蒙受損失求償協議編號：__________

本協議雙方為：甲方（以下簡稱“甲方”），姓名：__________，地址：__________；乙方（以下簡稱“乙方”），姓名：__________，地址：__________。

鑒于甲方因乙方之行為遭受損失，雙方經友好協商，達成如下協議：

一、合同目的：為明確雙方因乙方行為給甲方造成的損失，并就乙方對甲方損失進行賠償事宜達成一致。

二、合同背景：甲方在__________期間，因乙方__________行為，導致甲方遭受損失，具體損失情況如下：

1.損失金額：人民幣__________元整（大寫：__________元整）；

2.損失原因：乙方在__________期間，因__________行為，給甲方造成損失。

三、本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。

雙方的責任和義務：

雙方的責任和義務如下：

一、甲方責任和義務：

1.甲方應向乙方提供真實、準確、完整的損失證明材料，包括但不限于損失金額、損失原因、相關證據等。

2.甲方應在協議簽訂之日起__________日內，將損失證明材料提交給乙方。

3.甲方應積極配合乙方進行損失核實工作，包括但不限于提供相關證人、物證等。

4.甲方不得因乙方行為而采取任何形式的不當報復行為，損害乙方合法權益。

二、乙方責任和義務：

1.乙方應在本協議簽訂之日起__________日內，對甲方提供的損失證明材料進行核實。

2.乙方應在核實完畢后__________日內，向甲方支付賠償款人民幣__________元整（大寫：__________元整）。

3.乙方應確保支付賠償款的資金來源合法，不得使用非法所得進行賠償。

4.乙方在支付賠償款后，甲方對乙方因本次事件產生的損失不再追究。

5.乙方應在本協議履行過程中，積極與甲方溝通，及時解決履行過程中可能出現的爭議。

三、雙方權利：

1.甲方享有要求乙方賠償損失的權利。

2.乙方享有要求甲方提供真實、準確、完整的損失證明材料的權利。

四、雙方義務：

1.甲方有義務在規定時間內提供損失證明材料，并積極配合乙方核實損失。

2.乙方有義務在規定時間內核實損失，并在核實完畢后支付賠償款。

五、爭議解決：

1.雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。

六、其他：

1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，雙方各執一份。

2.本協議未盡事宜，雙方可另行協商，并簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。

合同金額與支付方式：

一、合同總金額：根據本協議第二部分所述，乙方應向甲方支付賠償款人民幣__________元整（大寫：__________元整）。

二、支付方式：

1.乙方應在本協議簽訂之日起__________日內，向甲方支付賠償款總額的__________%，即人民幣__________元整（大寫：__________元整）。

2.乙方應在支付上述首期賠償款后，繼續按照本協議約定的時間和比例支付剩余賠償款。具體支付計劃如下：

-第二期支付：在本協議簽訂之日起__________日后，支付賠償款總額的__________%，即人民幣__________元整（大寫：__________元整）；

-第三期支付：在本協議簽訂之日起__________日后，支付賠償款總額的__________%，即人民幣__________元整（大寫：__________元整）；

