醫(yī)院病例書寫管理制度總則一、目的為了規(guī)范醫(yī)院病例書寫行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本管理制度。病例書寫是醫(yī)療活動的重要記錄，是醫(yī)務(wù)人員對患者病情、診療過程等進行的全面、系統(tǒng)的記錄，它不僅是醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)，也是醫(yī)學(xué)研究和教學(xué)的重要資料。二、適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員等。三、管理部門醫(yī)院病案管理部門負責對病例書寫進行統(tǒng)一管理和監(jiān)督，其他相關(guān)部門應(yīng)予以配合。四、基本原則1.真實性原則：病例書寫必須真實、準確、完整地反映患者的病情、診療過程和醫(yī)療結(jié)果，不得虛構(gòu)、隱瞞或篡改。2.及時性原則：病例書寫應(yīng)及時完成，急診病例應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成，住院病例應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。3.規(guī)范性原則：病例書寫應(yīng)符合國家和地方有關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)范和醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語規(guī)范、準確。4.完整性原則：病例書寫應(yīng)包括患者的基本信息、病情記錄、診療過程、檢查檢驗結(jié)果、醫(yī)囑等內(nèi)容，不得遺漏重要信息。5.可讀性原則：病例書寫應(yīng)字跡清晰、易于辨認，不得潦草、涂改。如有涂改，應(yīng)在涂改處簽名并注明修改時間。病歷書寫的基本要求一、病歷的格式和內(nèi)容1.住院病歷住院病歷包括體溫單、醫(yī)囑單、住院病歷首頁、病程記錄、專科檢查記錄、輔助檢查報告、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護理記錄等。（1）體溫單：記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征變化情況。（2）醫(yī)囑單：記錄醫(yī)生對患者的治療、護理等醫(yī)囑內(nèi)容。（3）住院病歷首頁：記錄患者的基本信息、入院時間、出院時間、診斷等重要信息。（4）病程記錄：記錄患者的病情變化、診療過程、醫(yī)囑執(zhí)行情況等內(nèi)容，應(yīng)按照時間順序進行記錄。（5）?？茩z查記錄：記錄專科醫(yī)生對患者進行的?？茩z查情況，如眼科檢查、耳鼻喉科檢查等。（6）輔助檢查報告：記錄患者的各種輔助檢查結(jié)果，如X光、CT、MRI等檢查報告。（7）手術(shù)記錄：記錄手術(shù)的過程、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、手術(shù)結(jié)果等內(nèi)容。（8）麻醉記錄：記錄麻醉的過程、麻醉藥物使用情況、麻醉效果等內(nèi)容。（9）護理記錄：記錄護理人員對患者的護理情況，如護理措施、護理效果等內(nèi)容。2.門診病歷門診病歷包括病歷首頁、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療意見等內(nèi)容。二、病歷的書寫規(guī)范1.病歷的書寫應(yīng)使用藍黑墨水或碳素墨水，不得使用圓珠筆、鉛筆或紅色墨水。2.病歷的書寫應(yīng)字跡清晰、工整，不得潦草、涂改。如有涂改，應(yīng)在涂改處簽名并注明修改時間。3.病歷的書寫應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語規(guī)范、準確，不得使用俗語、方言或錯別字。4.病歷的書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進行，不得遺漏重要信息。5.病歷的書寫應(yīng)及時完成，急診病例應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成，住院病例應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。三、病歷的簽名要求1.病歷的書寫應(yīng)由經(jīng)注冊的醫(yī)務(wù)人員完成，并由本人簽名。2.實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。3.進修醫(yī)務(wù)人員由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷，并由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。病歷的管理與保存一、病歷的管理1.醫(yī)院病案管理部門應(yīng)建立健全病歷管理制度，加強對病歷的管理和監(jiān)督。2.病歷的管理應(yīng)實行專人負責、專柜存放、專冊登記的原則，確保病歷的安全、完整。3.醫(yī)院應(yīng)定期對病歷進行檢查和評估，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。二、病歷的保存1.住院病歷的保存期限為30年，門診病歷的保存期限為15年。2.病歷的保存應(yīng)符合國家和地方有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，不得擅自銷毀或丟失。3.病歷的保存應(yīng)采取防火、防潮、防蟲、防盜等措施，確保病歷的安全。病歷的借閱與復(fù)印一、病歷的借閱1.本院醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病歷，應(yīng)填寫病歷借閱申請單，經(jīng)病案管理部門負責人批準后，方可借閱。2.借閱病歷應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)歸還，不得擅自轉(zhuǎn)借或復(fù)制。3.借閱病歷時，借閱人員應(yīng)妥善保管病歷，不得損壞、丟失或涂改。4.借閱病歷的期限一般為1周，如需延長借閱期限，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。二、病歷的復(fù)印1.患者本人或其法定代理人、委托代理人因醫(yī)療、保健等需要復(fù)印病歷，應(yīng)提供患者的有效身份證明、委托書等相關(guān)證明材料。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定的程序和要求，為患者復(fù)印病歷，并在復(fù)印病歷上加蓋醫(yī)療機構(gòu)證明印記。3.醫(yī)療機構(gòu)復(fù)印病歷的范圍應(yīng)符合國家和地方有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，不得擅自擴大或縮小復(fù)印范圍。4.醫(yī)療機構(gòu)復(fù)印病歷的費用應(yīng)按照規(guī)定的標準收取，不得擅自提高或降低收費標準。病歷的質(zhì)量控制與考核一、病歷的質(zhì)量控制1.醫(yī)院應(yīng)建立病歷質(zhì)量控制小組，負責對病歷的質(zhì)量進行監(jiān)督和檢查。2.病歷質(zhì)量控制小組應(yīng)定期對病歷進行抽查和評估，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，并要求其限期整改。3.病歷質(zhì)量控制小組應(yīng)將病歷質(zhì)量控制情況納入醫(yī)務(wù)人員的績效考核范圍，對病歷質(zhì)量優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員進行表彰和獎勵，對病歷質(zhì)量不合格的醫(yī)務(wù)人員進行批評和處罰。二、病歷的考核1.醫(yī)院應(yīng)將病歷書寫納入醫(yī)務(wù)人員的年度考核范圍，考核內(nèi)容包括病歷的書寫規(guī)范、內(nèi)容完整性、真實性等方面。2.病歷考核應(yīng)采用定期考核和不定期抽查相結(jié)合的方式進行，考核結(jié)果應(yīng)作為醫(yī)務(wù)人員晉升、職稱評定、評