衛(wèi)生院醫(yī)保辦管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)保辦管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)及政策規(guī)定，結(jié)合衛(wèi)生院實(shí)際情況，制定本管理制度。（二）適用范圍本管理制度適用于衛(wèi)生院醫(yī)保辦全體工作人員及涉及醫(yī)保服務(wù)的各科室、崗位。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則嚴(yán)格遵守國(guó)家醫(yī)保法律法規(guī)、政策規(guī)定及醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，規(guī)范開展醫(yī)保服務(wù)工作。2.優(yōu)質(zhì)服務(wù)原則以參保人員為中心，提供熱情、周到、便捷的醫(yī)保服務(wù)，不斷提升服務(wù)質(zhì)量和參保人員滿意度。3.公平公正原則對(duì)待所有參保人員一視同仁，公平公正地執(zhí)行醫(yī)保政策，確保醫(yī)保基金合理使用。4.信息安全原則加強(qiáng)醫(yī)保信息管理，確保參保人員信息安全，防止信息泄露。二、醫(yī)保辦崗位職責(zé)（一）醫(yī)保辦主任職責(zé)1.負(fù)責(zé)醫(yī)保辦全面工作，制定醫(yī)保辦工作計(jì)劃、目標(biāo)，并組織實(shí)施和監(jiān)督檢查。2.組織醫(yī)保辦工作人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策法規(guī)，開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高工作人員業(yè)務(wù)水平。3.協(xié)調(diào)衛(wèi)生院內(nèi)部各科室之間的醫(yī)保工作關(guān)系，確保醫(yī)保服務(wù)流程順暢。4.負(fù)責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)了解醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)，反饋衛(wèi)生院醫(yī)保工作情況。5.對(duì)醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，處理參保人員投訴和醫(yī)保違規(guī)行為。6.定期向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)醫(yī)保工作情況，提出改進(jìn)工作的建議和措施。（二）醫(yī)保審核員職責(zé)1.負(fù)責(zé)醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用的審核工作，嚴(yán)格按照醫(yī)保政策和報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核。2.審核醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、診療收費(fèi)等是否符合醫(yī)保規(guī)定，確保醫(yī)保基金合理使用。3.對(duì)審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)與相關(guān)科室溝通核實(shí)，做好記錄，并提出處理意見。4.協(xié)助醫(yī)保辦主任做好醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、分析工作，定期上報(bào)醫(yī)保審核情況。5.參與醫(yī)保政策培訓(xùn)和宣傳工作，向臨床科室及參保人員宣傳醫(yī)保報(bào)銷政策。（三）醫(yī)保信息管理員職責(zé)1.負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常維護(hù)和管理，確保系統(tǒng)正常運(yùn)行。2.及時(shí)準(zhǔn)確地錄入、上傳參保人員的醫(yī)保信息和醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性。3.協(xié)助醫(yī)保審核員進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作，處理醫(yī)保信息系統(tǒng)中的相關(guān)問(wèn)題。4.負(fù)責(zé)醫(yī)保信息安全管理，設(shè)置不同崗位的操作權(quán)限，防止信息泄露和違規(guī)操作。5.對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)清理和維護(hù)，確保數(shù)據(jù)安全可靠。（四）醫(yī)保政策宣傳員職責(zé)1.負(fù)責(zé)向參保人員宣傳醫(yī)保政策法規(guī)、報(bào)銷流程、就醫(yī)注意事項(xiàng)等內(nèi)容。2.定期組織醫(yī)保政策宣傳活動(dòng)，如發(fā)放宣傳資料、舉辦講座等，提高參保人員對(duì)醫(yī)保政策的知曉率。3.解答參保人員關(guān)于醫(yī)保政策的咨詢，為參保人員提供準(zhǔn)確、詳細(xì)的政策解讀和指導(dǎo)。4.收集參保人員對(duì)醫(yī)保政策的意見和建議，及時(shí)反饋給醫(yī)保辦主任。5.協(xié)助醫(yī)保辦做好其他與醫(yī)保政策宣傳相關(guān)的工作。三、醫(yī)保服務(wù)流程（一）門診醫(yī)保服務(wù)流程1.參保人員就診時(shí)，在掛號(hào)處出示醫(yī)保憑證（醫(yī)保卡或醫(yī)保電子憑證），掛號(hào)人員進(jìn)行掛號(hào)登記，并將醫(yī)保信息錄入系統(tǒng)。2.參保人員持掛號(hào)憑證到相應(yīng)科室就診，醫(yī)生根據(jù)病情進(jìn)行診斷、檢查、治療，并開具處方或檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單。3.參保人員持處方或檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單到收費(fèi)處繳費(fèi)，收費(fèi)人員按照醫(yī)保政策規(guī)定，對(duì)醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，收取個(gè)人自付部分費(fèi)用。4.參保人員持繳費(fèi)憑證到藥房取藥或到相關(guān)科室進(jìn)行檢查檢驗(yàn)。5.醫(yī)保審核員定期對(duì)門診醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與相關(guān)科室溝通核實(shí)，并按規(guī)定處理。（二）住院醫(yī)保服務(wù)流程1.