改善就醫感受提升患者體驗

評估操作手冊

（2023版）

國家衛生健康委

國家中醫藥局

2023年8月

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改善就醫感受提升患者體驗

評估指標（試行）

維度指標

1.門診患者預約診療率

2.門診號源下放比例▲

診前

3.是否提供預就診服務

4.擇期手術患者術前等待時間

5.門診患者預約到院后平均等待時間

6.門診提供MDT服務的病種數▲

門診7.是否設置新型門診（麻醉、疼痛、藥學等）服

務▲

8.是否開展“先診療、后付費”

9.120呼叫反應時間

10.院前醫療急救3分鐘出車率

急診急救

11.是否設置急診急救五大中心▲

12.急診留觀患者平均滯留時間

13.日間手術占擇期手術比例

14.臨床路徑入徑率和出徑率

15.中醫醫院以中醫為主治療的出院患者比例

住院

16.分娩鎮痛率＃

17.是否建立“一站式”入出院服務中心

18.開展責任制整體護理的病區占比

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19.出院患者當日結算率

20.下轉患者人次數（門急診、住院）▲

診后

21.出院患者隨訪比例

22.提供延續性護理服務的病區占比

23.是否提供“互聯網+護理服務”

24.是否提供加速康復外科服務▲

全程

25.智慧醫院建設分級

26.是否建成老年友善醫療機構

27.是否建成殘疾人友好醫療機構

注：標注▲的指標適用于三級醫院和醫聯體內牽頭醫院。

標注＃的指標適用于設置產科的醫療機構。

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一、診前相關指標

1.門診患者預約診療率

【指標屬性】定量指標。

【計量單位】百分比（%）

【指標定義】

評估年度二級以上醫院門診患者預約診療人次數占總診療

人次數的比例。

【計算方法】

門診患者預約診療率預約診療人次數/總診療人次數×

100%=

【指標說明】

（1）分子：預約診療人次數指某地區門診患者采用網上、

電話、院內登記、雙向轉診等各種方式成功預約診療人次之和

（不含爽約）。同一門診患者一次掛號就診，進行預約掛號、

預約檢查、預約治療中的一項或多項，按1人統計。

（2）分母：本評估年度總診療人次數是指門診患者人次數，

僅以門診掛號數統計。

【指標意義】

《國務院辦公廳關于印發2011年公立醫院改革試點工作安

排的通知》（國辦發〔2011〕10號）要求，普遍開展預約診療

服務。全國所有三級甲等綜合醫院實行多種方式預約診療，社

區轉診預約的優先診治，到2011年底，社區轉診預約占門診就

診量的比例達到20%，本地病人復診預約率達到50%，其中口腔

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科、產前檢查、術后病人復查等復診預約率達到60%。《關于印

