醫院感染業務管理制度總則一、目的為加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保障醫療安全，根據《中華人民共和國傳染病防治法》《醫院感染管理辦法》等相關法律法規，結合本院實際情況，制定本制度。二、適用范圍本制度適用于本院所有部門、科室及工作人員，包括臨床、醫技、護理、后勤等各個崗位。三、管理原則1.預防為主：將醫院感染的預防工作貫穿于醫療活動的全過程，從源頭控制感染的發生。2.分級管理：實行醫院感染管理委員會、感染管理科、科室感染管理小組三級管理體系，明確各級職責，層層落實責任。3.全員參與：醫院感染管理是全體醫務人員的共同責任，人人參與，共同做好醫院感染的防控工作。4.持續改進：不斷總結經驗，發現問題，及時改進，持續提高醫院感染管理水平。四、管理機構與職責1.醫院感染管理委員會組成：由院長、分管副院長、醫務處、護理部、感染管理科、后勤保障處等部門負責人以及臨床、醫技科室主任組成。職責：制定醫院感染管理工作計劃和規章制度，并監督實施。定期研究、協調和解決醫院感染管理工作中的重大問題。對醫院感染管理工作進行考核和評價，提出改進意見和建議。組織開展醫院感染監測、培訓和宣傳教育活動。2.感染管理科職責：具體負責醫院感染管理的日常工作，制定醫院感染管理工作計劃和措施，并組織實施。對全院各科室的醫院感染管理工作進行指導、檢查和監督，及時發現和糾正存在的問題。開展醫院感染監測工作，收集、分析和報告醫院感染監測數據，為醫院感染的預防和控制提供依據。組織開展醫院感染的培訓和宣傳教育活動，提高醫務人員的醫院感染防控意識和技能。負責醫院感染暴發事件的調查和處理，及時采取有效的控制措施，防止感染的擴散。3.科室感染管理小組組成：由科室主任、護士長及本科室兼職感染管理人員組成。職責：負責本科室醫院感染管理的具體工作，制定本科室醫院感染管理工作計劃和措施，并組織實施。對本科室醫務人員進行醫院感染防控知識的培訓和考核，提高醫務人員的防控意識和技能。監督本科室醫務人員執行醫院感染管理制度和操作規程，及時發現和糾正存在的問題。配合感染管理科開展醫院感染監測工作，及時報告醫院感染病例和感染暴發事件。負責本科室醫院感染的消毒隔離工作，確保醫療環境的清潔和衛生。醫院感染管理的組織與實施一、人員管理1.醫務人員準入新入職醫務人員必須經過醫院感染管理相關知識的培訓，考核合格后方可上崗。進修、實習醫務人員在進入本院前，應接受原單位的醫院感染管理培訓，并在本院繼續接受培訓和考核。2.人員培訓醫院感染管理科每年制定醫院感染管理培訓計劃，組織全院醫務人員進行培訓。培訓內容包括醫院感染相關法律法規、規章制度、診斷標準、防控措施、消毒隔離技術等。科室每月組織本科室醫務人員進行一次醫院感染防控知識的培訓和考核，考核結果納入個人績效考核。3.人員防護醫務人員在診療活動中，應嚴格遵守標準預防原則，根據不同的操作風險，采取相應的防護措施，如戴口罩、帽子、手套、護目鏡、穿隔離衣等。醫務人員在接觸血液、體液、分泌物、排泄物等具有感染性物質時，應戴手套；可能發生血液、體液飛濺時，應戴護目鏡或防護面罩；可能污染工作服時，應穿隔離衣。醫務人員在進行侵襲性操作時，應嚴格遵守無菌技術操作規程，避免醫源性感染的發生。二、環境管理1.建筑布局醫院的建筑布局應符合醫院感染預防與控制的要求，做到布局合理，分區明確，流程科學，避免交叉感染。