老年糖尿病的管理

福建省立醫院王麗納

老年糖尿病管理

糖尿病是一種全球性流行病，是老年人常見的內分泌代謝性疾病。由于人類平均壽命的延長、人口老齡化及生活模式改變等因素的影響，老年人糖尿病患病率逐年增加。隨著我國進入老齡化社會，糖尿病已成為老年人致殘、致死的主要原因之一。加強對老年糖尿病的管理，以保證老年人的健康，提高生活質量、延年益壽有著重要意義。老年糖尿病管理

中華醫學會糖尿病學分會于2007-2008年，在我國的14個省市進行了糖尿病患病率的調查，結果顯示：20歲以上成人糖尿病和糖尿病前期的總患病率分別為9.7%和15.5%。該研究也顯示：糖尿病患病率與年齡密切相關，將研究人群分為20-39歲，40-59歲和60歲以上3個組，糖尿病的患病率分別為3.2%，11.5%和20.4%，隨著年齡的增加，糖尿病患病率顯著增加。老年糖尿病管理

老年糖尿病是指60歲以后發生的糖尿病或者是60歲以前發病而延續到60歲以后的老年患者。由于老年人生理機能的變化，患糖尿病后具有一些獨特的表現形式，因而對老年糖尿病的防治，應重點掌握其特點，才能收到較好的療效。老年糖尿病管理一、老年糖尿病的特點

患病率高：大多為2型糖尿病,許多患者病程較長。常無臨床癥狀或癥狀不典型、易漏診：常因糖尿病的并發癥首診其它專科。可表現餐后高血糖，空服血糖正常。依從性差、血糖控制不理想、血糖波動大。并發癥多且嚴重、死亡率高。多伴有其他代謝異常，如高血壓、高血脂、肥胖等。老年糖尿病管理二、老年糖尿病的管理內容

主要包括5個方面：糖尿病教育、飲食、運動、藥物治療和自我血糖監測。但應強調糖尿病的不同階段在處理上也有很大差異，因此管理好老年糖尿病是一門綜合的科學藝術。最好的糖尿病管理是團隊式管理，由不同學科人員組成，共同對糖尿病患者進行全面的綜合管理，并讓患者參與自我管理。老年糖尿病管理

1、糖尿病教育：可以是糖尿病教育課堂、小組式教育或個體化的飲食和運動指導。尤其對那些聽力、視力、認知功能障礙、生活不能自理的老年糖尿病患者，需要對家屬、陪護人員進行糖尿病教育。老年糖尿病管理

2、飲食療法：飲食控制是糖尿病治療的基礎。根據老年患者消化功能差的生理特點，因人而異對每位患者提出合理的個體化飲食要求。應使病人能充分理解飲食控制的重要性并能主動配合自己掌握。老年糖尿病管理

飲食療法的原則：

(1)老年糖尿病人每天總熱卡可按每公斤體重25～30kcal估計。蛋白質每公斤體重1.0～1.5克；碳水化合物每天200—300克(主食4-6兩)；脂肪要適量控制飽和脂肪酸的攝入。注意既要飲食控制，又要營養充足，以保持理想體重。

(2)肥胖者每日總熱卡要低一些，以利于逐漸減少體重，達到理想體重后糖耐量會顯著改善。

(3)老年人的飲食習慣難以改變，飲食治療應按病情、生活習慣、體力消耗及經濟條件個別制定。

老年糖尿病管理(4)食物品種多樣化是獲取全面營養的必要條件，應該主食粗細搭配，副食葷素均有；

(5)對伴有高脂血癥者，根據血脂情況掌握，如膽固醇增高者應予低膽固醇飲食，避免進食高膽固醇的動物內臟、魚籽、蛋黃等；對高甘油三脂者，應以嚴格限制碳水化合物為主。

(6)對應用降糖藥物者，飲食要適應于藥物治療，特別是用胰島素治療的患者，可睡前加餐一次。

(7)少食多餐老年糖尿病管理

3、運動療法：老年糖尿病患者一般身體狀況相對較差，運動應量力而行，如散步、太極拳、門球等有氧運動，隨體質增強逐漸增加活動量和活動時間。老年糖尿病管理

4、糖尿病藥物:2型糖尿病是一種進展性疾病，隨著病情進展血糖有逐漸升高的趨勢，控制高血糖藥物治療也要隨之進行調整：老年2型糖尿病藥物治療的首選二甲雙胍、胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑。經過3個月治療，血糖仍不達標者，應該聯合治療。老年糖尿病管理2-3種口服藥物聯合治療控制血糖不理想者，可加用胰島素治療（每日1次基礎胰島素或每日1-2次預混胰島素）或采用3種口服藥物間的聯合治療。DPP-IV抑制劑、GLP-1受體激動劑也可以用于三線治療。如果基礎胰島素或預混胰島素與口服藥物聯合治療控制血糖不達標，則應將治療方案調整為多次胰島素治療（基礎胰島素加餐時胰島素或每日3次預混胰島素類似物）。老年糖尿病管理