發進一步改善醫療服務行動計劃的通知》（國衛醫發〔2015〕2

號）和《關于印發進一步改善醫療服務行動計劃（2018-2020年）

的通知》（國衛醫發〔2017〕73號）進一步提出推進預約診療

服務的要求，三級醫院要逐步增加用于預約的門診號源，增加

預約診療服務比例，優先向醫聯體內基層醫療衛生機構預留預

約診療號源?！蛾P于印發公立醫院高質量發展促進行動（2021

—2025年）的通知》（國衛醫發〔2021〕27號）和《國家衛生

健康委辦公廳關于印發醫療機構門診質量管理暫行規定的通

知》（國衛辦醫發〔2022〕8號）、《國務院辦公廳關于印發“十

四五”國民健康規劃的通知》（國辦發〔2022〕11號）要求，

醫療機構建立健全預約診療制度，應當提高醫技科室工作效率，

縮短檢驗、內鏡、超聲、CT、核磁等檢查的預約等候時間，鼓

勵提供門診檢查集中預約、自助預約、診間預約等多種形式的

預約服務，有條件的可以提供一站式檢查預約服務。

【指標導向】逐步提高。

【指標來源】醫院填報。

【指標解釋】省級衛生健康委。

2.門診號源下放比例▲

【指標屬性】定量指標。

【計量單位】百分比（%）

【指標定義】

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評估年度三級和醫聯體內牽頭醫院向下級醫療機構下放號

源數量占總號源數量的比例。

【計算方法】

門診號源下放比例=下放到下級醫療機構號源數量/醫院號

源總數量×100%

【指標說明】

（1）下放號源數量指醫院計劃下放到下級醫療機構號源數

量。

（2）分子：醫院下放到下級醫療機構號源數量。

（3）分母：本評估年度號源總數量是指本年度醫院可供預

約的號源總數量。

【指標意義】

《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》

（國辦發〔2015〕70號）、《國務院關于印發“十三五”深化

醫藥衛生體制改革規劃的通知》（國發〔2016〕78號）和《國

務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》（國

辦發〔2017〕32號）等文件提出，明確各級各類醫療機構診療

服務功能定位，控制三級醫院普通門診規模，支持和引導病人

優先到基層醫療衛生機構就診，由基層醫療衛生機構逐步承擔

公立醫院的普通門診、穩定期和恢復期康復以及慢性病護理等

服務?！蛾P于印發進一步改善醫療服務行動計劃（2018-2020年）

的通知》（國衛醫發〔2017〕73號）進一步提出推進預約診療

服務的要求，三級醫院要逐步增加用于預約的門診號源，增加

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預約診療服務比例，優先向醫聯體內基層醫療衛生機構預留預

約診療號源?！渡钊胪茝V福建省三明市經驗深化醫藥衛生體制

改革的實施意見》（國醫改發〔2021〕2號）中提出，創新分級

診療和醫防協同機制，促進優質醫療資源下沉和有序就醫。

【指標導向】監測比較。

【指標來源】醫院填報。

【指標解釋】省級衛生健康委。

3.是否提供預就診服務

【指標屬性】定性指標。

【計量單位】無

【指標定義】

評估二級以上醫院是否提供門診預就診服務。

【計算方法】

醫院提供評估年度的相應佐證材料，包括且不限于：

1.本院預就診相關管理制度文件與預就診業務流程截圖；

2.年預就診患者門診人次數。

【指標說明】

預就診是指復診患者通過互聯網診療平臺、互聯網醫院或

預約診療平臺等，預約復診所需的檢查檢驗，并根據檢查檢驗

出結果時間，匹配復診號源并提供預約診療服務。

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【指標意義】

《衛生部關于在公立醫院施行預約診療服務工作的意見》

（衛醫管發〔2009〕95號）印發以來，各地積極推進公立醫院

開展預約診療服務，方便了群眾看病就醫，取得了明顯的成效。

《國家衛生健康委關于印發進一步改善醫療服務行動計劃的通

知》（國衛醫發〔2015〕2號）和《關于印發進一步改善醫療服

務行動計劃實施方案（2015-2017年）的通知》（國衛辦醫發

〔2015〕33號），要求圍繞人民群眾看病就醫反映比較突出的

醫療服務問題，大力推進深化改革和改善服務，通過改善環境、

優化流程、為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的基本醫

療服務。2018年，國家衛生健康委《關于印發互聯網診療管理

辦法（試行）的通知》，提出由醫療機構使用本機構注冊的醫

務人員，利用互聯網技術直接為患者提供部分常見病、慢性病

復診服務。

【指標導向】監測比較。

【指標來源】醫院填報。

【指標解釋】省級衛生健康委。

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4.擇期手術2患者術前等待時間

【指標屬性】定量指標。

【計量單位】天（數據采集系統填報單位為“小時”）

【指標定義】

評估二級以上醫院擇期手術患者入院到首次手術的平均時

間。

【計算方法】

擇期手術患者入院后手術等待時間=∑{實施手術時間-患

者入院時間}/同期出院患者擇期手術總臺次數

【指標說明】

（1）分子：是指所有擇期手術患者從辦理入院手續并住進

病房到實施首次手術的時間累加求和，同一次住院施行多次手

術者，按1人統計，時間按照入院到首次手術的時間進行計算。

（2）分母：此處同期出院患者擇期手術總臺次數是指同期

出院患者擇期手術人數，同一次住院期間施行多次手術者，按1

人統計。統計單位以人數計算，總數為實施擇期手術和介入治

療人數累加求和，包括妊娠、分娩、圍產期、新生兒患者。

（3）手術名稱和編碼參閱《手術操作分類代碼國家臨床版

3.0（2022匯總版）》。

【指標意義】

2擇期手術是指可以選擇適當時機實施的手術，手術時機不致于影響治療效果，允許術前充

分準備或觀察，再選擇時機施行手術。

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《關于印發開展三級醫院日間手術試點工作方案的通知》

（國衛醫函〔2016〕306號）、《國家衛生健康委辦公廳關于印

發日間手術推薦目錄（2022年版）的通知》（國衛辦醫函〔2022〕

38號）和《國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見》

（國辦發〔2021〕18號）要求三級醫院逐年增加日間手術占擇

期手術的比例，推動落實分級診療制度建設，縮短患者等待住

院和等待手術時間，提高醫療服務效率，緩解患者“住院難”

和“手術難”問題。在保障醫療質量安全的前提下，降低擇期

手術患者入院后手術等待時間可以降低醫院平均住院日，提高

床位周轉率，減輕患者經濟負擔，提升和改善患者就醫體驗。

【指標導向】逐步降低。

【指標來源】醫院填報。

【指標解釋】省級衛生健康委。

二、門診相關指標

5.門診患者預約到院后平均等待時間

【指標屬性】定量指標。

【計量單位】分鐘

【指標定義】

門診患者到達醫院后至進入診室前的等待時間。

【計算方法】

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門診患者預約到院后平均等待時間∑{進入診室診療的時

鐘時間-到達分診臺或通過信息系統（自=助機、APP等）報到的

時鐘時間}/診療人次數

【指標說明】

（1）分子：患者進入診室后醫生點擊叫診系統的時鐘時間

減去患者到分診臺或通過信息系統（自助機、APP等）報到時的

時鐘時間累加求和?；颊咴\療相關數據采集可從醫院門診信息

系統中獲得，時間記錄精確到分鐘。

（2）分母：同一門診患者一次掛號就診，進行預約掛號、

預約檢查、預約治療中的一項或多項，按1人統計。

【指標意義】

《關于印發進一步改善醫療服務行動計劃（2018-2020年）

的通知》（國衛醫發〔2017〕73號）和《關于印發2019年深入

落實進一步改善醫療服務行動計劃重點工作方案的通知》（國

衛辦醫函〔2019〕265號）提出，三級醫院要大力推行分時段預

約診療和集中預約檢查檢驗，擴大分時段預約診療和集中預約

檢查檢驗比例，力爭預約時段精準到30分鐘，縮短患者按預約

時間到達醫院后等待就診的時間，優化預約診療流程，避免門

診二次預約導致重復排隊的情況?！蛾P于印發公立醫院高質量

發展促進行動（2021-2025年）的通知》（國衛醫發〔2021〕27

號）要求，建立健全預約診療制度。《國家衛生健康委辦公廳

關于印發醫療機構門診質量管理暫行規定的通知》（國衛辦醫

發〔2022〕8號）再次強調，醫療機構應當積極推行分時段預約

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診療，提高患者到院30分鐘內就診率，引導患者有序就診，減

