中醫病歷書寫指南演講人：xxx日期:目錄CATALOGUE中醫病歷書寫基本規范望聞問切四診記錄要點辨證論治過程記錄要點常見病種病歷書寫示例中醫特色診療技術記錄方法病歷質量評價與改進建議01中醫病歷書寫基本規范PART書寫原則與要求遵循醫學、中醫學理論中醫病歷的書寫必須遵循醫學和中醫學的理論，體現中醫的診療特色。客觀、真實、準確、完整病歷內容要客觀真實，準確反映病人的病情和診療過程，不得有遺漏和虛假。精煉簡潔、重點突出病歷書寫應精煉簡潔，重點突出，避免繁瑣冗長。保密性原則病歷內容屬于病人隱私，應嚴格保密，不得外泄。病歷內容構成首頁包括患者基本信息、主訴、現病史、既往史、過敏史等。診療記錄詳細記錄患者的診斷、治療、用藥及病情變化。輔助檢查記錄患者接受的各項檢查結果，如實驗室檢查、影像學檢查等。中醫特殊檢查記錄中醫特有的診斷方法，如望、聞、問、切等。使用中醫專業術語病歷中應使用規范的中醫專業術語，體現中醫特色。避免使用西醫術語盡量避免使用西醫術語，如確需使用，應注明其對應中醫術語。藥物名稱規范藥物名稱應按照中藥學規范書寫，避免使用別名或俗名。計量單位規范中藥計量單位應按照國家規定使用，如“克”、“升”等。術語及用詞規范02望聞問切四診記錄要點PART包括病人的精神狀態、面色、形體、姿態等，從而初步判斷其正氣盛衰和病邪性質。包括舌質、舌苔、舌體等，以判斷臟腑功能、氣血狀況及病邪性質。注意皮膚的顏色、光澤、濕潤度等，以判斷氣血運行和臟腑功能狀況。包括汗液、痰涎、二便等，以了解其顏色、質地、氣味等，協助診斷病情。望診觀察內容及技巧觀察神色形態觀察舌象觀察皮膚觀察排泄物01聽聲音包括病人的語言、呼吸、咳嗽等聲音，以判斷其正氣強弱和病邪性質。聞診聽聲嗅氣味方法02嗅氣味包括病人口臭、體氣、排出物等氣味，以判斷其寒熱虛實及臟腑功能狀況。03聞診與望診結合在聞診過程中，要注意與望診相結合，以全面了解病情。問診技巧與注意事項詢問病史詳細詢問病人的發病過程、治療經過及現狀，以便了解病情的來龍去脈。抓主訴抓住病人的主要痛苦或最明顯的癥狀，進行深入詢問，以確定疾病的主要矛盾。注意兼癥在詢問主要癥狀的同時，要注意了解有無其他兼癥，以便全面分析病情。問診與望聞切結合問診時要與望診、聞診、切診相結合，以獲得更全面的診斷信息。切診與望聞問結合切診時要與望診、聞診、問診相結合，以全面分析病情，提高診斷的準確性。脈診切按病人的橈動脈處，體會脈象的浮沉、遲數、強弱等變化，以判斷疾病的寒熱虛實及臟腑功能狀況。按診以手按壓或觸摸病人的體表部位，檢查有無壓痛、痞塊、腫脹等異常變化，以協助診斷病情。切診脈診按診操作指南03辨證論治過程記錄要點PART根據患者的癥狀、體征、病史等資料，結合中醫理論進行分析，確定證候類型。辨證思路包括八綱辨證、六經辨證、臟腑辨證、衛氣營血辨證等，靈活運用，綜合判斷。辨證方法對于癥狀相似但病機不同的證候進行鑒別，確保辨證準確。辨析疑似證辨證思路與方法論述010203治則選擇具體的治療方法，如解表法、清熱法、祛濕法、補虛法等，并說明選擇依據。治法兼顧標本在治療過程中，既要針對當前的主要矛盾，又要兼顧整體狀況，處理好標本關系。根據辨證結果，確定治療原則，如扶正祛邪、調整陰陽、調理氣血等。治則治法選擇依據闡述方劑選用根據患者證候類型，選擇合適的方劑，注意方劑的組成、功效及適應癥。藥物加減根據患者的具體情況，對方劑中的藥物進行加減，以更好地適應病情。劑量調整根據患者的年齡、體質、病情等因素，合理調整藥物劑量，確保用藥安全有效。030201方藥選用及劑量調整說明根據患者的癥狀改善情況、體征變化及檢查結果等，對治療效果進行評估。療效評估制定詳細的隨訪計劃，包括隨訪時間、內容、方式等，以便及時發現問題并進行處理。隨訪計劃對于療效顯著的患者，應繼續鞏固治療，防止病情復發。