第一章堅持醫院公益性

一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和規定（監管部門：院辦）

醫院的功能、任務和定位明確，規模合適.

評審原則

責任評審未達標

評審要點需提供資料其他檢查方式

科室成果原因

1.醫療機構執業許可證正、副本。

2.省級衛生行政部門區域醫療機構設置規

劃.

[C]

3.醫療機構上一輪等級醫院評審通過文獻.

1.醫院符合衛生行政部門規定三

4.新申請或原評審等級變更的醫疔機構勰提院辦

級醫院設置原則,獲得同意登記

交三級醫院執業滿三年證明。

至少正式執業三年以上。

5醫院發展規劃（功能任務規模.定位）

6.臨床診斷科目設置（臨床一級科目設置不

.1醫院的功全需闡明理由）.

能、任務和定1.評審周期內醫院年度職工名冊（需注r衛

位明確,保持2.衛生技術人員與開放床位之比生技術人員分類名目）。

人事科

適度規模，符應不低于1.15:12.醫療機構執業許可證床位設置數。

合衛生行政3.工資（含績效部分）發放證明。

部門規定二實地訪視：闊閱年實際開放床

1.護士崗位名目及人員名冊。

級醫院設置日數據和出院病人數

2.醫療機構執業許可證床位設置.數.（信息

原則.3.病房護士與開放床位之比應不

科提供資料）護理剖

低于之比041。

3.工資（含績效部分）發放證明（財務報表

人員費用）;

1護.士崗位名目及人員名冊。

2.評審周期內醫院年度職工名冊（衙注院衛

4.在崗護士占衛生技術人員總數

生技術人員分類名目）人事科

>50%=

3.工資（含績效部分）發放證明（財務報表

人員費用）:

1.評審周期內醫院年度職工名冊（需注明衛

生技術人員分類名目）。

5.全院工程技術人員占全院技術調查訪談：實地訪談2-3名科

2.工程技術人員囪位名目及人員名冊，人事科

人員總數的比例不低于1%。室內工程技術人員

3.工資（含績效部分）發放證明（財務報表

人員費用）：

1.臨床科室設罰名巨。

[B]符合“C"，并

2.科主任聘任文獻。

1.臨床科室主任具有正高職稱人事科

3臨.床科主任技術資格證。

>90%,

4臨.床科主任薪酬支付證明：

2.護士中具有大專及以上學歷者1.護士崗位名目及人員名冊,重點查閱人員

護理都

>50%：學歷構造

規定年度出院患者首頁信息，計免平均住院

3.平均住院日SI2天.

.1同上時間和住院時間中位值（干部病房除外）

信息科

1規.定年度出院患者首頁信息，計和床位使

用率。

4.保持合適的床位使用率￡93%。醫務科

2.規定年度內向衛生行政部門提供的記錄報

表。

1衛.生行政部門核準的登記床位：

5.開放床位明顯不小于執業登記實地訪視：病房床位設置與床

2.增長床位設置的申請與批復文獻，并完畢院辦

床位時，有增長床位的中埔記求。單元配置

執業注冊事項變更.

[A]符合“B1并1.規定年度內門診、住院、手術疾病前20調查訪談：集中訪談醫院領院辦

醫院功能、任務和定位符合衛生順位。（信息科提供資料）導、中層干部和職工對醫院功

區域規劃，到達衛生行政部門設2.就診、住院病人來源構成及臨床專業科室能任務定位與建設發展規劃

置原則。設置。的理解:

3.當地衛生行政部門區域醫療機構設黃規

劃。

4.醫療機構發展建設規劃：

1.1.2醫院有承擔服務區域內急危重癥和疑難疾病診斷的設薛設備、技術梯隊與處置能力，醫學影像與介入診斷部門可提供24小時急

診診斷服務.