少院內等候時間，減少人員聚集。

【指標導向】逐步降低。

【指標來源】醫院填報。

【指標解釋】省級衛生健康委。

6.門診提供MDT服務的病種3數▲

【指標屬性】定量指標。

【計量單位】種

【指標定義】

評估三級和醫聯體內牽頭醫院提供MDT門診服務的病種數。

【計算方法】

醫院提供評估年度的相應佐證材料，包括且不限于：MDT門

診服務的病種目錄。

【指標說明】

多學科診療（Multi-disciplinaryteam，MDT）模式是指

以患者為中心、以多學科專業人員為依托，為患者提供科學診

療服務的模式，具體通過MDT病例討論會形式開展。評估門診

提供MDT服務的腫瘤、疑難復雜疾病、多系統多器官疾病等病

種數量。病種數參閱《疾病分類代碼國家臨床版2.0（2022匯

總版）》，按照四位亞目疾病編碼進行統計（各填報醫院需在

3病種需符合《疾病分類代碼國家臨床版2.0（2022匯總版）》要求。

-16-

數據填報系統下載《疾病分類代碼國家臨床版2.0》目錄表，勾

選開展的病種，填報每個病種的數量后，再上傳目錄表）。

【指標意義】

《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011版）》要求對疑

難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，建立協作

機制。《醫療質量管理辦法》《醫療機構門診質量管理暫行規

定》制定了多學科（MDT）門診制度?！哆M一步改善醫療服務行

動計劃（2018-2020年）》對多學科協作診療做了具體要求，針

對腫瘤、疑難復雜疾病、多系統多器官疾病等，醫療機構可以

開設多學科診療門診，為患者提供“一站式”診療服務。針對

住院患者，可以探索以循證醫學為依據，制定單病種多學科診

療規范，建立單病種多學科病例討論和聯合查房制度，為住院

患者提供多學科診療服務。鼓勵有條件的醫療機構，將麻醉、

醫學檢驗、醫學影像、病理、藥學等專業技術人員納入多學科

診療團隊，促進各專業協同協調發展，提升疾病綜合診療水平

和患者醫療服務舒適性。提高MDT門診服務的病種數，是推進

門診多學科（MDT）的發展導向。

【指標導向】逐步提高。

【指標來源】醫院填報。

【指標解釋】省級衛生健康委。

7.是否設置新型門診（麻醉、疼痛、藥學等）服務▲

【指標屬性】定性指標。

-17-

【計量單位】無

【指標定義】

評估區域內三級和醫聯體內牽頭醫院是否設置新型（麻醉、

疼痛、藥學以及健康管理等）門診。

【計算方法】

醫院提供評估年度的相應佐證材料，包括且不限于：

1.掛號系統截圖；

2.新型門診照片。

【指標說明】

新型門診包括麻醉門診、疼痛門診、藥學門診、健康管理

等門診。

對每一門類是否開設進行單獨統計。

【指標意義】

《國家衛生計生委辦公廳關于醫療機構麻醉科門診和護理

單元設置管理工作的通知》（國衛辦醫函〔2017〕1191號）提

出有條件的醫療機構要設置麻醉科門診，加強門診麻醉相關服

務，開展業務包括：為擬住院實施手術患者進行住院前手術風

險評估、術前準備指導等，為有麻醉需求的患者提供麻醉風險

評估、術前準備指導、麻醉預約、麻醉準備、實施麻醉和生命

體征觀察等，為實施麻醉后患者提供術后隨訪、恢復指導等。

《關于印發加強和完善麻醉醫療服務意見的通知》（國衛醫發

〔2018〕21號）指出醫療機構要積極開展手術室外的麻醉與鎮

-18-

痛，有條件的醫療機構可以開設疼痛門診，提供疼痛管理服務，

不斷滿足人民群眾對舒適診療的新需求。

《關于加強醫療機構藥事管理促進合理用藥的意見》（國

衛醫發〔2020〕2號）和《國家衛生健康委辦公廳關于印發醫療

機構藥學門診服務規范等5項規范的通知》（國衛辦醫函〔2021〕

520號）指出鼓勵醫療機構開設藥學門診，開展用藥教育服務、

藥物重整服務、藥學監護服務和居家藥學服務工作，為患者提

供個性化的合理用藥指導，服務內容包括指導臨床合理用藥、

評估患者用藥情況、提供用藥咨詢、開展用藥教育、提出用藥

方案調整建議。

醫院開設健康管理門診可以為慢性病人群、亞健康人群和

健康人群提供個性化、連續性健康管理服務。可以根據需要制

定個性化的體檢項目；對體檢中發現的問題及時給予診治，以

防延誤患者診治時間，同時對需要專科解決的問題聯系相關專

家會診，及時幫助患者解決重大健康問題。對體檢后患者報告

進行精細化的解讀，通過飲食、營養、運動、睡眠、心理等綜

合指導，給予生活方式改進的建議，阻止高危因素真正發展成

為疾病。還可以提供疾病風險評估、體重管理、運動管理、常

見慢病非藥物干預等工作內容，不斷滿足人民群眾對于健康服

務的新需要。

【指標導向】監測比較。

【指標來源】醫院填報。

【指標解釋】省級衛生健康委。

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8.是否開展“先診療、后付費”