由于老年人經常伴有其他的慢性疾病，因臟器功能的減退用藥選擇的范圍也相對較小，并且治療依從性較差，所以老年糖尿病患者的藥物治療比較復雜，這就需要對老年糖尿病患者加大關懷，更加細致，要掌握各類降糖藥的應用，才能更好地指導。老年糖尿病管理磺脲類中尤其格列本脲半衰期長，容易誘發嚴重低血糖；雙胍類罕見及嚴重副作用是誘發乳酸性酸中毒。老年人隨年齡增長有多器官功能減退，伴心、肺、腎、肝功能不全者，忌用二甲雙胍。羅格列酮及其復方制劑僅適用于其他降糖藥無法達到血糖控制目標的2型糖尿病，65歲以上老年患者慎用該藥。α-糖苷酶抑制劑適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者。常見不良反應為排氣、腹脹，對有便秘的老人是較為適用的。格列奈類刺激胰島素的早相分泌，有效降低餐后血糖。無肝、腎毒性作用。在餐前即刻服用，可模擬生理性胰島素分泌，達到降糖作用，適合老年糖尿病人。胰島素治療：對老年糖尿病患者的胰島素用量，應從小劑量開始，如無緊急情況，應緩慢調整劑量，每4～5天調整一次。老年糖尿病管理

5、血糖監測

血糖監測是糖尿病管理中的重要組成部分，其結果有助于評估老年糖尿病患者糖代謝紊亂的程度，制定合理的降糖方案，同時反映降糖治療的效果并指導治療方案的調整。目前臨床上血糖監測方法包括自我血糖監測（ＳＭＢＧ）動態血糖監測（ＣＧＭ）糖化血紅蛋白測定（ＨbAlc）其中ＳＭＢＧ是血糖監測的基本形式；ＨｂＡ１ｃ是反映長期血糖控制水平的主要指標；而ＣＧＭ是上述監測方法的有效補充。老年糖尿病管理

自我血糖監測在老年糖尿病的生活中有著重要的地位，只有通過良好的病情監測才能為調整好飲食、運動、口服降糖藥和胰島素治療提供正確的參考。每位病人最好應有自己的血糖自我監測日記，并養成血糖記錄的良好習慣。老年糖尿病管理

老年糖尿病慢性并發癥的防治還應注意監測大小血管病變有關指標經常測血糖、血壓、量體重；3—6個月檢查HbA1c、血脂全套、心電圖、尿常規、尿微白蛋白；一年查一次肝腎功能、超聲心動圖、眼底；必要時進行動態心電圖，頸動脈、下肢血管超聲，腦部CT或MRI檢查；經常檢查雙腳的溫度和感覺，檢查足背動脈搏動。老年糖尿病管理

血糖控制目標:老年糖尿病血糖控制目標應個體化。應根據病程、預期壽命、并發癥、合并心血管疾病、發生低血糖的情況等制定。一般情況下,空腹血糖<7.8mmol/L；餐后2小時血糖<11.1mmol/L；HbA1c的控制目標小于7.5%。若患者臟器功能和認知能力良好、預期生存期>15年，應嚴格控制HbA1c<7%；若患者合并其他疾病、預期生存期5-15年，可適當放寬HbA1c<8%；若患者合并其他嚴重疾病、預期生存期<5年、既往有嚴重低血糖史，控制目標甚至可放寬到HbA1c<9%。HbA1c較高者應避免發生高血糖癥狀和急性代謝紊亂。老年糖尿病管理

對老年尤其高齡（>80歲）患者的血糖控制目標總體放寬，其主要原因老年人的神經反應比較遲鈍或存在神經病變，容易發生無感知低血糖；老年人多伴有心腦血管動脈粥樣硬化，一旦發生低血糖可誘發心肌梗死及腦卒中。即使是輕微的低血糖也可能引起老年患者摔傷、骨折等機體損傷，導致患者入院，增加心理和經濟負擔。一次嚴重的醫源性低血糖或由此誘發的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處老年糖尿病管理三、老年糖尿病管理的策略