參保人員辦理住院手續(xù)時(shí)，在住院處出示醫(yī)保憑證，住院處工作人員進(jìn)行住院登記，并將醫(yī)保信息錄入系統(tǒng)。2.科室醫(yī)生對(duì)參保人員進(jìn)行入院評(píng)估，確定診療方案，并下達(dá)醫(yī)囑。3.護(hù)士按照醫(yī)囑為參保人員提供治療和護(hù)理服務(wù)，同時(shí)做好費(fèi)用記錄。4.每日費(fèi)用結(jié)算時(shí)，科室將參保人員當(dāng)天的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，醫(yī)保審核員進(jìn)行實(shí)時(shí)審核，對(duì)不符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用及時(shí)通知科室調(diào)整。5.參保人員出院時(shí)，科室辦理出院結(jié)算手續(xù)，結(jié)算醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用，收取個(gè)人自付部分費(fèi)用。醫(yī)保審核員對(duì)住院期間的醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用進(jìn)行最終審核，審核通過(guò)后完成結(jié)算。6.醫(yī)保辦定期對(duì)住院醫(yī)保報(bào)銷情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷改進(jìn)醫(yī)保服務(wù)工作。四、醫(yī)保費(fèi)用審核與結(jié)算管理（一）醫(yī)保費(fèi)用審核1.審核范圍包括參保人員門診、住院的醫(yī)療費(fèi)用，以及醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用等。2.審核內(nèi)容醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目是否符合醫(yī)保規(guī)定的診療范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。藥品使用是否在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，有無(wú)超量、超適應(yīng)癥用藥等情況。診療收費(fèi)是否合理，有無(wú)多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解住院等違規(guī)行為。病歷書寫是否規(guī)范、完整，醫(yī)囑與收費(fèi)是否一致。3.審核流程醫(yī)保審核員收到醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)后，按照審核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行逐一審核。對(duì)審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)與相關(guān)科室或人員溝通核實(shí)，要求提供詳細(xì)說(shuō)明和補(bǔ)充材料。經(jīng)核實(shí)確屬違規(guī)的費(fèi)用，予以剔除，并做好記錄。審核完成后，出具審核報(bào)告，記錄審核情況和處理結(jié)果。（二）醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算1.結(jié)算方式根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，采用實(shí)時(shí)結(jié)算、定期結(jié)算等方式與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。2.結(jié)算流程醫(yī)保信息管理員將審核通過(guò)的醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)按照規(guī)定格式整理匯總，上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)。醫(yī)保辦與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用核對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后辦理結(jié)算手續(xù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保政策規(guī)定，將醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用撥付至衛(wèi)生院賬戶，衛(wèi)生院及時(shí)將報(bào)銷費(fèi)用支付給參保人員或相關(guān)科室。3.結(jié)算報(bào)表定期編制醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算報(bào)表，詳細(xì)反映醫(yī)保費(fèi)用收支情況、報(bào)銷比例、審核情況等內(nèi)容，報(bào)送醫(yī)保辦主任及上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，并留存歸檔。五、醫(yī)保信息管理（一）醫(yī)保信息系統(tǒng)管理1.專人負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常維護(hù)和管理，確保系統(tǒng)正常運(yùn)行，及時(shí)處理系統(tǒng)故障和問(wèn)題。2.嚴(yán)格按照醫(yī)保信息系統(tǒng)操作規(guī)范進(jìn)行操作，不得擅自修改系統(tǒng)參數(shù)和數(shù)據(jù)。3.定期對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，備份數(shù)據(jù)存儲(chǔ)在安全可靠的存儲(chǔ)介質(zhì)上，并異地存放。4.加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)安全防護(hù)，設(shè)置防火墻、入侵檢測(cè)系統(tǒng)等安全設(shè)施，防止網(wǎng)絡(luò)攻擊和數(shù)據(jù)泄露。（二）參保人員信息管理1.建立健全參保人員信息檔案，準(zhǔn)確記錄參保人員的基本信息、醫(yī)保信息、就醫(yī)信息等內(nèi)容。2.嚴(yán)格保護(hù)參保人員信息安全，對(duì)參保人員信息進(jìn)行加密存儲(chǔ)，限制訪問(wèn)權(quán)限，防止信息泄露。3.參保人員信息發(fā)生變更時(shí)，及時(shí)在醫(yī)保信息系統(tǒng)中進(jìn)行更新，確保信息的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。