【指標屬性】定性指標。

【計量單位】無

【指標定義】

評估區域內二級以上醫院是否開展“先診療、后付費”服

務。

【計算方法】

醫院提供評估年度的相應佐證材料，包括且不限于：

1.醫院“先診療、后付費”管理制度文件及流程圖；

2.開展“先診療、后付費”的門診人次數。

【指標說明】

“先診療、后付費”服務是患者在門急診診療時，不必在

接受每項診療服務時單獨繳費，待本次所有診療過程結束后再

統一結算。

【指標意義】

《衛生部關于進一步改善醫療機構醫療服務管理工作的通

知》（衛醫政發〔2010〕12號）指出在尊重患者診療付費習慣

的同時，為患者提供“先診療，后結算”服務，即患者在門急

診診療時，可先預繳押金，不必在接受每項診療服務時單獨繳

費，待本次所有診療過程結束后再統一結算。各地衛生行政部

門要指導本轄區醫療機構，通過加強醫院信息化建設，不斷優

化服務流程，積極穩妥推行“先診療，后結算”模式。充分利

-20-

用現代信息技術，逐步改進、完善醫療服務，減少患者排隊次

數，方便患者就診，進一步改善門急診診療秩序。對于需搶救

的急危重患者要按照“先救治、后付費”的原則執行?！蛾P于

做好2019年農村貧困人口大病專項救治工作的通知》（國衛辦

醫函〔2019〕427號）指出進一步推進縣域內住院“先診療、后

付費”，有條件的地方要實行省域內“先診療、后付費”?！跋?/p>

診療、后付費”突出了醫院的公益性，體現了醫院救死扶傷、

生命優先的價值取向，同時減少門急診繳費次數，精簡了門急

診就醫流程。

【指標導向】鼓勵開展。

【指標來源】醫院填報。

【指標解釋】省級衛生健康委。

三、急診急救相關指標

9.120呼叫反應時間

【指標屬性】定量指標。

【計量單位】分鐘

【指標定義】

本年度從求救者撥打求救電話至救護人員到達事發現場之

間的時間間隔的平均值。

【計算方法】

120呼叫反應時間=∑{T2（救護人員到達事發現場的時鐘時

間）-T1（求救者撥打求救電話的時鐘時間）}/總出車次數

-21-

【指標說明】

（1）T2：救護人員到達事發現場的時鐘時間；

（2）T1：求救者撥打求救電話的時鐘時間；

（3）分母：急救車總出車次數。

【指標意義】

120呼叫反應時間是城市院前急救醫療服務體系乃至整個

城市緊急醫學救援體系是否完善、是否高效運行、是否滿足市

民需要的重要評估指標之一，也是評估院前急救服務水平的重

要綜合指標。

【指標導向】逐步降低。

【指標來源】院前醫療急救機構填報。

【指標解釋】省級衛生健康委。

10.院前醫療急救3分鐘出車率

【指標屬性】定量指標。

【計量單位】百分比（%）

【指標定義】

救護車接到調度派車指令至開始駛向現場的時間間隔小于

等于3分鐘的出車次數占出車總次數的比例。

【計算方法】

院前醫療急救3分鐘出車率=年度急救車出車時間≤3分鐘

次數/年度總出車次數

【指標說明】

-22-

（1）分子：救護車接到調度派車指令時刻至開始駛向現場

時刻的時間間隔小于等于3分鐘的出車次數；

（2）分母：出車總次數，不包括非急救出車次數。

【指標意義】

《院前醫療急救管理辦法》（國家衛生計生委令第3號）

提出急救中心（站）應當在接到“120”院前醫療急救呼叫后，

根據院前醫療急救需要迅速派出或者從急救網絡醫院派出救護

車和院前醫療急救專業人員。不得因指揮調度原因拒絕、推諉

或者延誤院前醫療急救服務。

救護車的出車時間直接影響到急救成功率，進一步提升院

前醫療急救3分鐘出車率，能夠使患者生命安全得到最大限度

的保障。

【指標導向】逐步提高。

【指標來源】院前醫療急救機構填報。

【指標解釋】省級衛生健康委。

11.是否設置急診急救五大中心▲

【指標屬性】定性指標。

【計量單位】無

【指標定義】

評估三級醫院和醫聯體內牽頭醫院是否設置急診急救中

心。

【計算方法】

-23-

醫院提供評估年度的相應佐證材料，包括且不限于：

1.相關中心管理制度文件及流程圖；

2.相關中心就診人次數截圖或照片。

【指標說明】

急診急救中心包括胸痛中心、卒中中心、創傷中心、危重

孕產婦救治中心、高危兒童和新生兒救治中心。

對每一個中心是否設置進行單獨統計。

【指標意義】

胸痛中心是為急性胸痛患者提供的快速診療通道，以縮短

包括急性冠狀動脈綜合征、主動脈夾層、肺動脈栓塞等致死性

急性胸痛患者的診療時間，提高救治成功率、改善預后并避免

浪費?！秶倚l生計生委辦公廳關于印發胸痛中心建設與管理

指導原則（試行）的通知》（國衛辦醫函〔2017〕1026號）中

對三級醫院和二級醫院設置胸痛中心分別設置了基本條件、管

理、建設和服務要求，另外提出了《胸痛中心醫療質量控制指

標》。

卒中是我國第一位的疾病致死及致殘原因，卒中發病率、

患病率、復發率和死亡率較高，嚴重威脅著國民的身體健康。

卒中中心建設是我國卒中防治工作的重要任務?！秶倚l生計

生委辦公廳關于印發醫院卒中中心建設與管理指導原則（試行）

的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1235號）中對三級醫院和二級

醫院設置卒中中心分別設置了基本條件、組織管理、建設和服

務要求，另外提出了《醫院卒中中心診療流程及質控指標》。

-24-

創傷中心建設在創新急診急救服務模式，進一步推動建立

區域性創傷救治體系，提升創傷救治能力，降低創傷患者死亡

率和致殘率方面發揮重要作用?！秶倚l生計生委辦公廳關于

進一步提升創傷救治能力的通知》（國衛辦醫函〔2018〕477號）

中對創傷中心的建設、管理和醫療質量提出基本要求。

母嬰安全是婦女兒童健康的前提和基礎。孕產婦死亡率和

嬰兒死亡率是國際上公認的基礎健康指標，也是衡量經濟社會

發展和人類發展的重要綜合性指標?！秶倚l生計生委辦公廳

關于印發危重孕產婦和新生兒救治中心建設與管理指南的通

知》對醫療機構設置危重孕產婦救治中心服務能力、搶救床位

和人員配備、搶救設施配置、基本工作制度以及危重新生兒救

治中心服務能力、技術項目要求、設施、設備、人員配置、醫

師、護士知識和技能要求、?？漆t療基本工作制度目錄、感染

預防與控制措施等方面提出了基本要求。

【指標導向】逐步提高。

【指標來源】醫院填報。

【指標解釋】省級衛生健康委。

12.急診留觀患者平均滯留時間

【指標屬性】定量指標。

【計量單位】小時

【指標定義】

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評估二級以上醫院年度急診留觀患者從進入留觀區到離開

留觀區的平均時間。

【計算方法】

急診留觀患者平均滯留時間∑（急診留觀患者轉出留觀區

的時鐘時間-轉入留觀區的時鐘時=間）/同期留觀患者人次數。

【指標說明】

（1）分子：急診留觀患者從進入留觀區到離開留觀區的總

時間。

（2）分母：同期急診留觀患者人次數。

（3）急診留觀區不包括急診搶救室和急診重癥監護室。

【指標意義】

《急診科建設與管理指南（試行）》（衛醫政發〔2009〕

50號）、《衛生部關于印發<2008年-2009年“以病人為中心”