1、依據循證醫學，注重綜合危險因素的控制近年來ACCORD、VADT、ADVANCE三項研究均未能證實強化血糖控制能顯著降低大血管風險。因此，單純地控制血糖并不能控制大血管并發癥，但Steno-2研究13年隨訪結果顯示，全面強化調脂、降壓、降糖對心血管帶來益處。老年糖尿病管理

所以老年糖尿病的管理也應遵照循證醫學證據，進行心血管多重危險因素的綜合干預。重視血壓達標、應用他汀類藥物調脂治療、預防性應用阿司匹林、戒煙以及改善生活方式。老年糖尿病管理2、盡早識別和治療糖代謝異常：

糖尿病是一種慢性進展性疾病，而且在糖尿病前期就已出現了大血管病變，隨著高血糖的持續存在，血管病變逐漸加重甚至難以逆轉。老年糖尿病管理

深入分析近年來的多項研究可以看出，早期治療是強化降糖取得成功的關鍵所在。強化降糖的價值在UKPDS研究和我國大慶研究20年隨訪結果中得到證實，即“干預早，受益久”，提示早期降糖達標是提高患者獲益的重要策略。老年糖尿病管理3、平穩降糖，預防低血糖

DCCT研究中，強化血糖控制組嚴重低血糖發生率是常規治療組的3倍，部分患者表現為未感知的低血糖。ACCORD研究是積極降糖治療對大血管病變的觀察，隨訪4年后結果顯示強化降糖組死亡率高于對照組。推測可能與出現未感知的低血糖事件的增多導致心血管事件的上升有關。老年糖尿病管理

因此在臨床治療中，應根據老年患者的年齡、病程、有無并發癥等全身情況進行評估，制訂個體化的治療方案。注意降糖幅度不要過猛，降糖速度不要過快。建立全面的血糖概念，即關注空服血糖、餐后血糖、血糖波動、低血糖情況，最終達到安全有效的降糖目標，力爭將低血糖和糖尿病并發癥的風險降至最低，以達到全面的血糖管理。老年糖尿病管理

4、藥物治療小劑量開始，合理的聯合用藥小劑量開始用藥，避免或減少藥物副作用。多數患者需兩種以上降糖藥物，在選藥時應考慮在增強降糖效果的同時，盡量不增加或少增加藥物副作用。選用不同降糖機制的藥物聯合應用，以協同發揮降糖效果而減少藥物的副作用。老年糖尿病管理

總之，在老年糖尿病的管理中，應強調早期、平穩、個體化、持續和綜合危險因素的全面控制（調脂、降壓、降糖、抗栓）。在臨床治療中，應以循證醫學為指導，個體化治療的原則，注重血糖的全面管理，從而改善糖尿病患者的預后，減少心、腦血管事件的發生，提高生活質量。老年糖尿病管理福建省立醫院干部特診科——糖尿病專科門診

我們于2007年開始在干部特診科開設了糖尿病專科門診，積極開展糖尿病管理工作。該門診由內分泌專科醫師、臨床營養醫師和受過糖尿病專科護理培訓的糖尿病教育護士組成糖尿病管理團隊，為糖尿病患者提供個體化的治療方案，包括糖尿病教育、醫學營養咨詢、指導生活方式干預、合理運動、糖尿病護理、糖尿病監測、并發癥防治等糖尿病綜合管理措施，并為患者建立門診病歷檔案。初診病人由糖尿病教育護士進行一對一的個體化糖尿病教育；營養醫師提供個體化營養指導和膳食配方；內分泌專科醫師為患者診治，制定并實施降糖藥物的治療，并發癥的篩查和防治等糖尿病的綜合治療方案。在隨訪中針對患者存在的具體問題進行糾正，有效解決，不斷完善，努力做到全面控制，安全達標。幾年來，這種團隊式管理已為廣大患者傳授了糖尿病知識；改變許多患者不良的生活方式，學會日常飲食結構的調整，規律的有氧運動；教會患者識別低血糖及自救方法，足部護理等自我保健知識，掌握自我血糖監測及胰島素注射技術；讓患者明確自我血糖、血壓、血脂管理的目標。患者每次就診，可得到糖尿病護理指導，營養咨詢，制定和調整診治方案等個體化的系列服務，方便了病人，提高了糖尿病患者自我管理能力和治療的依從性，收到良好的效果，為避免和延緩糖尿病并發癥的發生和發展，提高患者的生活質量起到有益作用。老年糖尿病管理疾病的自然進程糖尿病的癥狀高血糖和低血糖的危害并發癥的防治，特別是足部護理個體化的治療目標個體化的生活方式干預措施和飲食計劃規律運動、量和時間飲食、運動與口服藥、胰島素或其他藥物之間的相互作用自我血糖監測，血糖結果的意義識別和應對低血糖糖尿病教育內容老年糖尿病管理