醫院應分為清潔區、半污染區和污染區，各區域之間應有明顯的分界標識，并采取相應的隔離措施。2.環境衛生醫院應定期對環境進行清潔和消毒，保持環境的清潔和衛生。清潔區域應每日清潔一次，消毒區域應每周消毒一次，污染區域應隨時進行清潔和消毒。醫院應加強對醫療廢物的管理，按照醫療廢物分類收集、轉運、暫存和處置的要求，規范醫療廢物的處理流程，防止醫療廢物對環境造成污染。3.消毒隔離醫院應根據不同的場所和物品，選擇合適的消毒方法和消毒劑，確保消毒效果。如對空氣、物體表面、醫療器械等進行消毒時，應按照相應的消毒技術規范進行操作。醫院應加強對消毒隔離工作的監督和管理，定期對消毒隔離措施的執行情況進行檢查和考核，發現問題及時整改。三、醫療廢物管理1.分類收集醫療廢物應按照感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學性廢物等五類進行分類收集。感染性廢物應置于黃色塑料袋內，病理性廢物應置于黃色垃圾袋內，損傷性廢物應置于利器盒內，藥物性廢物應置于黃色塑料袋內，化學性廢物應置于專用容器內。2.轉運與暫存醫療廢物應專人負責轉運，轉運過程中應防止醫療廢物的泄漏和擴散。醫療廢物暫存處應設置在遠離醫療區、食品加工區和人員活動區的獨立區域，暫存處應設有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜等設施，并定期進行消毒和清潔。3.處置醫療廢物應按照國家有關規定進行處置，嚴禁將醫療廢物混入其他廢物和生活垃圾中。醫院應與有資質的醫療廢物處置單位簽訂合同，委托其進行醫療廢物的處置，并對處置單位的處置情況進行監督和管理。四、消毒供應中心管理1.建筑布局與設施消毒供應中心應分為去污區、檢查包裝及滅菌區、無菌物品存放區等三個區域，各區域之間應設實際屏障，人流、物流走向合理，不得逆行。消毒供應中心應配備相應的清洗、消毒、滅菌設備和設施，如清洗機、干燥柜、滅菌器、儲存柜等，并定期進行維護和保養。2.工作流程消毒供應中心應建立完善的工作流程，包括回收、清洗、消毒、干燥、檢查包裝、滅菌、儲存等環節，各環節應嚴格按照操作規程進行操作，確保消毒供應質量。消毒供應中心應實行集中管理，對全院的醫療器械、器具和物品進行統一清洗、消毒、滅菌和供應，避免交叉感染的發生。3.監測與質量控制消毒供應中心應建立完善的監測制度，對清洗、消毒、滅菌效果進行定期監測，如對清洗質量進行目測或白片監測，對消毒效果進行化學監測或生物監測，對滅菌效果進行生物監測等。消毒供應中心應加強對質量管理的控制，建立質量管理體系，對工作質量進行定期考核和評價，發現問題及時整改。醫院感染監測與報告一、監測內容1.醫院感染病例監測臨床科室應及時發現和報告醫院感染病例，填寫醫院感染病例登記表，并上報感染管理科。感染管理科應定期對醫院感染病例進行統計和分析，掌握醫院感染的發病情況和流行趨勢。2.消毒滅菌效果監測消毒供應中心應定期對清洗、消毒、滅菌效果進行監測，如對清洗質量進行目測或白片監測，對消毒效果進行化學監測或生物監測，對滅菌效果進行生物監測等。臨床科室應定期對使用中的醫療器械、器具和物品的消毒滅菌效果進行監測，如對體溫計、血壓計、吸氧管等進行消毒效果監測，對手術器械、穿刺針等進行滅菌效果監測等。3.環境衛生學監測醫院應定期對空氣、物體表面、醫務人員手等進行環境衛生學監測，掌握環境中的微生物污染情況，為消毒隔離工作提供依據。消毒供應中心應定期對清洗、消毒、滅菌設備的清洗效果、消毒效果和滅菌效果進行監測，確保設備的正常運行和消毒供應質量。