應(yīng)激性潰瘍臨床治療規(guī)范演講人：日期:目錄02病理機制01疾病概述03診斷標準04治療策略05重癥管理06預(yù)防措施01疾病概述定義與誘發(fā)因素定義發(fā)病機制誘發(fā)因素應(yīng)激性潰瘍是指在嚴重創(chuàng)傷、手術(shù)、多器官功能衰竭、精神緊張等應(yīng)激狀態(tài)下消化道出現(xiàn)急性糜爛和潰瘍。嚴重創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)、精神緊張、過度疲勞、嚴重感染、敗血癥、神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)等。應(yīng)激狀態(tài)下胃粘膜微循環(huán)障礙、缺氧、黏液分泌減少，局部前列腺素合成不足，屏障功能損害；也可使胃黏膜大量氫離子反滲，損傷血管和黏膜，引起潰瘍和出血。長期處于高壓工作環(huán)境下的人群，如白領(lǐng)、軍人等。長期使用某些藥物的人群，如非甾體抗炎藥、口服氯化鉀等。有慢性消化系統(tǒng)疾病史的人群，如胃潰瘍、十二指腸潰瘍等。老年人及衰弱者，因其胃黏膜屏障功能減退，對應(yīng)激的耐受能力下降。高危人群識別典型臨床表現(xiàn)上腹部疼痛疼痛呈持續(xù)性或陣發(fā)性，可因進食或服用抗酸藥物而緩解。01胃腸道出血重癥患者可出現(xiàn)嘔血、黑便等消化道出血癥狀。02穿孔急性穿孔可引起腹膜炎，慢性穿孔則可引起腹腔感染。03其他癥狀惡心、嘔吐、食欲減退、噯氣等。0402病理機制黏膜屏障破壞機制應(yīng)激狀態(tài)下，胃黏膜微循環(huán)出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致黏膜缺血、缺氧，進而發(fā)生糜爛和壞死。胃黏膜微循環(huán)障礙應(yīng)激狀態(tài)下，胃黏膜黏液分泌減少，導(dǎo)致黏膜保護層變薄，易受胃酸和消化酶的侵蝕。黏液分泌減少胃酸分泌異常影響應(yīng)激狀態(tài)下，胃酸分泌增加，大量氫離子反滲至胃黏膜內(nèi)，損傷血管和黏膜，引起糜爛和出血。胃酸分泌增加應(yīng)激狀態(tài)下，胃蠕動功能減弱，胃酸容易反流至食管，引起食管黏膜炎癥和潰瘍形成。胃酸反流0102應(yīng)激反應(yīng)致胃黏膜微循環(huán)障礙應(yīng)激狀態(tài)下，交感神經(jīng)興奮，引起胃黏膜血管收縮，導(dǎo)致胃黏膜缺血、缺氧和營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)不足。微循環(huán)障礙加重應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激狀態(tài)下，血小板聚集增強，容易形成血栓，進一步加重胃黏膜微循環(huán)障礙，導(dǎo)致潰瘍形成。應(yīng)激反應(yīng)與微循環(huán)障礙03診斷標準消化性潰瘍病史顯著應(yīng)激因素患者有長期反復(fù)發(fā)作的消化性潰瘍病史，或與胃腸道癥狀相關(guān)的服用非甾體抗炎藥、皮質(zhì)激素等藥物史。患者存在嚴重的精神緊張、手術(shù)、嚴重創(chuàng)傷、多器官衰竭、神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)等應(yīng)激狀態(tài)。臨床診斷依據(jù)急性上消化道出血有嘔血、黑便等急性上消化道出血的癥狀，且出血量和速度與潰瘍程度相關(guān)。腹部體征上腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等體征明顯。內(nèi)鏡下分級標準Ⅰ級潰瘍灶表面覆蓋血痂或滲血，周圍黏膜充血水腫明顯。01Ⅱ級潰瘍灶深淺不一，表面覆蓋黃白色苔膜，周圍黏膜充血水腫，略隆起。02Ⅲ級潰瘍灶深大，表面覆蓋厚苔，周圍黏膜充血水腫，邊界清楚并略隆起。03Ⅳ級潰瘍灶呈穿孔狀，深度超過黏膜下層，周圍黏膜顯著水腫。04實驗室輔助檢查血常規(guī)幽門螺桿菌檢測糞便潛血試驗血清胃泌素和胃蛋白酶原測定可出現(xiàn)血紅蛋白下降、白細胞計數(shù)升高等表現(xiàn)。