（三）醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析1.定期收集、整理醫(yī)保數(shù)據(jù)，包括醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用、參保人員就醫(yī)情況、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等。2.運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，生成各類統(tǒng)計(jì)報(bào)表和分析報(bào)告，為醫(yī)保管理決策提供數(shù)據(jù)支持。3.通過(guò)數(shù)據(jù)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)中存在的問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)，提出改進(jìn)措施和建議，不斷優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)工作。六、醫(yī)保政策培訓(xùn)與宣傳（一）醫(yī)保政策培訓(xùn)1.定期組織醫(yī)保辦工作人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，邀請(qǐng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專家或相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行授課，及時(shí)了解醫(yī)保政策法規(guī)的變化和調(diào)整。2.開展內(nèi)部培訓(xùn)活動(dòng)，由醫(yī)保辦主任或業(yè)務(wù)骨干對(duì)全體工作人員進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)，重點(diǎn)講解醫(yī)保報(bào)銷政策、審核要點(diǎn)、信息系統(tǒng)操作等內(nèi)容。3.將醫(yī)保政策培訓(xùn)納入衛(wèi)生院年度培訓(xùn)計(jì)劃，確保每位工作人員熟悉醫(yī)保政策法規(guī)，掌握醫(yī)保服務(wù)技能。4.培訓(xùn)結(jié)束后，對(duì)工作人員進(jìn)行考核，考核結(jié)果與績(jī)效掛鉤，激勵(lì)工作人員積極學(xué)習(xí)醫(yī)保政策知識(shí)。（二）醫(yī)保政策宣傳1.制定醫(yī)保政策宣傳計(jì)劃，通過(guò)多種渠道向參保人員宣傳醫(yī)保政策法規(guī)、報(bào)銷流程、就醫(yī)注意事項(xiàng)等內(nèi)容。2.在衛(wèi)生院顯著位置設(shè)置醫(yī)保政策宣傳欄，張貼醫(yī)保宣傳海報(bào)、擺放宣傳資料，方便參保人員查閱。3.定期舉辦醫(yī)保政策宣傳講座，邀請(qǐng)醫(yī)保專家為參保人員進(jìn)行政策解讀，現(xiàn)場(chǎng)解答參保人員的疑問(wèn)。4.利用微信公眾號(hào)、短信平臺(tái)等新媒體手段，向參保人員推送醫(yī)保政策信息，提高政策宣傳的覆蓋面和時(shí)效性。5.在門診大廳、住院部等區(qū)域安排專人負(fù)責(zé)醫(yī)保政策咨詢服務(wù)，為參保人員提供面對(duì)面的政策解答和指導(dǎo)。七、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督與考核（一）服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督1.建立醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)保辦及各科室的醫(yī)保服務(wù)工作進(jìn)行檢查和評(píng)估。2.通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)檢查、問(wèn)卷調(diào)查、電話回訪等方式，收集參保人員對(duì)醫(yī)保服務(wù)的意見和建議，及時(shí)發(fā)現(xiàn)服務(wù)中存在的問(wèn)題。3.對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析總結(jié)，制定整改措施，明確整改責(zé)任人和整改期限，跟蹤整改落實(shí)情況。（二）考核制度1.制定醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，從服務(wù)態(tài)度、服務(wù)效率、政策執(zhí)行、費(fèi)用審核等方面對(duì)醫(yī)保辦工作人員及各科室進(jìn)行考核。2.考核方式采用定期考核與不定期抽查相結(jié)合，考核結(jié)果分為優(yōu)秀、良好、合格、不合格四個(gè)等次。3.將考核結(jié)果與工作人員績(jī)效掛鉤，對(duì)考核優(yōu)秀的工作人員給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)考核不合格的工作人員進(jìn)行批評(píng)教育、誡勉談話或調(diào)整崗位。4.定期召開醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量分析會(huì)，通報(bào)考核情況，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷改進(jìn)醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。八、醫(yī)保違規(guī)行為處理（一）違規(guī)行為界定1.以下行為屬于醫(yī)保違規(guī)行為：掛床住院、分解住院、編造虛假病歷等騙取醫(yī)保基金行為。超醫(yī)保目錄范圍用藥、診療、收費(fèi)，或擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等違規(guī)收費(fèi)行為。串換藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等套取醫(yī)保基金行為。為非參保人員冒名就醫(yī)提供便利，或協(xié)助參保人員套取醫(yī)保基金行為。其他違反醫(yī)保政策法規(guī)及醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的行為。（二）處理措施1.發(fā)現(xiàn)醫(yī)保違規(guī)行為后，醫(yī)保辦應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，收集相關(guān)證據(jù)材料。2.對(duì)于情節(jié)較輕的違規(guī)行為，責(zé)令相關(guān)科室或人員限期整改，并給予批評(píng)教育。3.對(duì)于情節(jié)較重的違規(guī)行為，除追