醫療安全百日專項檢查活動方案>的通知》（衛醫政發〔2008〕

64號）指出急診患者留觀時間原則上不超過72小時。急診留觀

患者平均滯留時間可以反映急診患者院內救治銜接工作效率，

引導醫院提升急診救治管理水平，加速急診資源循環和周轉，

保障危重患者救治，提高急診患者就醫體驗。

【指標導向】逐步降低。

【指標來源】醫院填報。

【指標解釋】省級衛生健康委。

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四、住院相關指標

13.日間手術4占擇期手術比例

【指標屬性】定量指標

【計量單位】百分比（%）

【指標定義】

評估二級以上醫院年度出院患者實施日間手術臺次數占同

期出院患者擇期手術總臺次數的比例。

【計算方法】

日間手術占擇期手術比例=日間手術臺次數/同期出院患者

擇期手術總臺次數×100%

【指標說明】

（1）分子：日間手術臺次數是指日間手術患者人數，即在

日間手術室或住院部手術室內、麻醉狀態下完成的擇期日間手

術人數。

（2）分母：此處同期出院患者擇期手術總臺次數是指同期

出院患者擇期手術人數，同一次住院就診期間患有同一疾病或

不同疾病施行多次手術者，按1人統計。統計單位以人數計算，

4日間手術是在日間手術室或住院部手術室內、麻醉狀態下完成的手術（含介入治療），指按照

診療計劃患者在1日（24小時）內入、出院完成手術或介入治療（不包括門診手術或門診介入

治療），如因病情需要延期住院的特殊病例，住院時間不超過48小時。

-27-

總數為實施擇期手術和介入治療人數累加求和。包括妊娠、分

娩、圍產期、新生兒患者。

（3）本年度評估手術名稱和編碼參閱《手術操作分類代碼

國家臨床版3.0（2022匯總版）》。

【指標意義】

《關于印發進一步改善醫療服務行動計劃的通知》（國衛

醫發〔2015〕2號）提出推行日間手術。醫院在具備微創外科和

麻醉支持的條件下，選擇既往需要住院治療的診斷明確單一、

臨床路徑清晰、風險可控的中、小型擇期手術，逐步推行日間

手術，提高床位周轉率，縮短住院患者等候時間。

《關于印發開展三級醫院日間手術試點工作方案的通知》

（國衛醫函〔2016〕306號）和《國務院辦公廳關于推動公立醫

院高質量發展的意見》（國辦發〔2021〕18號）把推進日間手

術模式作為公立醫院綜合改革的重要內容，要求在保障醫療質

量與安全的前提下，符合條件的三級醫院穩步開展日間手術，

逐步擴大日間手術病種范圍，逐年增加日間手術占擇期手術的

比例，縮短患者等待住院和等待手術時間，提高醫療服務效率，

緩解患者“住院難”和“手術難”問題?！秶倚l生健康委辦

公廳關于發布日間手術推薦目錄（2022年版）》整合發布了708

項日間手術推薦目錄。

【指標導向】監測比較。

【指標來源】醫院填報。

-28-

【指標解釋】國家衛生健康委病案管理質量控制中心、省級衛

生健康委。

14.臨床路徑入徑率和出徑率

【指標屬性】定量指標。

【計量單位】百分比（%）

【指標定義】

（1）入徑率：評估二級以上醫院年度住院患者入徑患者人

數占符合入徑患者人數比例；

（2）出徑率：評估二級以上醫院年度符合臨床路徑患者入

徑后，出徑患者人數占入徑患者人數比例。

【計算方法】

入徑率=入徑患者人數/符合入徑患者人數×100%

出徑率=出徑患者人數/入徑患者人數×100%

【指標說明】

分子：

（1）入徑率：符合臨床路徑入徑條件，并進入臨床路徑系

統的患者人數。

（2）出徑率：分子：進入臨床路徑后，因病情變化，患者

個人因素等主動或被動提前結束并離開臨床路徑管理系統的患

者人數。

分母：

（1）入徑率：符合臨床路徑入徑條件的總人數。

-29-

（2）出徑率：符合臨床路徑入徑條件，并進入臨床路徑系

統的患者人數。

【指標意義】

臨床路徑管理工作是公立醫院改革的重要內容，對于規范

醫療行為，提高醫療質量，控制不合理醫藥費用具有十分重要

的意義。2009年以來，國家衛生健康委組織制修訂1400余個臨

床路徑，2017年，國家衛生健康委聯合國家中醫藥局印發《醫

療機構臨床路徑管理指導原則》（國衛醫發〔2017〕49號），

進一步明確了醫療機構實施臨床路徑管理的有關要求。2020年，

國家衛生健康委、國家發展改革委等8部門聯合印發《關于進

一步規范醫療行為促進合理醫療檢查的指導意見》（國衛醫發

〔2020〕29號），提出到2022年底前，三級醫院50%出院患者、

二級醫院70%出院患者要按照臨床路徑管理。

【指標導向】

（1）入徑率逐步提高。

（2）出徑率逐步降低。

【指標來源】醫院填報。

【指標解釋】省級衛生健康委。

15.中醫醫院以中醫為主治療的出院患者比例（僅限中醫醫院填

報）

【指標屬性】定量指標。

【計量單位】百分比（%）

-30-

【指標定義】

評估年度以中醫為主治療的出院患者人次數占同期出院患

者總人次數的比例。

【計算方法】

出院患者的中醫藥治療費用比例=中醫藥治療費用/住院治

療費用×100%

中醫醫院以中醫為主治療的出院患者比例=以中醫為主治

療的出院患者人次數/同期出院患者總人次數×100%

【指標說明】

（1）分子

分子1：中醫藥治療費用是指住院后出院患者中醫住院病案