陽性，可作為診斷消化性潰瘍的間接證據(jù)。檢測幽門螺桿菌感染情況，陽性患者應(yīng)行根除治療。有助于評估胃黏膜分泌功能和胃黏膜萎縮程度，對病情判斷和預(yù)后評估有一定價值。04治療策略抑酸藥物應(yīng)用原則抑酸藥物種類用藥時機藥物劑量用藥時長主要有質(zhì)子泵抑制劑（PPI）和H2受體拮抗劑（H2RA），PPI抑酸作用更強，可顯著緩解潰瘍疼痛，促進潰瘍愈合。盡早使用，胃潰瘍患者應(yīng)在餐后1-2小時內(nèi)服用，十二指腸潰瘍患者應(yīng)在餐前30分鐘-1小時內(nèi)服用。根據(jù)患者具體情況調(diào)整藥物劑量，PPI常規(guī)劑量為每日一次，H2RA需每日多次給藥。根據(jù)病情決定，一般療程為4-8周，對于難治性潰瘍或反復(fù)發(fā)作者可適當延長。黏膜保護劑選擇黏膜保護劑種類包括硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀、米索前列醇等，這些藥物可增強胃黏膜屏障功能，促進胃黏膜修復(fù)。用藥時機用藥時長在抑酸藥物治療的基礎(chǔ)上使用，有助于增強療效。根據(jù)病情決定，一般療程為4-6周，可與抑酸藥物聯(lián)合使用。123對于出現(xiàn)急性出血的應(yīng)激性潰瘍患者，應(yīng)及時進行內(nèi)鏡介入治療，以明確出血部位并進行止血。當潰瘍深度較大，達到黏膜下層或肌層時，應(yīng)考慮進行內(nèi)鏡介入治療，以防止?jié)兇┛?。對于已?jīng)發(fā)生穿孔的潰瘍，需及時通過內(nèi)鏡介入治療進行修補，以避免病情惡化。當藥物治療效果不佳或病情反復(fù)時，可考慮進行內(nèi)鏡介入治療，以進一步明確診斷并采取更有效的治療措施。內(nèi)鏡介入治療指征急性出血潰瘍深度大潰瘍合并穿孔藥物治療無效05重癥管理ICU患者監(jiān)測要點心率、血壓、呼吸頻率和體溫等。持續(xù)生命體征監(jiān)測中心靜脈壓、心輸出量和外周血管阻力等。監(jiān)測血流動力學(xué)氧飽和度、血氣分析、呼吸機參數(shù)等。呼吸功能監(jiān)測持續(xù)觀察嘔吐、腹瀉、便血等。胃腸道癥狀監(jiān)測重癥醫(yī)學(xué)科主導(dǎo)全面評估和監(jiān)測患者，制定治療方案。01消化內(nèi)科協(xié)助提供內(nèi)窺鏡檢查、出血診斷與治療等。02營養(yǎng)科支持制定個體化營養(yǎng)支持計劃，保證患者能量供應(yīng)。03精神心理科參與評估患者心理狀態(tài)，提供心理治療和支持。04多學(xué)科協(xié)作模式使用抗生素、維護腸道菌群平衡、防止交叉感染。感染控制抑酸、胃黏膜保護劑等。急性胃黏膜損傷處理01020304止血、輸血、質(zhì)子泵抑制劑等。消化道出血處理氧療、機械通氣、呼吸支持等。呼吸衰竭處理并發(fā)癥處理流程06預(yù)防措施高?；颊哳A(yù)防用藥01常規(guī)使用抗酸藥對于手術(shù)、嚴重創(chuàng)傷、嚴重?zé)齻雀呶；颊?，?yīng)常規(guī)使用抗酸藥，如質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑，以降低胃酸對胃黏膜的損傷。02預(yù)防性使用胃黏膜保護劑對于長期使用非甾體抗炎藥、阿司匹林等藥物的患者，可預(yù)防性使用胃黏膜保護劑，如硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀等。原發(fā)疾病控制策略針對引起應(yīng)激性潰瘍的原發(fā)病，如嚴重感染、呼吸衰竭、心力衰竭等，應(yīng)采取積極的治療措施，以降低胃黏膜的應(yīng)激狀態(tài)。積極治療原發(fā)病盡可能消除或減少導(dǎo)致應(yīng)激的因素，如精神緊張、過度疲勞、嚴重創(chuàng)傷等，以減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。消除應(yīng)激因素營養(yǎng)支持與護理規(guī)范