妊娠合并心臟疾病武警醫學院附屬醫院婦產科陳亞瓊妊娠合并與心臟疾病一、前言二、概念三、妊娠期心血管系統變化四、妊娠期常見心臟病五、妊娠處理及分娩方式

本講內容妊娠合并與心臟疾病

一.前言

妊娠合并心臟?。ㄖ兀┌l生率1—4%

孕產婦死亡排列第二是非直接產科死因的第一位

產后出血、心臟病、高血壓、感染、肝病、羊水栓塞

直接原因：75%

間接原因：25%——70%不可避免國內大城市約50%孕產婦死亡為心臟病妊娠合并與心臟疾病

各種心臟病與孕產婦死亡關系（一）

1、孕產婦死亡<1%

房缺Atrialseptaldefect

室缺Ventricularseptaldefect

動脈導管未閉Patentductusarteriosus

肺動脈疾病Pulmonicdisease

法樂氏四聯癥（可矯正）Corectedtetralogyoffallot

生物瓣膜Porcinevalve

二尖瓣關閉不全（心功I、II級）Mitralstemosis妊娠合并與心臟疾病

各種心臟病與孕產婦死亡關系（二）

2、孕產婦死亡5-15%

左房室瓣關閉不全伴房顫

Mitralstenosiswithatrialfibrillation

主動脈瓣狹窄（無并發癥）

Coarctationofaorta,uncomplicated

二尖瓣膜關閉不全（心功III、IV級）Mitralstenosis

主動脈關閉不全

Aorticstenosis

機械瓣膜

Artificialvalve

心肌梗死史

Previousmyocardialinfarction

妊娠合并與心臟疾病

各種心臟病與孕產婦死亡關系（三）

3、孕產婦死亡25-50%

肺動脈高壓

Pulmonaryhypertension

馬方綜合征Marfan’ssyndromewithaorticinvolvement

主動脈瓣狹窄（伴并發癥）Coarctationofaorta,complicated

From:AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologisisCardiacdiseaseinpregnancy

妊娠合并與心臟疾病二、概念

傳統使用：妊娠合并心臟病確切含義：

合并關系：風心病與妊娠、先心病與妊娠并發關系：圍產期心臟病、妊高征心臟病

妊娠合并與心臟疾病

體液和血容量增加心輸出量增加每搏血量增加心率加快收縮壓輕度下降舒張壓明顯下降脈壓差增加周圍血管阻力下降三、妊娠期心血管系統變化妊娠合并與心臟疾?。ㄒ唬┭萘?/p>

妊娠早期開始增加孕20-24W較非孕時增加35%

孕32W較非孕時增加50%

孕32-40W達高峰原因：

E、P增加→血管緊張素原、醛固酮分泌增多→水鈉潴留。胎盤產生類生長激素、血管因子→血容量增加。妊娠合并與心臟疾?。ǘ┬妮敵隽啃妮敵隽?心搏量×心率

孕10W左右開始增加孕16-24W增加較慢孕24-32W達高峰，峰值比非孕婦女增加50%

受體位影響妊娠合并與心臟疾?。ㄈ┭獕貉獕焊淖兣c周圍血管阻力變化密切相關。

妊娠過程中，收縮壓輕度下降，舒張壓明顯下降。下降開始孕6-10W

下降谷值孕20-24W

妊娠末期增加至非孕時。原因：妊娠子宮低阻力、激素水平

妊娠合并與心臟疾?。ㄋ模┬墓δ芊旨?/p>

心功I級：一般體力活動不受阻

心功II級：一般體力活動受限，活動后心悸慌、輕度氣短、休息時無癥狀

心功III級：一般體力活動顯著受限，休息時無不適，輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難、或既往有心力衰竭者

心功IV級：不能進行任何體力活動，休息仍有心悸、呼吸困難等心力衰竭史者妊娠合并與心臟疾病

先心病風心病妊高征心臟病圍產期心肌病心肌炎四、妊娠期常見心臟病妊娠合并與心臟疾病

先心病占器質性心臟病10%左右先心病占孕產婦死亡率1%左右近年：風心病孕婦≈先心病孕婦先心病孕婦發生心衰比風心病孕婦要少（一）先天性心臟病

1、前言妊娠合并與心臟疾病2、先心病分類（1）左向右分流型：

房間膈缺損：癥狀輕、常見、可承受妊娠動脈導管未閉：一般孕前已手術室間膈缺損：癥狀輕、常見、可承受妊娠（2）右向左分流型：法洛四聯癥：肺動脈狹窄、室間膈缺損主動脈騎跨、右心室肥厚艾森曼格綜合征：以上無肺動脈狹窄（3）無分流型：肺動脈口狹窄：對血液動力學改變差、不宜妊娠主動脈縮窄：一般都已行手術、否則死亡高馬方綜合征：多發畸形結締組織遺傳缺陷妊娠合并與心臟疾病3、先心病妊娠期孕婦處理

