一例主動脈夾層患者護理個案匯報摘

要目的：總結主動脈夾層患者的圍手術期及ICU

護理。方法：對2022年1月對1例主動脈夾層患者進行的圍手術期護理。結果：患者出現護理不良事件，自動出院。結論：對主動脈患者在圍手術期及術后在ICU

期間有針對性的實施護理，可減少

并發癥的發生，提高手術效果，促進患者早日康復。【關鍵詞】主動脈夾層；圍手術；護理第一部分》》>主動脈夾層疾病概述從左心室泵出的血液，流向肺以外的部位時，經過的第一根血管就是粗壯的主動脈，相當于供水廠的主水管。Aorta動脈與動脈夾層Ascending

aortaAortaAorticvalve□ChwldCankeAorticarchDescending

aortaAorticrootAbdominal

aortaAortic

dissection02022主動脈夾層

(AD)是指在主動脈壁存在或不存在自身病變的基礎上，并在一系列可能外因(如高血壓、外傷等)的作用下導致主動脈內膜撕裂，血液由內膜撕裂口進

入主動脈壁中層形成的血腫，造成主動脈中層沿長軸分離，從而使主動脈管腔呈現

真假兩腔的

一

種病理狀態。發病率·AD的平均年發病率為0.5～1萬/10萬人口，在美國每年至少發病

2000例·AD

最常發生在50～70歲的男性，男女性別比約3:1,40歲以下的比較罕見，此時應除外有家族史者及馬凡綜合征或先天性心

臟病等。概述·DeBakeyI型夾層起自升主動脈，累及全程·

Ⅱ型夾層僅累及升主動脈·

Ⅲ型夾層起自降主動脈，并向遠端擴展，罕有逆行累及主動脈弓DeBakey

分型I

型

Ⅱ

型

Ⅲ型Stanford

ClassifieationTypeA

Type

B·

B

型未累及升主動脈的夾層為B型Stanford分型Stanford

A型·

急性期：起病2周以內為急性期·

慢性期：起病超過2月為慢性期·

亞急性期：主動脈夾層2周～2月以內未經治療的AD

患者，發病第一個24小時內每小時死亡約1%,半數以上一周內死亡；約70%二周內死亡；約90%一年內死亡。可見該病為心血管疾病中致命的急診之一TypeATypell病程分類StanfordDeBakey

Typet臨床表現胸部、背部突發、劇烈撕裂樣疼痛，有瀕死感進行性加重可伴有

放射

。02壓迫癥狀03破裂表現01

疼痛失血性休克，導致死亡。壓迫氣管、主動脈等腦供血不足

腦梗心絞痛

心肌梗死喘憋呼吸困難心力衰竭腎臟缺血

壞死臨床表現■

疼痛·

74%～90%的急性AD

患者首發癥狀為突發性劇烈“撕裂樣”或

“刀割樣”胸痛，持續不緩解，與急性心肌梗塞時胸痛呈進行性加

重不同，AD的疼痛往往有遷移的特征，提示夾層進展的途徑。·

疼痛的位置反映了主動脈的受累部位■

出血癥狀■

缺血癥狀■

壓迫癥狀心功能不全癥狀■嚴重的腎血管性高血壓、腎衰竭：·

常見于Ⅲ型AD,是由于主動脈夾層動脈瘤病變累及腎動脈或血

腫壓迫腎動脈引起腎動脈狹窄臨床表現多樣性，復雜性，易漏診，易誤診·

目前可用于此的診斷方法包括·

主動脈造影術·

計算機體層攝影(CT)·

磁共振(MRI)·

經胸或經食管的超聲心動圖(UCG)·

血管內超聲影像學診斷·

常規實驗室檢查對診斷幫助不大，胸部平片僅有輔助診斷價值主動脈造影·

高血壓患者突發胸背及上腹部撕裂樣痛，鎮痛劑不能緩解·疼痛伴休克樣癥候，而血壓反而升高或正常或稍降低·短期內出現主動脈瓣關閉不全和(或)二尖瓣關閉不全的體征，可伴有心力衰竭·

突發急腹癥、神經系統障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等·

胸片顯示主動脈增寬或外形不規則·

本病確診有賴于影像學診斷技術診斷要點·

藥物治療·

手術治療：近端夾層分離首選手術治療·血管內導管介入治療√導管介入手術創傷小、恢復快，多數患者能耐受√避免了外科手術過程可能導致的一些并發癥治療Low

ambient

temperature

and

sharp

temperature

drop

may

increasethe

riskof

acute

aortic

dissectionLowtemperatureTemperature

dropRegistry

of

Aortic

Dissection

in

ChinaTime-stratifedcase-rOssoverdesignExposure-responsecurvesO時

西碗

16oro研究進展低環境溫度和急劇降溫可增加急性主動脈夾層的危險Lag

days8,182cases

of

AAD23Lag

days2.0

2.5

30OddsRatio1.50.5

1.0AB05OddsRatio146第二部分

》主動脈夾層病例匯報主

訴：突感后胸背部疼痛4小時病

史：患者2022-01-04下午18時出現胸背部劇烈疼痛并伴有呼吸困難，120送往當地醫院，當地醫院考慮病情復雜，急來我院就診，急診完善CTA檢查提示主動脈夾層動脈瘤