首頁住院費用部分的項目5中醫類（中醫和少數民族醫醫療服

務）中的（13）中醫治療、（14）中醫其他（除外中藥特殊調

配加工、辨證施膳）和項目7中藥類的（16）中成藥費（含醫

療機構中藥制劑費）、（17）中草藥費。

分子2：以中醫為主治療的出院患者人次數是指出院患者的

住院費用中中醫藥治療費用占住院治療費用大于等于60%的出

院患者人次數。按出院病歷統計。

（2）分母

分母1：住院治療費用是指患者住院期間中醫藥治療費用與

其他治療費用5之和。

5其他治療費用包括住院病案首頁住院費用中項目3治療類：（9）非手術治療項目費（臨床物理

治療費）、（10）手術治療費（麻醉費、手術費）；項目6西藥類：（15）西藥費（抗菌藥物費）；

-31-

分母2：出院患者總人次數是指評估年度內所有住院后出院

的人次數，包括醫囑離院、醫囑轉其他醫療機構、非醫囑離院、

死亡及其他人數。不含家庭病床撤床人數。

【指標意義】

《中共中央國務院關于促進中醫藥傳承創新發展的意見》

“強化以中醫藥服務為主的辦院模式和服務功能，建立健全體

現中醫藥特點的現代醫院管理制度”?！吨嗅t藥發展戰略規劃

綱要（2016—2030年）》（國發〔2016〕15號）重點任務中提

出“切實提高中醫醫療服務能力。”《關于加強新時代少數民

族醫藥工作的若干意見》（國中醫藥醫政發〔2018〕15號）重

點任務中提出“切實提高少數民族醫藥醫療服務能力。”以中

醫為主治療的出院患者比例能客觀地評價醫院使用中醫藥方法

治療疾病的能力與水平，是衡量醫院中醫治療疾病的主要指標，

也是目前中醫醫院核心競爭力的體現。

【指標導向】逐步提高。

【指標來源】中醫病案首頁。

【指標解釋】中國中醫科學院。

16.分娩鎮痛率

【指標屬性】定量指標。

項目8血液和血液制品類：（18）血費、（19）白蛋白類制品費、（20）球蛋白類制品費、（21）

凝血因子類制品費、（22）細胞因子類制品費；項目9耗材類：（24）治療用一次性醫用材料費、

（25）手術用一次性醫用材料費。

-32-

【計量單位】百分比（%）

【指標定義】

評估二級以上醫院年度實施椎管內鎮痛方式分娩的產婦人

數占自然分娩孕產婦總數的比例。

【計算方法】

分娩鎮痛率=實施椎管內分娩鎮痛人次數/同期自然分娩人

次數×100%。

【指標說明】

（1）該指標只針對設置產科且本年度有分娩量的二級及以

上醫療機構。

（2）分子：實施椎管內鎮痛方式自然分娩的總人數，含實

施鎮痛后轉剖宮產人次數。

（3）分母：同期自然分娩人次數，含實施鎮痛后轉剖宮產

人次數。

【指標意義】

《關于開展分娩鎮痛試點工作的通知》（國衛辦醫函〔2018〕

1009號）指出，逐步在全國推廣分娩鎮痛的診療工作。進一步

規范分娩鎮痛操作技術，提升分娩鎮痛的覆蓋范圍，普及鎮痛

條件下的自然分娩，降低剖宮產率，增強醫療服務舒適化程度，

提高孕產婦就醫滿意度。加強產房醫師團隊的急救能力，進一

步保障孕產婦安全，降低孕產婦死亡，進一步增強人民群眾看

病就醫獲得感、幸福感?！蛾P于印發疼痛綜合管理試點工作方

案的通知》（國衛辦醫政函〔2022〕455號）要求逐步推廣疼痛

-33-

綜合管理。建立健全醫院疼痛綜合管理制度，規范疼痛綜合管

理流程，提升疼痛診療能力和相關技術水平，不斷提高人民群

眾就醫滿意度。要求產婦經陰道分娩時，可經產科、麻醉科評

估無禁忌且取得知情同意后，開展分娩鎮痛。

【指標導向】逐步提高。

【指標來源】醫院填報。

【指標解釋】省級衛生健康委。

17.是否建立“一站式”入出院服務中心

【指標屬性】定性指標。

【計量單位】無

【指標定義】

評估二級以上醫院是否建立“一站式”入出院服務中心。

【計算方法】

醫院提供評估年度的相應佐證材料，包括且不限于：

1.一站式服務中心管理制度文件（包含服務功能、工作流

程）；

2.一站式服務中心現場照片。

【指標說明】

通過“一站式”入出院服務中心，優化服務流程，為患者

提供入院手續辦理、醫保審核、出院結算、檢查檢驗預約、出

院患者健康教育等服務。

【指標意義】

-34-

二級以上醫院建立入出院服務中心簡化了入院手續辦理和

入院后檢查檢驗流程，縮短了患者等候時間，提升了患者就醫

體驗。

【指標導向】鼓勵設置。

【指標來源】醫院填報。

【指標解釋】省級衛生健康委。

18.開展責任制整體護理的病區占比

【指標屬性】定量指標。

【計量單位】百分比（%）

【指標定義】

評估年度開展責任制整體護理的病區數占總病區數的比

例。

【計算方法】

開展責任制整體護理的病區占比開展責任制整體護理的

病區數/總病區數×100%=

【指標說明】

（1）分子：指評估年度內醫療機構開展責任制整體護理的

病區數量。責任制整體護理指病區所有責任護士均負責一定數

量的患者，每名患者均有相對固定的責任護士為其負責。責任

護士要全面履行護理職責，根據患者疾病特點、生理、心理和

社會需求等，為患者提供醫學照顧、病情觀察、協助治療、健

康指導、人文關懷等身心整體護理服務。

-35-

（2）分母：指評估年度內醫療機構病區總數。

【指標意義】

《國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見》（國

辦發〔2021〕18號）指出要“做實責任制整體護理，夯實基礎