二、監測方法1.醫院感染病例監測臨床科室醫務人員應嚴格按照醫院感染診斷標準，及時發現和報告醫院感染病例。感染管理科應定期對醫院感染病例進行調查和核實，填寫醫院感染病例調查表，并進行統計分析。2.消毒滅菌效果監測清洗質量監測：采用目測或白片監測法，觀察清洗后的醫療器械、器具和物品表面是否光潔、無血跡、無污漬、無殘留物質等。消毒效果監測：采用化學監測法或生物監測法，化學監測法是通過檢測消毒劑的濃度、作用時間等指標來判斷消毒效果，生物監測法是通過檢測消毒劑對特定微生物的殺滅效果來判斷消毒效果。滅菌效果監測：采用生物監測法，生物監測法是通過檢測滅菌器對特定微生物的殺滅效果來判斷滅菌效果，生物指示劑應定期更換，監測頻率應符合相關規定。3.環境衛生學監測空氣監測：采用平板暴露法或空氣采樣器法，在病房、手術室、治療室等不同場所采集空氣樣本，檢測空氣中的細菌總數、真菌總數等指標。物體表面監測：采用涂抹法或棉拭子法，在病房、手術室、治療室等不同場所的物體表面采集樣本，檢測物體表面的細菌總數、真菌總數等指標。醫務人員手監測：采用涂抹法或棉拭子法，在醫務人員的雙手采集樣本，檢測醫務人員手上的細菌總數等指標。三、報告與處理1.報告程序臨床科室發現醫院感染病例后，應及時填寫醫院感染病例登記表，并上報感染管理科。感染管理科接到報告后，應及時進行調查和核實，并填寫醫院感染病例調查表。感染管理科應定期將醫院感染監測數據進行統計分析，并向上級衛生行政部門和醫院感染管理委員會報告。2.處理措施對發現的醫院感染病例，應及時采取相應的治療和控制措施，防止感染的擴散。對存在感染隱患的科室和環節，應及時進行整改，消除感染危險因素。對違反醫院感染管理制度的科室和個人，應根據情節輕重，給予相應的處罰。醫院感染暴發的應急處置一、應急處置原則1.及時報告：一旦發現醫院感染暴發事件，應立即向醫院感染管理委員會和上級衛生行政部門報告。2.積極救治：對感染患者應及時進行救治，采取有效的治療措施，控制感染的發展。3.妥善處置：對感染源、傳播途徑和易感人群應采取相應的處置措施，防止感染的擴散。4.調查分析：對醫院感染暴發事件應進行及時、全面的調查分析，查明原因，制定整改措施，防止類似事件的再次發生。二、應急處置流程1.發現報告臨床科室發現醫院感染暴發事件后，應立即向本科室感染管理小組報告，同時采取相應的控制措施。本科室感染管理小組應立即向感染管理科報告，并協助感染管理科進行調查和處理。感染管理科接到報告后，應立即向醫院感染管理委員會和上級衛生行政部門報告，并組織相關人員進行調查和處理。2.現場處置醫院感染管理委員會接到報告后，應立即組織相關人員趕赴現場，進行調查和處理。對感染患者應及時進行隔離治療，對疑似患者應進行醫學觀察，對密切接觸者應進行醫學觀察或采取其他必要的預防措施。對感染源、傳播途徑和易感人群應采取相應的處置措施，如對污染的環境進行消毒，對使用的醫療器械、器具和物品進行消毒或滅菌，對醫務人員進行防護等。3.調查分析醫院感染管理科應組織相關人員對醫院感染暴發事件進行調查分析，查明原因，制定整改措施。調查分析應包括感染病例的臨床表現、流行病學特征、感染源、傳播途徑、易感人群等方面的內容。調查分析報告應及時上報醫院感染管理委員會和上級衛生行政部門，并向全院通報。4.整改措施醫院應根據調查分析報告，制定切實可行的整改措施，并組織相關人員認真落實。整改措施應包括加強醫院感染