(Stanford

B型

),

以主動脈夾層收入血管外科，初步診斷：主動脈夾層B型既往史：無特殊姓名：楊XXX

性別：男性

年齡：52歲

民族：XX入院時間：2022-01-0422:35病例介紹病史敘述人：患者配偶治療經過：入院后完善各項檢查，積極準備手術治療2022-01-07·

夜間患者出現腹脹、便秘、左下肢麻木不適、皮溫降低，急查主動脈CTA提示主動脈夾層進一

步進展，左股動脈內血栓形成，2022-01-08·

患者出現高熱、氧合下降，考慮存在肺部感染并誤吸·

患者有急診手術指征，充分告知患者及家屬風險，患者及家屬要求手術治療·

擬行：主動脈覆膜支架腔內隔絕術病例介紹2022-01-08行急診手術術前診斷：1.主動脈夾層B

型；2.高血壓3級(很高危);3.肺部感染；4.不完全腸梗阻手術名稱：胸主動脈覆膜支架腔內隔絕術麻醉方式：全

麻簡要經過：麻醉生效后，常規消毒鋪單，取左側腹股溝直切口約5cm,造影明確診斷為主動脈夾層(Debakey

Ⅲ

型),第一破口位于左鎖骨下動脈開口遠端，置入主動脈覆膜支架術后處理：送外科監護室注意事項：監測生命體征，抗凝、抗炎、補液治療。病例介紹2022-01-0815:25轉入SICU入科情況：麻醉未醒導管情況：氣管插管、留置尿管、留置胃管、有創動脈、右側頸內深靜脈置管入科搶救入科診斷：重度ARDS、

膿毒癥、感染性休克、頑固性低氧血癥肺部感染吸入性肺炎?、主動脈夾層B

型、高血

壓病3級、不完全成梗阻、病例介紹2022-01-10·

疑難病例討論·

超聲引導下右側股靜脈穿刺置管術

(CRRT

置管)+上機

2022-01-11:拔除氣管插管2022-01-13:

營養科會診2022-01-14:

患者病情重，要求轉回專科治療2022-01-16至2022-01-22:

繼續抗感染、CRRT

等對癥治療2022-01-22:患者自行拔除右側股靜脈臨時血液透析置管，緊急處理后報不良事件2022-01-30:

自動出院病例介紹第三部分

》》護理診斷與護理措施采用PICO模式評估護理問題護理記錄單(PICO):

是護理病歷的核心部分，護理記錄過程要體現出動態變化，即以PICO方式記錄。■P—Problem(問題)■I—Intervention(措施)■C—Comparison

(比較)■O—outcome(結果)Normal

Aorta

Aortic

Dissection護理措施-氣體交換功能受損P(問題):與氣道阻力增加，不能自主呼吸，氣道分泌物增加有關【1】I

(

措

施

)

:1.面罩吸氧4L/min,密切評估、觀察患者的呼吸、氧飽和度的變化。2.生命體征平穩后及時給予半臥位或患側臥位，以免影響健側肺功能，

3.協助醫生做好血氣分析等血液動力學監測。4.鼓勵并協助患者咳嗽及深呼吸運動，促使胸膜腔內氣體及液體排除，使肺復張，消滅殘腔。5.遵醫囑予霧化吸入，預防呼吸道感染及肺不張。C

(

比

較

):O

(

結

果

):患者在ICU期間呼吸平穩，血液動力學監測數據維持在正常范圍內。護理措施-疼痛控制P(問題):與反復手術、手術創傷大、置管有關【1】I

(

措

施

)

:1.對患者進行疼痛評估，并詳細解釋原因2.做好心理疏導，避免因心理因素導致疼痛加劇。3.保持各引流管通暢，及時更換敷料，減少分泌物對傷口的刺激4.指導患者非介入性的止痛措施，如做深呼吸，放松，轉移注意力等5.協助病人找出不影響引流的舒適體位，減輕疼痛。6.采用鎮痛泵或外用貼劑減輕疼痛C

(比較):O

(

結

果

)

:多種止痛措施聯合使用后，患者疼痛感下降P(問題):與留置胃管、尿管，氣管插管等有關。I(

措

施

):1.