審

評審原則評

責任未達標

評審要點需提供費料其他檢查方式成果

科室原因

1.規定年度內門診、住院、手術疾病前20順

位》（信息科提供資料）

2.規定年度內就診、住院、手術病人來源構

成。（信息科提供資料）

3.規定年度內急診診斷人次、手術人次。（信

息科提供資料）實地訪視：1、急診科、重癥

tc]

4.急診、重癥醫學科設置及設備設施配置、醫學科、省級以上重點臨床

1.有承擔本輅區（省、自治區、

技術開展與人制梯隊建設狀況.專科等科室的疑難重癥診斷

直轄市）急危重癥和疑難疾病診醫務和

5.承擔本轄區各類突發事件緊急醫療救治任狀況.

斷的設施設備、技術梯隊與處置

務狀況，及開展實際救治工作的記錄（醫療2、應急隊伍管理、物資儲備

能力。

1.1.21重要隊中人員、任職、詳細專業救治任務）。與預案的執行、演習。

承擔急危市6.規定年度內出院患者首頁信息，計算俁院

癥和疑難疾內部的急診、危重、急救忠行比例。

病內診斷。醫7.承擔和開展國家或省級衛生行政部門授予

學影像與介的（包括重點專科、重點學科、疑難病會診

入診斷部門中心等）任務。（科教科提供資料）

可提供24小1.規定年度內急診人次和急診前20位疾病

2.急診科獨立設置.承擔本區域實地訪視：承擔急診任務向

時急診診斷順位.（信息科提供資料）急診和

急危揖癥的診斷.醫療單元

服務.2.急診入院和手術病人的比例。

1里.癥醫學科與里讓醫學床位使置與分布農

3.重癥醫學床位數占醫院總床實地訪視：設置重癥醫學床

2重.癥醫學科與重癥醫學床位設置管理規定ICU

位的J2%?5%.位時J醫療單元

3.醫院開放床位數

與診斷技術2.一、二級診斷科目設置,、人員1.醫療機構執業許可證登記的診斷科目設置

能力符合省梯隊與診斷技術能力符合省級2.前一年住院、手術前20位疾病順位。（信

個案追蹤：隨機檢索至少3

級衛生行政衛生行政部門規定的原則，至少思科提供資料）

個二級臨床診斷科口的病種

部門規定的保持在上周期三級醫院評審時3.專業技術人員職稱構造與科室分布（人事

的首頁信息.

原則。的層次。（提供前一年手術和住科提供資料）

院的前十大病種）？4.前一周期醫院評審有關文檔：

[B]符合“C”，并

1.省級以上衛生行政部門批文或同意證明

有省級衛生行政部門同意向臨

（科教科提供資料）。

床重點專科.

[A]符合“B”，并

1.衛生部批文或同意證明。

有衛生部同意的臨床更點專科.

1.1.4醫技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力符合省級衛生行政部門規定：專業技術水平與順量處在本省

前列。

評審庫則

責任評審未達標

評審要點需提供資料其他檢查方式

科室成果原因

1.醫技科室設置名H、人員編制（含工資手醫務科

1.1.4.1醫技[C]冊）、萬元以上設備臺賬（人事科、

科室股務能醫院醫技科室、人員編制、設各2.人員崗位設置、職稱構造和設備持證上崗財務科.

滿足臨床科

設施、技術能力符合省級P?生行資質證明.設備和

室需要，項政部門原則.3.醫技科室提供診斷慨務項目名目、診斷人協助提供

目設置、人次，資料）

員梯隊與技

術能力符合

1.醫技科室設置名目。

省縱衛生行rR1w”if：

?.醫技科￡主任具有正高職稱〉2.醫技科室科主任聃任文獻.

政部門規定人事科

3.醫技科主任技術資格證。

的原則70%。

4.醫技科室科主任薪酬支付證明；

1.試驗室設置名目、成臉項目開展與管理規

定。

2.醫技科室試驗室項日完全到達實地訪視.試驗項口開展與

2試.驗項目名目、計費與匯報單出具科室.

集中設置、統一管理、資源共享,匯報出具科室

3.試驗室管理組織構造、管理制度、加量控

科教科

制、經濟核算

3.有省級臨床質控中心或重點專

1.省級以匕衛生行政部門批復文獻或證明.