-以此類推，直至支付完畢。

三、支付條件：

1.甲方應在收到乙方支付的賠償款后，向乙方提供相應的收據或收條，以證明已收到款項。

2.乙方支付賠償款前，甲方應向乙方提供損失證明材料，包括但不限于損失金額、損失原因、相關證據等。

3.乙方支付賠償款后，甲方不得因同一事件再次向乙方提出索賠。

四、額外費用：

1.本協議約定的賠償款金額僅包括甲方因乙方行為遭受的直接損失。

2.如在履行本協議過程中產生其他額外費用，雙方應另行協商解決，并簽訂補充協議。

五、支付方式變更：

1.如因不可抗力或其他特殊原因導致支付方式需要變更，雙方應友好協商，并簽訂書面變更協議。

2.任何支付方式的變更均應以書面形式通知對方，并經雙方簽字（或蓋章）確認后生效。

六、違約責任：

1.如乙方未按本協議約定的時間和比例支付賠償款，應向甲方支付違約金，違約金為未支付賠償款總額的__________%。

2.如甲方未按本協議約定提供損失證明材料，導致乙方未能及時支付賠償款，甲方應承擔相應的責任。

七、其他：

1.本協議中關于支付方式的約定，如與國家法律法規相沖突，以國家法律法規為準。

違約與爭議解決機制：

一、違約行為及處理：

1.違約行為：本協議中，違約行為包括但不限于以下情形：

-乙方未按本協議約定的期限和比例支付賠償款；

-甲方未按本協議約定提供真實、準確、完整的損失證明材料；

-任何一方違反本協議約定，造成對方損失的。

2.違約責任及賠償方式：

-違約方應承擔相應的違約責任，向守約方支付違約金，違約金按未履行部分金額的__________%計算。

-因違約行為給對方造成的損失，違約方應予以賠償，賠償金額以實際損失為準。

-違約方還應承擔因其違約行為給對方造成的合理費用，包括但不限于律師費、訴訟費等。

二、爭議解決：

1.爭議解決方式：雙方在本協議履行過程中發生的爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，可以選擇以下任一爭議解決方式：

-訴訟：任何一方均可向合同簽訂地或合同履行地人民法院提起訴訟。

-仲裁：雙方可以選擇仲裁解決爭議，仲裁機構為__________仲裁委員會，仲裁規則適用《中華人民共和國仲裁法》。

2.適用法律：本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。

3.管轄法院：如選擇訴訟解決爭議，雙方同意由合同簽訂地或合同履行地人民法院管轄。

三、其他：

1.如爭議解決過程中產生費用，包括但不限于仲裁費、訴訟費、律師費等，由敗訴方承擔。

2.本協議項下的爭議解決機制不排除任何一方依法采取其他法律救濟措施。

3.本協議項下的爭議解決機制不影響雙方在合同履行過程中可能產生的其他權利和救濟。

四、違約通知：

1.任何一方發現對方存在違約行為時，應立即書面通知對方，并要求其在收到通知之日起__________日內予以糾正。

2.如對方未在規定期限內糾正違約行為，守約方有權采取一切合法措施，包括但不限于向人民法院提起訴訟或仲裁。

附則：

一、生效條件：

1.本協議經雙方簽字（或蓋章）后生效。

2.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起，自雙方約定或法定生效日期起正式生效。

二、有效期：

1.本協議的有效期為自生效之日起至甲方損失得到完全賠償之日止。

2.如雙方在協議有效期內達成一致，可書面約定延長協議有效期。

三、變更和終止條款：

1.變更：本協議的任何變更，必須以書面形式進行，并經雙方簽字（或蓋章）確認。未經雙方同意，任何一方不得單方面變更本協議。

2.終止：本協議在以下情形下終止：

-雙方在協議約定的有效期內，甲方損失得到完全賠償；

-雙方經協商一致，書面同意終止本協議；

-本協議約定的終止條件成就；

-因不可抗力導致本協議無法履行，經雙方協商一致，書面同意終止本協議。

3.終止后的處理：

-本協議終止后，雙方應按照約定或法律規定，處理與本協議相關的債權債務關系。

-本協議終止后，雙方不得就本協議終止前的爭議提起訴訟或仲裁。

四、通知：

1.本協議項下的通知，應以書面形式發送至雙方約定的地址，或以其他雙方同意的方式發送。

2.通知自發送之日起視為送達，除非發送方有證據證明收件方未收到通知。

五、不可抗力：

1.不可抗力是指不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況，包括但不限于自然災害、戰爭、政府行為、社會異常事件等。

2.如發生不可抗力事件，導致本協議無法履行，雙方應立即協商解決；如協商不成，任何一方均有權解除本協議，并免于承擔違約責任。

六、法律適用和管轄：

1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。

2.如本協議項下發生爭議，任何一方均可向合同簽訂地或合同履行地人民法院提起訴訟。

七、其他：

1.本協議未盡事宜，雙方可另行協商，并簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。

2.本協議一式兩份，雙方各執一份，具有同等法律效力。

附件：

一、損失證明材料

1.甲方損失金額計算明細表；

2.甲方損失原因說明；

3.甲方損失相關證據材料，包括但不限于照片、視頻、發票、合同、協議等；

4.甲方損失相關證人證言。

二、乙方賠償能力證明材料

1.乙方營業執照復印件；

2.乙方財務報表；

3.乙方資產證明材料。

三、其他相關材料

1.雙方簽訂的補充協議；

2.雙方在履行本協議過程中產生的其他書面文件；

3.雙方認為有必要作為