療效鞏固療效評估及隨訪計劃安排04常見病種病歷書寫示例PART2014感冒病歷書寫示例04010203主訴發熱、惡寒、頭痛、鼻塞、流涕、咳嗽等。現病史發病時間、病因、癥狀變化、治療經過及汗出情況等。既往史個人史、過敏史、家族史等。望聞切診神色形態、舌象、脈象、皮膚、咽喉等。主訴胃脘疼痛、脹滿、噯氣、反酸等。胃痛病歷書寫示例現病史疼痛部位、性質、持續時間、誘因、與飲食關系等。既往史胃病病史、飲食習慣、用藥情況等。望聞切診胃部形態、壓痛、舌象、脈象等。01020304起病急驟、病情演變、治療經過等。現病史高血壓、動脈硬化、糖尿病等病史。既往史01020304半身不遂、口眼歪斜、語言不利或昏迷等。主訴神志、姿態、舌象、脈象、癱瘓部位及程度等。望聞切診中風病歷書寫示例其他常見病種病歷書寫要點既往史要記錄與該病有關的病史，避免遺漏。望聞切診要全面細致，準確反映病情。診斷要明確，中西醫診斷并重。每種病的主訴要準確精煉，現病史要詳細描述。05中醫特色診療技術記錄方法PART針灸治療記錄方法針灸穴位詳細記錄針灸的穴位，包括主穴和配穴，以及每個穴位的定位方法。針法與操作記錄針灸的針法，如提插、捻轉等，以及操作的力度、頻率和持續時間。針感與反應詳細記錄患者針灸過程中的針感，如酸、麻、脹、痛等，以及出現的不良反應和處理方法。醫囑與注意事項記錄針灸后的醫囑，包括飲食、作息等方面的注意事項，以及下次針灸的時間和方案。詳細記錄推拿的手法，如推、拿、按、摩、揉、捏等，以及手法的輕重緩急。記錄按摩的具體部位，包括經絡、穴位和肌肉等，以及每個部位的按摩時間和順序。記錄患者在推拿按摩過程中的反應，如舒適度、疼痛、緊繃感等，以及出現的異常情況和處理方法。記錄推拿按摩后的醫囑，包括飲食、作息等方面的注意事項，以及下次推拿按摩的時間和方案。推拿按摩治療記錄技巧推拿手法按摩部位患者反應醫囑與注意事項拔罐刮痧等操作記錄要點操作方法詳細記錄拔罐、刮痧等操作的具體方法，包括器具的選擇、操作的力度和頻率等。02040301痧點與反應記錄拔罐、刮痧后出現的痧點、瘀斑等反應，以及這些反應所代表的意義和處理方法。操作部位記錄拔罐、刮痧等操作的具體部位，以及每個部位的操作時間和順序。醫囑與注意事項記錄拔罐、刮痧后的醫囑，包括飲食、作息等方面的注意事項，以及下次操作的時間和方案。詳細記錄中藥外治方劑的組成，包括每味藥物的名稱、用量和用法。藥物組成記錄中藥外治的治療效果，包括癥狀的改善情況、患者的反應等，以便評估療效和調整治療方案。治療效果記錄中藥外治的具體方法，如熏洗、敷貼、涂擦等，以及治療的時間和頻率。治療方法記錄中藥外治后的醫囑，包括飲食、作息等方面的注意事項，以及下次治療的時間和方案。醫囑與注意事項中藥外治方法記錄規范06病歷質量評價與改進建議PART評價病歷的格式、內容是否符合規定，包括病歷的完整性、邏輯性、準確性等。病歷書寫規范性評價病歷記錄的中醫診斷、治療、方藥等是否合理，是否體現中醫辨證施治思想。病歷內涵質量評價病歷書寫的語言是否通順、準確，是否使用專業術語，是否具備較好的中醫基本功。病歷書寫技能評價標準及指標體系構建010203常見問題分析及改進措施問題病歷格式不統一，內容不完整。改進措施：制定統一的病歷格式和書寫規范，加強培訓和指導，確保病歷的完整性和規范性。問題中醫診斷與西醫診斷混淆。改進措施：加強中醫診斷的準確性，避免與西醫診斷混淆，突出中醫特色。問題治療方藥記錄不詳細。改進措施：加強對治療方藥的記錄，包括方藥的組成、用法、用量等，以便進行后續治療和評估。某患者因頭痛就診，中醫診斷為“肝陽上亢證”，采用針灸治療，效果顯著。該病歷記錄了詳細的診斷過程和治療方法，體現了中醫辨證施治的思想。病例一某患者因慢性胃炎就診，中醫診斷為“脾胃虛弱證”，采用中藥治療，癥狀緩解。該病歷記錄了患者的基本情況、診斷過程