病例書寫考試試題及答案

一、單項選擇題（每題2分，共10題）1.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)（）A.用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名B.刮掉錯字，重新書寫C.用修正液修改D.直接在錯字上修改答案：A2.主訴的寫作要求下列哪項不正確（）A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)B.提示疾病的急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后答案：D3.現(xiàn)病史內(nèi)容不包括（）A.起病情況與患病的時間B.主要癥狀的特點C.病情的發(fā)展與演變D.日常活動情況答案：D4.病程記錄的書寫，下列哪項不正確（）A.癥狀及體征的變化B.檢查結(jié)果及分析C.各級醫(yī)師查房及會診意見D.每天均應(yīng)記錄一次答案：D5.下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（）A.術(shù)前診斷B.手術(shù)名稱C.術(shù)中可能出現(xiàn)的情況D.術(shù)后的康復(fù)計劃答案：D6.首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院（）內(nèi)完成。A.6小時B.8小時C.12小時D.24小時答案：B7.住院病歷的書寫要求，下列哪項不正確（）A.客觀、真實B.可以使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫C.字跡清楚，表述準(zhǔn)確D.由實習(xí)醫(yī)師書寫后不必再有上級醫(yī)師簽名答案：D8.以下關(guān)于病歷的說法正確的是（）A.病歷可以隨意修改B.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水C.病歷書寫沒有格式要求D.病歷可以不寫日期答案：B9.下列哪項不屬于一般項目（）A.姓名B.性別C.診斷D.年齡答案：C10.關(guān)于會診記錄的書寫要求，下列哪項錯誤（）A.會診意見應(yīng)詳細(xì)記錄B.會診醫(yī)師應(yīng)簽名C.會診申請單應(yīng)由主治醫(yī)師填寫D.會診記錄應(yīng)在會診結(jié)束后24小時內(nèi)完成答案：D二、多項選擇題（每題2分，共10題）1.病歷書寫的基本要求包括（）A.內(nèi)容真實B.格式規(guī)范C.表述準(zhǔn)確D.字跡工整答案：ABCD2.現(xiàn)病史包括（）A.病因與誘因B.伴隨癥狀C.診療經(jīng)過D.一般情況答案：ABCD3.以下屬于個人史內(nèi)容的有（）A.出生地B.職業(yè)C.冶游史D.煙酒嗜好答案：ABCD4.手術(shù)記錄應(yīng)包括（）A.手術(shù)日期B.手術(shù)名稱C.術(shù)中情況D.術(shù)后注意事項答案：ABC5.病程記錄的內(nèi)容包括（）A.患者的病情變化B.醫(yī)囑更改及理由C.向患者及家屬告知的重要事項D.上級醫(yī)師查房意見答案：ABCD6.完整的住院病歷應(yīng)包括（）A.首頁B.病程記錄C.醫(yī)囑單D.輔助檢查報告單答案：ABCD7.下列哪些情況應(yīng)寫入既往史（）A.過去患過的疾病B.外傷手術(shù)史C.預(yù)防接種史D.過敏史答案：ABCD8.下列關(guān)于出院記錄的說法正確的是（）A.應(yīng)記錄患者入院日期B.應(yīng)記錄患者出院日期C.應(yīng)記錄患者住院期間的診療經(jīng)過D.應(yīng)記錄患者出院后的注意事項答案：ABCD9.以下關(guān)于病歷首頁的說法正確的是（）A.包含患者基本信息B.有入院診斷C.有出院診斷D.記錄住院天數(shù)答案：ABCD10.以下屬于體格檢查內(nèi)容的有（）A.生命體征B.一般狀況C.頭頸部檢查D.腹部檢查答案：ABCD三、判斷題（每題2分，共10題）1.病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。（）答案：正確2.急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（）答案：正確3.患者住院期間，上級醫(yī)師查房每周不少于3次。（）答案：錯誤4.手術(shù)安全核查記錄是由手術(shù)醫(yī)師填寫。（）答案：錯誤5.病歷中的日期記錄可以使用農(nóng)歷。（）答案：錯誤6.首次病程記錄中不需要對病例進行初步診斷。（）答案：錯誤7.輔助檢查報告單應(yīng)按時間順序粘貼。（）答案：正確8.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成。（）答案：正確9.病歷中所有記錄都需要有醫(yī)師簽名。（）答案：正確10.同一患者一天內(nèi)有數(shù)次入院記錄時，只需書寫最后一次的入院記錄。（）答案：錯誤四、簡答題（每題5分，共4題）1.簡述主訴的書寫要求。答案：主訴是患者就診最主要的原因和持續(xù)時間的概括。應(yīng)簡潔明了，一般不超過20個字，能提示疾病主要屬何系統(tǒng)，疾病的急慢性，盡量用患者自己描述的癥狀，不使用診斷用語。2.簡述病程記錄的重要性。答案：病程記錄能動態(tài)反映患者病情變化、診療過程等。包括患者癥狀體征變化、檢查結(jié)果分析、醫(yī)囑更改理由、各級醫(yī)師查房意見、向患者及家屬告知重要事項等，是醫(yī)療質(zhì)量的重要體現(xiàn)，也是醫(yī)療糾紛處理、科研教學(xué)等的重要依據(jù)。3.簡述手術(shù)同意書的意義。答案：手術(shù)同意書是患者或家屬在充分了解手術(shù)相關(guān)信息后表示同意手術(shù)的文書。意義在于保障患者知情權(quán)，讓患者及家屬知曉手術(shù)目的、風(fēng)險、可能的并發(fā)癥等，同時也是醫(yī)院履行告知義務(wù)，避免醫(yī)療糾紛的重要手段。4.簡述住院病歷中一般項目包含哪些內(nèi)容？答案：一般項目包含患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者等。五、討論題（每題5分，共4題）1.討論病歷書寫過程中如何保證內(nèi)容的真實性。答案：醫(yī)師應(yīng)如實記錄患者癥狀、體征、檢查結(jié)果等。避免主觀臆斷，以事實為依據(jù)，認(rèn)真核實患者提供的信息，不偽造、篡改病歷內(nèi)容，嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范進行書寫。2.討論如何提高病歷書寫的質(zhì)量。答案：加強醫(yī)師培訓(xùn)，提高醫(yī)師對病歷書寫重要性的認(rèn)識。嚴(yán)格遵循病歷書寫規(guī)范，注重細(xì)節(jié)，如字跡工整、表述準(zhǔn)確等。建立病歷審核制度，及時發(fā)現(xiàn)問題并改正。3.討論病程記錄中如何準(zhǔn)確記錄患者的病情變化。答案：詳細(xì)記錄癥狀的增減、體征的改變。結(jié)合檢查結(jié)果進行分析，記錄病情變