護理質量”?！度珖o理事業發展規劃（2021-2025年）》（國

衛醫發〔2022〕15號）制定了“到2025年，責任制整體護理有

效落實，護理服務更加貼近群眾和社會需求”的目標。責任制

整體護理緊緊圍繞患者身心護理需求，提供全面全程專業的護

理服務，有利于進一步改善護理服務，持續提升患者就醫體驗。

【指標導向】逐步提高。

【指標來源】醫院填報。

【指標解釋】省級衛生健康委。

19.出院患者當日結算率

【指標屬性】定量指標。

【計量單位】百分比（%）

【指標定義】

評估年度二級以上醫院患者出院當日結算人次數占同期患

者出院總人次數的比例。

【計算方法】

出院患者當日結算率=患者出院當日結算人次數/同期患者

出院總人次數×100%。

【指標說明】

-36-

（1）分子：患者出院當日結算人次數。

（2）分母：同期患者出院總人次數。

【指標意義】

目前部分地區患者出院后需數天再返院結算，部分地區可

實現患者出院當日結算。提高患者出院當日結算完成率可以提

升醫院醫療服務質量、縮短平均住院時長、提高醫療整體運行

效率，以進一步提升患者就醫體驗。

【指標導向】逐步提高。

【指標來源】醫院填報。

【指標解釋】省級衛生健康委。

五、診后相關指標

20.下轉患者人次數（門急診、住院）▲

【指標屬性】定量指標。

【計量單位】人次

【指標定義】

評估年度向二級醫院或者基層醫療機構下轉的患者人次

數，包括門急診、住院患者。

【計算方法】

下轉患者人次數門急診下轉患者人次數住院下轉患者

人次數=+

【指標說明】

-37-

（1）評估三級醫院向醫聯體內的二級醫院、基層醫療機構

下轉患者情況。

（2）門急診下轉患者包括醫聯體患者登記系統中，三級醫

院向二級醫院、基層醫療機構下轉的患者。

（3）住院下轉患者包括病案首頁在“離院方式”選項中，

填寫“醫囑轉社區衛生服務機構/鄉鎮衛生院”（代碼為3）的

出院患者，及住院信息系統中查閱到的下轉二級醫院、基層醫

療機構的出院患者。

（4）門急診和住院下轉患者人次數累加求和為醫院下轉患

者人次數，不包括出院患者在下級醫院門診復查以及三級醫院

間互轉診的人次數。

【指標意義】

《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》

（國辦發〔2015〕70號）、《國務院關于印發“十三五”深化

醫藥衛生體制改革規劃的通知》（國發〔2016〕78號）和《國

務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》（國

辦發〔2017〕32號）等一系列文件中提出，明確各級各類醫療

機構診療服務功能定位，控制三級醫院普通門診規模，支持和

引導病人優先到基層醫療衛生機構就診，由基層醫療衛生機構

逐步承擔公立醫院的普通門診、穩定期和恢復期康復以及慢性

病護理等服務。2017年，全面啟動多種形式的醫聯體建設試點，

三級公立醫院要全部參與并發揮引領作用，綜合醫改試點省份

每個地市以及分級診療試點城市至少建成一個有明顯成效的醫

-38-

聯體。到2020年，所有二級公立醫院和政府辦基層醫療衛生機

構全部參與醫聯體。三級醫院應當根據功能定位，重點收治疑

難復雜疾病和疾病的急性期患者，將適宜患者向下轉診，以提

高醫療資源利用效率?！渡钊胪茝V福建省三明市經驗深化醫藥

衛生體制改革的實施意見》（國醫改發〔2021〕2號）中提出，

創新分級診療和醫防協同機制，促進優質醫療資源下沉和有序

就醫?！秶鴦赵恨k公廳關于印發“十四五”國民健康規劃的通

知》（國辦發〔2022〕11號）要求加快推動縣域綜合醫改，推

進緊密型縣域醫共體建設，推進專科聯盟和遠程醫療協作網發

展。

【指標導向】逐步提高。

【指標來源】醫院填報。

【指標解釋】省級衛生健康委。

21.出院患者隨訪6比例

【指標屬性】定量指標。

【計量單位】百分比（%）

【指標定義】

評估二級以上醫院出院患者開展隨訪人次數占同期出院患

者總人次數的比例。

【計算方法】

6隨訪是指醫院對曾在醫院就診的病人以通訊或其他的方式，定期了解患者病情變化和指導患者

康復的一種觀察方法。

-39-

出院患者隨訪比例=出院患者開展隨訪人次數/同期出院患

者總人次數×100%

【指標說明】

（1）分子：出院患者開展隨訪人次數，患者同一次住院進

行的多次隨訪，按1人次統計。

（2）分母：同期出院患者總人次數。

【指標意義】

《醫療機構手術分級管理辦法》指出醫療機構應當建立手

術隨訪制度，按病種特點和相關診療規范確定隨訪時長和頻次，

對四級手術術后患者，原則上隨訪不少于每年1次?！夺t療機

構日間醫療質量管理暫行規定》要求醫療機構應當加強日間醫

療患者隨訪管理，根據不同病種特點及診療規律，明確隨訪時

間、頻次、內容和形式等，安排專門的醫務人員進行隨訪并準

確記錄，為有需要的患者提供出院后連續、安全的延伸性醫療

服務；隨訪記錄應當納入患者病案或單獨建冊保存；日間手術

患者應當在出院后24小時內完成首次隨訪。通過隨訪可以提高

醫療服務連續性，方便醫生對病人進行跟蹤觀察，更好地進行

健康指導，提升患者就醫體驗。

【指標導向】逐步提高。

【指標來源】醫院填報。