加強手衛生，做好床旁隔離，防交叉感染。2.保持引流管固定通暢，防止發生逆行感染。3.搖高床頭30°,及時清倒冷凝水，吸痰時注意無菌操作，做好基礎護理，防止發生吸入性肺炎。C

(

比

較

)

:O

(

結

果

)

:住院期間未發生醫源性感染護理措施-感染風險P

(

問

題

)

:

患者疾病及手術創傷大，潛在出血風險高I

(

措

施

)

:1.加強生命體征及引流管，引流液色質量的觀察。2.每15分鐘測心率，血壓，呼吸，氧飽和度3.6次平穩后，每30分鐘一次，4次平穩后可改為每小時監測。4.加強局部傷口及敷料的觀察，注意有無滲血。5.保持大便通暢，指導多進食富含纖維素的食物，可以口服緩瀉劑

C(

比

較

)

:采取多種方式降低出血風險O

(

結

果

)

:患者在病房期間各系統、器官均未出血護理措施-出血護理措施-壓力性損傷危險P(問題):壓力性損傷危險：與術后臥床與抵抗力低下相關I

(

措

施

)

:1.評估病人的皮膚狀況。2.定時翻身每兩小時變換體位一次，每日床上擦浴，按摩骨隆突處。3.予臥氣墊床，防止局部皮膚長期受壓。4.

防止局部刺激，保持床單位的清潔干燥，每日更換床單被套。5.補充充足的營養和水分，增強皮膚的抵抗力6.勤翻身C

(比較):符合目前護理指南規定O

(

結

果

)

:

患者在監護室期間皮膚完整。P

(

問

題

)

:

營養失調：與低于機體需要量有關。I

(措施):1.

正確評估患者營養狀況。2.

加強鼻飼及靜脈補充營養，增加抵抗力。3.

在實施腸內營養時，應搖高床頭防誤吸。4.

監測血糖，控制血糖在正常范圍內。5.

定期監測患者生化全套，觀察營養評估指標。

C

(比較)

:符合目前護理指南規定0

(

結

果

)

:

患者出入量基本平衡。護理措施-壓力性損傷危險P(問題):失禁性皮炎：與持續性稀便及神經性皮炎相關I

(措施):1.

口服金雙歧，口服營養液2.

用肛管，噴金因肽，依沙吖定濕敷3.

給他有俯臥位，及時清理大便C

(比較):符合目前護理指南規定O

(結果):

失禁性皮炎較前好轉。糞便是如何來損傷皮膚的呢?糞便中含有蛋白水解酶和脂肪分解酶，削弱了皮膚角質層的防護作用成形的糞便對皮膚的損害較小，因為它的PH

值接近于中性且還有的活性酶數量較少；水樣糞便呈明顯的堿性而且還有大量的活性酶，因此腹瀉的患者患皮炎的概率會比較高護理措施-失禁性皮炎護理措施-失禁性皮炎失禁性皮炎(IAD):

是指皮膚長期暴露在尿液和/或糞便中所導致的皮膚炎癥.IAD分級標準：參照美國失禁指南推薦失禁干預工具IAD-IT標準進行分級·輕度IAD:

皮膚干燥完整沒有水泡，呈現邊界不清的粉色或發紅區，觸診皮溫升高，患者有灼燒感、刺痛或疼痛·

中度IAD:

皮膚出現亮紅色，局部出現破損、滲液或滲血，患者有疼痛感·

重度IAD:

受損皮膚發紅、裸露并且有滲出和滲血·

真菌感染：受損區域評分出現紅疹紅斑且周邊伴有散在小紅點Mild

IADModerate

IADSevere

IAD·

患者在住院期間可能會因為自己病情的影響，造成心情低落，使抑郁情況變得更加嚴重，

導致病情加重，所以對患者的心理護理顯得至關重要·

多與患者溝通，向患者講述成功的案例，緩解患者的緊張情緒。·

在護理過程中，語氣溫和，消除恐懼心理，鼓勵患者積極配合治療。·

臨床中多使用心理護理模式，能夠獲得良好的護理效果。心理護理第四部分

》管道評估與記錄管道評估與記錄管道滑脫危險度可分為I度、Ⅱ度、Ⅲ度。多條管道按危險度累加分值。I

度：評分<8分，有發生管道滑脫的可能Ⅱ度：評分8～12分，容易發生管道滑脫Ⅲ度：評分>12分，隨時會發生管道滑脫評估時機：入院時、轉入時、置管后、手術后有留置各種導管的，進行首次評估，以后根據病情進行評估直至拔管；病情發生變化或導管數量發生增加時隨時評估；管道滑脫危險Ⅲ度：每日進行導管滑脫危險度評估，并記錄于護理記錄單病情觀察欄內。■

評估：評估患者置管后的疼痛程度和對置管的敏感性，給予相應

的對癥處理和心理護理，提高患者對置管的接受度。■

宣教：告知患者及家屬放置引流管的目的、放置位置、需停留的時

間，引流期間的注意事項及自我觀察的技巧，取得患者的配合。■

確