科。

[A]符合“B”，并

有國家級臨床質控中心或重點專1.衛生部批史文獻或證明.科教科

科。

二、醫院內部管理機制科學規范（監管部門：院辦）

1.2.1堅持公立醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。

評審原則

責任評審未達標

評審要點需提供資料其他檢度方式

科室成果原因

[C]1.醫院發展現劃。年度計劃中文化建設制度安排'

同查訪談：詡查訪談醫院領導、

1.醫院文化建設和很務宗R、院訓、發實行方窠與貫徹（包括宗旨'院訓'關鍵價位觀等）

中層干部和員工對醫院文化關健*業發展fS

展規劃體現堅持公立醫院公益性?把維2?堅持醫療服務公董性和“以病人為中心”服小理

理念的知曉與認P1.

護人民群眾世族權益放在第一位.會啊制度安推與施徹.

1.有系統*現范.符合本院實際的醫院工作制度與

人員崗位職員.

2.有系統.現疝'符合本院實際的醫院診斷賽?缸與調查訪陵：隨機訪i類至少3名醫

2.有保障基本醫療服務叼石關制度與蝮

技術操作規程.（醫務科提供資料）院」:作人員對有關制度雙公的理院辦

3.有符合醫改規定,保障基本醫療服務有效供應、解程度.

保障強者安全、優化服務流程、便民惠民和合理控

制診斷費用的制度安持和洋細搭拖.

1.2.1.1堅持公3.參與并完畢各級衛生行政部門指定的

立醫院公益社會公益項目，有評審前三年完畢項卜1.承擔政向公益性任務來源文賦和證明.

性?E維護人故量、參與的醫務人員總人次、資金支2.姬定期限內完畢各級里生行政部門指定的社會

民群眾健康權持等資料.公益項目名稱、ftlit,投入《人、財、物及保麻描

黨辦

益放在第一(1)各類扶循、防病、增進基層醫疔施》及效果文檔.

位.里生事業項H.3術.點如下項H管理與執行文檔：(D各類扶貧、防

醫務科

(2)完畢邊遠地區匡療服務揚助項H.病、增進基層醫疔衛生事業項目，(2)完畢邊近地

(3)開展或舉行多種形式社會公益性區醫療服務援助項目。(3)開展或舉行多種形式社

活動(如義診、顯腹征詢、募捐等》.會公益性活動(如義診、健康征詢、翳指等)，

(4)其他項目.

[B]符合“C”，并

黨辦

1.有深化改革,整持“以化人為中心”,1C.標的所有要素

優化而及、優化服務、減少成本、控制2.規定期限內門診人均次費用和住/人均費用，

醫務科

費用啊措施.

2.濟申前二年所率與或開屐啊各類社會1.跳足捌眼內開腰公布咕幼受到效時、媒體*仁會黨辦

公秣活動受到政府、媒體、社會好評或好評或荻得息獎的證明資料.

獲褥嘉獎.醫務科

1.公立醫院改革各項措施及工作規定得到方欠貫

[A]符合“B”.并

沏.2.改革成效獲得國家醫改飄導機構各構成部

1.深化公立醫院改革獲得成效.

門和社會共同啊廣泛承認.黨辦

1.設定期限內戰地的第三方社會滿意度調件成果

匯報.2.規定期限內由國家或地方政府主導的行院辦

2.社會網有浦總度島.

業滿世度柞片或規范的第三方社會滿意強調代排

名中的位次.

1.2.2按照規范開展住院醫師規篦化培訓工作，做到制度、師資與羥費貫徹，做好培訓基地建設.