【指標解釋】省級衛生健康委。

-40-

22.提供延續性護理服務的病區占比

【指標屬性】定量指標。

【計量單位】百分比（%）

【指標定義】

評估年度提供延續性護理服務的病區數占總病區數的比

例。

【計算方法】

提供延續性護理服務的病區占比=提供延續性護理服務的

病區數/總病區數×100%

【指標說明】

（1）分子：指評估年度內提供延續性護理服務的病區數

量。延續性護理服務主要是指為有護理需求的出院患者提供在

線護理咨詢、護理隨訪、居家護理指導等護理服務，解決患者

出院后的常規護理、?？谱o理及專病護理問題。

（2）分母：指評估年度內醫療機構病區總數。

【指標意義】

《關于印發促進護理服務業改革與發展指導意見的通知》

（國衛醫發〔2018〕20號）提出要逐步推進延續性護理服務，

鼓勵有條件的醫療機構對具有較高再入院率或醫療護理有較高

需求的出院患者提供延續性護理服務，將護理服務延伸至社區、

家庭?！度珖o理事業發展規劃（2021-2025年）》（國衛醫發

〔2022〕15號）要求擴大“互聯網+護理服務”試點覆蓋面，支

持醫療機構積極提供“互聯網+護理服務”、延續護理、上門護

-41-

理等，將機構內護理服務延伸至社區和居家，為出院患者、生

命終末期患者或行動不便、高齡體弱、失能失智老年人提供便

捷、專業的醫療護理服務?！秶倚l生健康委辦公廳關于進一

步加強醫療機構護理工作的通知》（國衛辦醫發〔2020〕11號）

指出要鼓勵對具有較高再入院率或醫療護理需求的出院患者提

供延續護理服務。延續性護理服務更好地對接了患者多元化護

理服務需求，有利于降低出院患者非計劃再次入院率。

【指標導向】逐步提高。

【指標來源】醫院填報。

【指標解釋】省級衛生健康委。

六、全程相關指標

23.是否提供“互聯網+護理服務”

【指標屬性】定性指標。

【計量單位】無

【指標定義】

評估二級以上醫療機構是否提供“互聯網+護理服務”。

【計算方法】

醫院提供評估年度的相應佐證材料，包括：

1.“互聯網+護理”服務量網頁截圖；

2.“互聯網+護理”服務工作制度文件。

【指標說明】

-42-

按照《國家衛生健康委辦公廳關于開展“互聯網+護理服務”

試點工作的通知》（國衛醫函〔2019〕80號）的要求，依托互

聯網信息技術平臺，派出本機構注冊護士提供“互聯網+護理服

務”，派出的注冊護士應當至少具備五年以上臨床護理工作經

驗和護師以上技術職稱，能夠在全國護士電子注冊系統中查詢。

將“互聯網+護理服務”與家庭醫生簽約、家庭病床、延續性護

理等服務有機結合。對高齡或失能老年人、康復期患者和終末

期患者等行動不便的人群，提供慢病管理、康復護理、專項護

理、健康教育、安寧療護等方面的護理服務。

【指標意義】

《國家衛生健康委辦公廳關于開展“互聯網+護理服務”試

點工作的通知》（國衛辦醫函〔2019〕80號）、《國家衛生健

康委辦公廳關于進一步推進“互聯網+護理服務”試點工作的通

知》（國衛辦醫函〔2020〕985號）要求，開展“互聯網+護理

服務”試點工作，堅持以“人民群眾健康”為中心，以“問題

和需求”為導向，堅持鼓勵創新和規范引導并重，創新護理服

務模式，增加護理服務供給，精準對接群眾多樣化健康需求。

同時，引導規范發展，保障醫療質量和安全。

【指標導向】逐步提高。

【指標來源】醫院填報。

【指標解釋】省級衛生健康委。

-43-

24.是否提供加速康復外科7服務▲

【指標屬性】定性指標。

【計量單位】無

【指標定義】

評估三級及醫聯體牽頭醫院是否開展加速康復外科診療模

式。

【計算方法】

醫院提供評估年度的相應佐證材料，包括：

1.醫院加速康復外科管理委員會材料；

2.醫院加速康復外科相關制度。

【指標說明】

評估年度醫院是否開展加速康復外科診療模式。

【指標意義】

《國家衛生健康委辦公廳關于進一步推進加速康復外科有

關工作的通知》（國衛辦醫函〔2023〕107號）從提高醫療服務

能力、完善工作制度、加強關鍵環節管理、優化政策環境四個

方面提供了相關工作要求。加速康復外科診療理念和模式是提

高醫療服務效率，提升醫療資源利用率的有效手段，是推進醫

院精細化管理和醫療服務高質量發展的重要內容。

【指標導向】逐步提高。

【指標來源】醫院填報。

【指標解釋】省級衛生健康委。

7加速康復外科是以優化醫療服務流程和圍手術期醫療措施為主要方法，以減少術后并發癥和應激反應、縮短手

術患者住院時間、降低手術風險、促進術后恢復為目的的診療理念，以及在該理念指導下的系統化診療模式。

-44-

25.智慧醫院建設分級

【指標屬性】定量指標。

【計量單位】級別

【指標定義】

評估醫院智慧化建設（包括智慧醫療、智慧服務、智慧管

理）級別。

智慧醫療：用醫院以電子病歷為核心的信息系統的應用水

平代表智慧醫療的建設水平。從系統功能實現、有效應用范圍、

數據質量三個維度對醫療機構電子病歷及相關臨床系統的應用

水平進行評價。

智慧服務：從診前服務、診中服務、診后服務、全程服務、

基礎與安全5個維度對醫院智慧服務水平進行評價。

智慧管理：從醫療護理管理、人力資源管理、財務資產管

理、設備設施管理、藥品耗材管理、運營管理、運行保障管理、

教學科研管理、辦公管理、基礎與安全10個維度對醫院智