臨床營養病歷記錄

門診號數

姓名余潔年齡65歲性別女病區床號

住院號數

個體參數：身高：158cm體重62kgBMI：24.8kg/cm21、理想體重=身高(cm)-105或[身高(cm)-100]x0.9，±10%為正常范圍，當實際體重超過理想體重的20%時稱為肥胖，少于理想體重的20%時稱為消瘦。測量結果：您的體重48-58kg為正常范圍2、體質指數(BMI)=體重(kg)/身高(cm2)

正常體重指數在19-24范圍，超過24就為超重，超過28就為肥胖。若低于19是體重偏輕，若低于18則是消瘦。3、腰圍

是常用的衡量腹部肥胖的指標。特別是對于那些體重指數雖然正常，但腹部脂肪多的人，腰圍可以作為獨立診斷肥胖的指標。

中國肥胖工作組建議:男性腰圍

85cm；女性腰圍

80cm即為肥胖。4、每日總熱能=53×（25－30）＝1300－1500kcal/d老年糖尿病管理

飲食：應做到少量多餐，定時、定量、定餐。主食：175-225g/日，注意分餐，粗細搭配；蛋：1個/日，或蛋清2個；牛奶或奶制品：250ml/日；或酸奶2杯（130g）肉類：150g/日，魚蝦等海鮮類最好，其次為去皮的雞鴨，再次為牛羊肉，再次為豬肉，最次排骨、火腿、香腸等；豆制品：100g/日，不提倡吃整豆，100g豆腐=50g肉；蔬菜：500g/日，綠葉蔬菜為最好，其次為瓜果，根莖類，最次為鮮豆類；水果：200g/日，梨、蘋果、草莓、獼猴桃、西瓜、桃等均可，加餐(上午10點或下午3-4點，或睡前)，香蕉、荔枝、龍眼等含糖高的水果不吃；食用油：2湯勺/日，橄欖油最好，花生油、菜籽油、茶油、葵花籽油亦可以；鹽：

3-5g/日；飲水：1000-2000ml/日，可以飲用淡茶水，不提倡濃茶、濃咖啡、含糖飲料等；堅果類：不吃或少吃，每日不超過2個核桃，或10粒花生米，或15粒瓜子等。不吃的食品：油炸食品、動物內臟、肥肉、含糖的飲料、點心、冷飲、冰淇淋、巧克力糖果等。酒類：不飲酒或飲用少量紅酒，但絕不可空腹飲酒，若飲酒應扣除相當量的主食，大約1罐啤酒或100g紅酒或25g二鍋頭，都相當于25g主食的熱量。老年糖尿病管理

運動：運動與飲食相配合，定時定量以餐后0.5-1小時后運動為宜，運動強度相對固定，不要空腹運動，以防止低血糖。運動過程中要遵照“三部曲”來安排：a、運動前先熱身；b、運動過程應保持20-30分鐘，但在剛開始時可由5-10分鐘逐漸加量，至20-30分鐘；c、放松恢復過程，運動結束后不要突然停止，最好再做10分鐘放松運動，逐步放慢節奏，再坐下休息。運動方式多種多樣，盡量選擇最喜愛的運動，如此才可以持之以衡，跑步、游泳、打球、爬山、跳舞、做操、打太極拳等都是有益于身心健康的運動。老年人包括心血管疾病患者，散步是一種健康的運動方式，簡單易行，既能有效降低血糖，又能交流感情，放松身心。運動時如心率達到(170-

年齡)表明運動強度是足夠的，同時又是安全的。在減輕體重的同時，可以通過局部按摩、仰臥起坐、收腹運動等方法來達到良好的減腰圍效果。對下班太晚或太累的人在家也可以鍛煉，看電視時扶著椅子的后背做左右轉體運動，睡覺前蹦跳100-200次或仰臥起坐，晚上洗個熱水澡。對于沒有時間運動的人要見縫插針運動：a、上樓梯不坐電梯；b、2公里路程不坐車，改步行