要點：預防、治療孕婦充血性心力衰竭、心律失常、感染。心功II、III級孕婦：減少體力活動心功IV級或肺A高壓孕婦：住院至分娩

持續吸O2

低鹽飲食觀察生命體征強心利尿妊娠合并與心臟疾病心律失常：

伴發房性或室性早搏不需治療。心動過速或其它心律失常可誘發心衰、故需立即治療。治療依據內科非妊娠時。換瓣術后用抗凝藥——華法林：

一旦妊娠、停用，改用肝素妊娠合并與心臟疾病

孕20W開始行彩超檢查孕婦休息吸O2

保胎、促成熟4、先心病妊娠期胎兒處理

要點：發現及預防IUGR、先天心臟畸形、早產。妊娠合并與心臟疾病5、先心病孕婦分娩期處理使用肝素者，分娩前4-6h停用進入產程、用抗生素預防感染連續ECG

助產壓迫下腔靜脈妊娠合并與心臟疾病（二）風心病

1、病因及發病機理

風濕熱→心臟瓣膜結構異?！昴おM窄和/

或關閉不全→心功不全急性風濕熱發病至少2年之后發生心瓣膜病變妊娠合并與心臟疾病

單純二尖瓣狹窄80%

二尖瓣狹窄伴關閉不全10%

主動脈瓣關閉不全3%

主動脈瓣狹窄1%

三尖瓣狹窄及關閉不全肺動脈瓣狹窄及關閉不全2、風心病常見類型妊娠合并與心臟疾病3、二尖瓣狹窄的病理生理

二尖瓣口：正常4-6cm2→2-3cm2時出現癥狀→1-1.5cm2出現嚴重障礙舒張期左心房進入左心室血流受阻→左心房壓力增加→左心房擴大→肺V、肺毛細血管瘀血（左心衰）→肺A壓力增加→右心室擴大→右心房擴大、下腔V瘀滯（右心衰）部分出現：心律失常、房顫、動脈栓塞妊娠合并與心臟疾病

呼吸困難咳嗽、咯血暈厥心絞痛疲乏、腹脹體征：二尖瓣面容、觸診貓喘、舒張期隆隆樣雜音

4、二尖瓣狹窄臨床表現妊娠合并與心臟疾病

孕期查體：異常雜音風濕熱病史、瓣膜病史心衰史二尖瓣面容肺瘀血癥狀：呼吸困難、咳嗽、咯血等

X線

ECG

彩超抗“O”、血RT5、風心病診斷妊娠合并與心臟疾病6、風心病并發癥心衰：左心衰、右心衰、全心衰，右心衰多見。

初產婦死亡率>經產婦二尖瓣狹窄——孕3月→足月、產后，隨時可發生二尖瓣關閉不全——很少發生心衰主動脈瓣狹窄——較少單獨存在主動脈瓣關閉不全——影響不大二尖瓣狹窄危險最大感染性心內膜炎心律失常血栓栓塞：二尖瓣狹窄常見妊高征：1/3合并妊娠合并與心臟疾病

二尖瓣狹窄——球囊擴張術或換瓣術二尖瓣關閉不全——不需特殊治療、除非心衰主A．瓣關閉不全——不需特殊治療、除非心衰主A．瓣狹窄——成形術或換瓣術7、風心病治療（1）孕前：妊娠合并與心臟疾病

心功能III級以上有心衰病史伴肺A高壓、房顫、高度房室傳導阻滯近期伴發細菌性心內膜炎合并嚴重疾?。耗I炎、重度高血壓等

孕3月以上，一般不考慮終止妊娠、除非有心衰因為此時終止妊娠危險=繼續妊娠（2）終止妊娠指征妊娠合并與心臟疾?。?）妊娠時處理

休息、限制體力活動下肢穿彈性長襪藥物：強心藥——地高辛0.25mg1/日抗心律失常藥——盡量不用預防血栓——阿司匹林手術：以上處理無效瓣膜狹窄——經皮球囊成形術妊娠合并與心臟疾?。?）圍生期處理分娩方式：取決于心功能及產科情況國內多主張剖宮產重視麻醉重要性產褥期：不能忽視心衰——臥床2-4天、強心無心衰——早期活動、預防血栓抗生素心功III級以上禁止哺乳避孕2年妊娠合并與心臟疾?。ㄈ┤迅哒餍孕呐K病

1、發病機理

外周阻力大，血液粘稠心排血量減少，冠脈供血不足，心肌收縮力下降低蛋白血癥易導致肺水腫妊娠合并與心臟疾病2、診斷癥狀：疲勞、心慌、咳嗽體征：肺部羅音

ECG：T波、ST段異常

X線妊娠合并與心臟疾病3、處理：控制妊高征盡早結束分娩糾正心衰妊娠合并與心臟疾病

是一種少見的特發性擴張性心肌病常發生在妊娠最后1月和產后3個月。既往無心肌病史。大多預后良好。病因不明：與高齡、多產、營養差有關。（四）圍產期心肌病

1、概述妊娠合并與心臟疾病2、診斷

妊娠的最后1個月或產后3個月內發生的心臟擴大、心力衰竭心衰沒有其它可確定的病因，即沒有甲亢、病毒性心肌炎、風濕等致心衰的病因。妊娠最后1個月之前仍無其它心臟病。妊娠合并與心臟疾病3、治療

休息：絕對臥床藥物：洋地黃制劑——地高辛利尿劑——雙克血管擴張劑——卡托普利妊娠合并與心臟疾病

勞累后心慌、氣急、夜間呼吸困難既往有心臟病史體征紫紺、杵狀指、肺部羅音，心臟雜音、心律不齊，下肢水腫

產前檢查發現以下情況考慮合并心臟病妊娠合并與心臟疾病

胸透or胸片

ECG

彩超內科會診考慮合并心臟病、需做處理妊娠合并與心臟疾病五、妊娠合并心臟病的妊娠處理及分娩方式（一）可以妊娠的心臟病人心臟病變較輕心功能I—II級無心力衰竭史無其它并發癥者妊娠合并與心臟疾病

心臟病變較重、心功能III--IV級、有心衰病史。有肺動脈高壓、右向左分流型先天性心臟病、嚴重心律失常、風濕熱活動期、心臟病并發細菌性心內膜炎、心肌炎留有嚴重的心律不齊、圍生期心肌病留有心臟擴大。年齡在35歲以上，心臟病病程較長者。五、妊娠合并心臟病的