評審原則

責任評審未達標

評審要點常提供資料其他檢資方式

科室成果原因

[C]1.具有臨床住院醫師培訓某地的

資質.1.省級以上衛生行政部門同意設置臨床住院醫師

2.有住院醫肺現范化培訓計劃、詳細實培訓雉地的證明

行方案,包括：師資、經費.培訓空何2.住院醫師培訓西地院科兩出的工作諱劃與執行

等支杼細則.文檔（包拈：培訓制度、培訓方案、培訓效材、深

1.2.2.1按照

3.課程設計,培訓內容、考核符合住院程安桂、師資經費、培訓場地、培訓方案執行及效

現更開展住院

醫師規他化珞訓規定.果評價與考核》

醫加現范化培

4.嚴格執行住院醫師規慈化培Wil劃.3.培訓基地要審結論

訓工作,做到

定期評估林結.科教科

制度.師資與

經費笈徹，做（B）符合“C”.并1接.受培調人員及派遣單位對基地培調安排弟反

好培訓基地建定期征求參9培訓的住院醫師及輸送餓意見

設.單位對住院醫，巾規范化培訓工作的￡2.有多種形式的征求黨見和實行教學后才評價拾

見和提儀.施.

【A】符合“8”.井根則定期總結和位

何根摳反饃遨見采用的教學和培訓或盤改西?的指

求意見，持續改善住院疾師現慈化玷

缸

訓。

1.23將推進規范診斷、臨床途徑管理和單病種質量控制作為推進醫療質■持續改善的霓點項目.

評審原則責任評審未達標

評審要點備提供資料其他檢資方式

科宣成果原因

（C]1.根據衛生部《嘴床技術憚作翅他，

調查訪談:訪談至少10名醫護人員

1.2.3.1將推進規《臨床診斷指南》、《臨床途徑管理指導

臨床途徑和單施種質依控制的規

池診斷、臨床途原則（試行）》和衛生部各病種臨床途徑.符合本院實際、操作性良好的臨床途徑皆理

定、意義.

徑管理和股病種道照循證醫學原則?結介本院實際笳選病與取燒種旗量控制工作計劃與執行文獻.醫務科

實地訪視（【C】1）：至少S個科

而及控制作為推種.制定本院就床途徑實行方案.

室蹌床途徑管理與單物種質量控

進醫療質址持械2.根據衛生部公布附單病種質量指標,結生臨床科室

制執行狀況.

改善的也點項合本院實際.制定實行方案.

目.3.醫院仔診斷指南、操作規范以及布關質臨床途徑管理和單病種破盤控制的診斷由

料管理方案，南、操作Mi范以及質量管理方案

4.根據衛生部下發時《臨床護理實踐布而3

及盯關規?飽、第則制定本院護理工作規符合醫院實際的護理工作規蒞'第則.護理部

軸、原則.

I.C標所育要素調查訪談：心職流門管理人川訪

【B】符合“C"，并有專門部門利人員

2.專職部門對診斷規范.臨床途徑和單病沖談，工作職的與工作措施，

對診斷規范、臨床途徑和單病種管理的執

質量定期！tt修檢瓷分析、反饋、整改的記錄，實地訪視：專職部門的檢杳記錄與

行狀況定期檢表分析，及時反饋,談善.

以及祭改措施的跟蹤制導評價意見反情

【A】符合“B”，并醫務科

個案追蹤：開展怖床途徑科室數、

1.開屣臨床途徑試點專業和病種數、符合

病種數、病例數、入祖率和完畢率

進入臨床途徑.患者入組率.入組后完畢率信息科

等記錄資料,符合衛生制規定.

符合規定.

各臨床科室

2.心肌梗死'心衰、腦梗死、肺炎、酸、

單病種偵址控制信息登記、上報與分析評第

膝關節ZZ換術'題狀動味旁路移偵木實行

匯報.

他物種現危評理?與完整的管理資料.

實地訪視：臨床途徑管理與單病種醫務科

3.有信■&化支持臨床途徑管理、單病種管信息化支持臨床途校管理、單病種質效控制

旗員控制信息登記.上報及管理的信息中心

理.的方案.

信息系統.各臨床科室

1.2.4提高工作績效，優化醫療服務系統與流程，縮短平均住院日、縮短患者診斷等待時間.

評審原則責任評審未達標

評審要點需提供資料其他檢查方式

科室成果原因

[C]1.醫療服務流程,尤其是在縮短門診等

.對醫療服務流程中存在的問

i.2.4.1提高1待時間、檢查預約時間和影響縮短平均