3.2.1.2醫療質量管理制度支撐材料執行醫療質量管理制度是提升醫療質量，保障醫療安全，維護人民群眾健康權益的重要路徑，是醫療質量持續改進的評價要點。【C-1】有完善的醫療質量管理規章制度，并有明確的核心制度。制定符合機構實際的醫療質量管理規章制度和醫療質量安全核心制度，可包括首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重癥患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度、預檢分診制度、院感督查員制度等。支撐材料：●制定符合機構實際的醫療質量管理規章制度。●根據機構實際開展診療項目，制定醫療質量安全核心制度，覆蓋全部診療過程。現場評價：●提供機構制度匯編，查看醫療質量管理規章制度和醫療質量安全核心制度。●現場查看機構各科室相關規章制度及落實情況。【C-2】有持續改進醫療質量實施方案及配套制度、考核標準和質量指標。建立適合機構的醫療質量與醫療安全持續改進實施方案、考核標準和質量指標及醫療質量安全獎懲、職稱晉升等配套制度，保障醫療質量安全相關制度落實。支撐材料：●機構應建立符合本機構的醫療質量與安全持續改進實施方案和考核方案，體現考核細則、考核標準和質量指標及醫療質量安全獎懲、職稱晉升等相關內容。現場評價：●現場查看機構持續改進醫療質量實施方案。●查看機構醫療質量與安全考核方案、考核標準和質量指標等相關資料。【C-3】有醫療質量管理的考核體系和管理流程。建立適合機構的院科兩級醫療質量考核體系，制定相應管理流程。支撐材料：●機構建立院科兩級醫療質量管理考核體系，制定相應管理流程。一級應為機構對科室考核，二級為科室內部考核。醫療質量管理考核主要包括：科室管理、門診、急診病區、護理、院感防控等10個方面的醫療質量與持續改進，同時還包括科室醫療質量評價指標、單病種質量控制、醫療技術綜合指數等內容。現場評價：●查看機構院科兩級醫療質量管理體系相關紅頭文件，組織架構圖，相應的管理流程。【C-4】有本機構及科室的相關培訓制度，醫務人員掌握并遵循本崗位相關制度。院科兩級圍繞醫療質量管理建立規章制度并加強培訓，醫務人員要掌握并遵循與其崗位相關的醫療質量管理制度。支撐材料：●機構建立院科兩級培訓制度、培訓計劃、培訓方案，定期組織醫務人員進行培訓，培訓資料包括培訓計劃、培訓通知、簽到表、影像資料、培訓資料、試卷、成績通報(含排名)、總結(含結果運用)。現場評價：●查看機構醫療質量與安全培訓制度和方案。●查看機構培訓計劃及實施培訓的相關資料。●查看機構各科室培訓計劃及實施培訓的相關資料。●根據機構培訓記錄抽查人員知曉情況。【B-1】定期修訂和及時更新制度，落實各項醫療質量管理制度，覆蓋醫療全過程。建立本機構全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程的醫療質量管理與控制工作制度，并及時修訂和更新。支撐材料：●建立健全機構醫療質量管理與控制工作制度，制度應與醫院的診療服務相一致，覆蓋診療全過程。●根據相關法律法規、標準規范等更新情況，結合機構醫療質量管理過程中發現的問題及時修訂《醫療質量管理制度》，可提供新舊兩版制度，注明制定日期、修訂日期，修訂的制度應做標注和對比。現場評價：●現場查看機構制度匯編。●提供可體現機構相關制度覆蓋診療全過程的診療服務記錄。●查看機構制度更新、修訂情況。【B-2】醫療質量考核有記錄，可查詢。機構科室定期對醫療質量進行考核，對質量指標有收集整理分析總結，并反饋給科室。支撐材料：●機構根據考核標準和質量指標，各科室每月進行醫療質量自查。●機構職能部門對質量指標進行收集整理分析總結，并反饋給科室。現場評價：●現場查看機構每月科室自查報告。●查看機構職能部門考核記錄、質量指標收集檔案、數據分析總結及反饋。●現場訪談機構職能部門級科室人員知曉情況。【B-3】利用多種形式對醫療質量控制的結果及成效進行反饋通報。機構要將質量考核的結果和成效通過信息公示、會議通報、約談等多種形式進行反饋(如醫院內信息網絡通報、院質量管理會議、醫院質量信息月刊等)。支撐材料：●機構定期召開醫療質量研討會，將質量考核的結果和成效通過信息公示、會議通報、座談會等多種形式進行反饋。現場評價：●現場查看機構質量控制結果通報記錄。【A】對方案執行、制度落實有監督、檢查分析、總結、反饋及改進措施，醫療質量持續改進效果明顯。機構每季度對《醫療質量持續改進方案》執行情況和醫療質量管理制度落實情況進行總結分析，體現持續整改見成效。支撐材料：●機構