fù)責(zé)病歷的填寫、審核、修改和提交等工作，確保病歷的質(zhì)量和完整性。3.醫(yī)院信息管理部門負(fù)責(zé)病歷信息系統(tǒng)的建設(shè)、維護(hù)和管理工作，確保病歷信息的安全和準(zhǔn)確。4.醫(yī)院質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)對病歷入庫管理工作進(jìn)行監(jiān)督和檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。四、病歷入庫的基本要求1.病歷的填寫應(yīng)符合《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，內(nèi)容應(yīng)完整、準(zhǔn)確、客觀、及時(shí)。2.病歷的審核應(yīng)由具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師進(jìn)行，審核內(nèi)容包括病歷的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性和規(guī)范性等。3.病歷的修改應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定，修改后的病歷應(yīng)注明修改時(shí)間、修改人等信息。4.病歷的提交應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間和程序進(jìn)行，確保病歷能夠及時(shí)入庫。五、病歷編號的管理1.醫(yī)院采用統(tǒng)一的病歷編號規(guī)則，病歷編號應(yīng)具有唯一性和可追溯性。2.病歷編號由年份、科室代碼、住院號等組成，具體格式如下：[年份][科室代碼][住院號]。3.科室代碼由醫(yī)院統(tǒng)一編制，住院號由臨床科室按照規(guī)定的順序進(jìn)行編制。六、病歷的收集與整理1.臨床科室應(yīng)及時(shí)收集患者的病歷資料，包括門診病歷、住院病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)記錄、會診記錄等。2.病歷資料應(yīng)按照規(guī)定的順序進(jìn)行整理，確保病歷的完整性和可讀性。3.對于缺失的病歷資料，臨床科室應(yīng)及時(shí)通知患者或其家屬進(jìn)行補(bǔ)充，確保病歷的完整性。七、病歷的歸檔與存儲1.病歷整理完畢后，應(yīng)及時(shí)歸檔入庫。歸檔時(shí)應(yīng)按照病歷編號的順序進(jìn)行排列，確保病歷的有序性。2.病歷的存儲應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定，采用防火、防潮、防蟲、防盜等措施，確保病歷的安全。3.病歷的存儲期限應(yīng)根據(jù)國家和地方的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行確定，一般為30年。八、病歷信息系統(tǒng)的管理1.醫(yī)院應(yīng)建立完善的病歷信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病歷的電子化管理。2.病歷信息系統(tǒng)應(yīng)具備病歷的錄入、查詢、統(tǒng)計(jì)、打印等功能，確保病歷信息的及時(shí)、準(zhǔn)確和安全。3.病歷信息系統(tǒng)的使用應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格控制訪問權(quán)限，防止病歷信息的泄露。九、病歷的借閱與復(fù)印1.臨床科室因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病歷時(shí)，應(yīng)填寫病歷借閱申請單，經(jīng)病案管理部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，方可借閱。2.借閱病歷的時(shí)間一般不得超過7天，如需延長借閱時(shí)間，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。3.患者或其家屬因特殊情況需要復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)填寫病歷復(fù)印申請單，經(jīng)臨床科室負(fù)責(zé)人和病案管理部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，方可復(fù)印。4.復(fù)印病歷的內(nèi)容應(yīng)僅限于患者本人的病歷資料，不得復(fù)印與患者無關(guān)的病歷資料。十、病歷的銷毀1.病歷的銷毀應(yīng)符合國家和地方的相關(guān)規(guī)定，經(jīng)醫(yī)院質(zhì)量管理部門和病案管理部門共同批準(zhǔn)后，方可進(jìn)行。2.銷毀病歷時(shí)應(yīng)做好登記工作，記錄銷毀時(shí)間、銷毀病歷的編號等信息。3.銷毀病歷的方式應(yīng)采用焚燒、粉碎等不可恢復(fù)的方式，確保病歷的徹底銷毀。附則一、本制度由醫(yī)院病案管理部門負(fù)責(zé)解釋和修訂。二、本制度自發(fā)布之日起施行。以上是一份醫(yī)院病歷入庫管理制度的文檔，具體內(nèi)容可根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整和