AntianginalDrugs第23章抗心絞痛藥第二十三章抗心絞痛藥-djwfinal室內壓室內容積心肌供氧與需氧的關系冠脈血流心肌收縮力心率心室壁張力Arrhythmias心肌缺血胸痛LVDysfunctionO2demandO2supply灌注壓血流量側支循環第二十三章抗心絞痛藥-djwfinal心絞痛

各種原因引起的暫時性心肌缺血缺氧所導致的心前區劇痛癥候群，最常見原因是動脈粥樣硬化。心絞痛的分類:1.穩定性2.變異型3.不穩定型第二十三章抗心絞痛藥-djwfinal硝酸酯類(nitrateesters)β受體阻斷藥(β-Adrenoceptorantagonists)

鈣通道阻滯藥(Calciumantagonists)

抗心絞痛藥物分類第二十三章抗心絞痛藥-djwfinal一．硝酸酯類(nitrateesters)硝酸甘油(nitroglycerin)

硝酸異山梨酯(isosorbidedinitrate)

單硝酸異山梨酯(isosorbidemononitrate)第二十三章抗心絞痛藥-djwfinal硝酸酯類作用機制:

能在平滑肌及血管內皮細胞中產生NO而舒張血管,舒張全身靜脈和動脈，還能抑制血小板聚集。第二十三章抗心絞痛藥-djwfinal機制有3點

1.減少心肌耗氧2.改善心臟局部血流動力學，增加缺血區心肌供氧促進內源性保護因子釋放第二十三章抗心絞痛藥-djwfinal抗心絞痛作用的機制一

舒張靜脈→回心血量↓→前負荷↓→心室壁張力↓舒張動脈→心后負荷↓松弛血管平滑肌耗氧↓硝酸酯類第二十三章抗心絞痛藥-djwfinal舒張心外膜血管、狹窄冠狀血管及側枝血管→血液向缺血區灌流降低左室充盈壓→使血液易從心外膜區流向心內膜下缺血區缺血區的血供抗心絞痛作用的機制二

第二十三章抗心絞痛藥-djwfinal主動脈輸送血管阻力血管缺血區非缺血區給硝酸甘油后缺血區非缺血區第二十三章抗心絞痛藥-djwfinal促進釋放的內源性保護因子：NO，PGI2直接保護，心梗范圍↓，改善重構抑制血小板聚集抗血栓形成抗心絞痛作用的機制三

第二十三章抗心絞痛藥-djwfinal硝酸甘油Nitroglycerin【臨床應用】各型心絞痛：穩定型（首選）,發作頻繁，靜滴；急性心肌梗塞：早期應用CHF：急性（靜脈給藥），慢性（長效制劑+強心藥）呼吸衰竭及肺動脈高壓第二十三章抗心絞痛藥-djwfinal硝酸甘油(nitroglycerin)片劑：舌下含服，1～3分起效,維持0.5小時，中止各型心絞痛發作

靜滴：經皮涂膏：30分起效，維持3～6小時，預防發作第二十三章抗心絞痛藥-djwfinal硝酸異山梨酯(消心痛)

舌下、口服作用弱、慢、久,防治各型心絞痛單硝酸異山梨酯為消心痛代謝產物，口服(亞硝酸異戊酯吸入劑)第二十三章抗心絞痛藥-djwfinal不良反應

血管舒張：顏面潮紅、眼內壓及搏動性頭痛。大劑量心率和心收縮力而加重心絞痛。超大劑量可致高鐵血紅蛋白癥。連續用藥因體內消耗疏基而出現耐受性，停藥后可消失。

第二十三章抗心絞痛藥-djwfinalβ受體阻斷藥(β-Adrenoceptorantagonists)

用于心絞痛的有普萘洛爾、吲哚洛爾、噻馬洛爾及選擇性，選擇性β1受體阻斷藥如阿替洛爾、美托洛爾、醋丁洛爾等。第二十三章抗心絞痛藥-djwfinalβ受體阻斷藥心肌收縮性心率減慢耗氧血液從心外膜流向心內膜區心率舒張期冠脈灌流增加缺血區的血供改善心肌代謝，增加產能，減少氧耗第二十三章抗心絞痛藥-djwfinal

普萘洛爾抑制心肌收縮性而增大心室容積和射血時間，而相對增加心肌耗氧量、部分抵消其降低氧耗量的有利作用．但多數患者用藥后心肌總耗氧量是降低的。第二十三章抗心絞痛藥-djwfinal臨床應用

穩定及不穩定型心絞痛。對兼患高血壓或心律失常者更為適用心肌梗塞，能縮小梗塞范圍不用于變異型心絞痛。第二十三章抗心絞痛藥-djwfinal普萘洛爾劑量個體差異大，宜從小劑量開始，長期應用可使血脂升高，如突然停藥可引起心絞痛的發作，甚至心肌梗死。第二十三章抗心絞痛藥-djwfinal常用硝苯地平，維拉帕米，地爾硫卓，哌克昔林及普尼拉明鈣通道阻滯藥(Calciumantagonists)

第二十三章抗心絞痛藥-djwfinal作用機制1、降低心肌耗氧量抑制Ca2+內流，擴張阻力血管，心臟后負荷減輕；負性肌力，負性頻率。第二十三章抗心絞痛藥-djwfinal2、增加缺血區的血供

舒張冠狀血管和側枝循環抑制血小板聚集3、保護缺血心肌細胞

防心肌細胞鈣超載，減輕細胞損傷和死亡。4、降低血小板內鈣離子濃度，增加其順應性，改善血流變學性質。第二十三章抗心絞痛藥-djwfinal臨床應用

對冠狀動脈痙攣及變異型心絞痛最為有效，也可用于穩定型及不穩定型心絞痛。伴有哮喘和阻塞性肺部疾病患者更為適用第二十三章抗心絞痛藥-djwfinal

硝苯地平因能引起心率加快而增加心肌缺血的危險。嚴重心功能受損、低血壓、顱內高壓、青光眼、肝腎功能降低患者禁用。第二十三章抗心絞痛藥-djwfinal常用藥硝苯地平：擴張冠狀A及小A變異性心絞痛最有效；伴高血壓適用維拉帕米：伴心率失常的不穩定/穩定心絞痛地爾硫卓：變異型、穩定型、不穩定型心絞痛第二十三章抗心絞痛藥-djwfinal硝酸酯類與β受體阻斷藥、鈣離子拮抗藥合用治療心絞痛的效應作用硝酸酯類βR阻斷藥CCB室壁張力↓

-↓心室容積↓↑-/↓心室壓力↓↓↓心率↑

↓-收縮性↑

↓-第二十三章抗心絞痛藥-djwfinal硝酸酯類和βR阻斷藥合用：協同↓氧耗，βR阻斷藥可取消硝酸甘油所致反射性心率↑、心肌收縮力↑；硝酸甘油可↓βR阻斷藥所致心室容積和心室射血時間↑。取長補短，量↓，副作用↓硝酸酯類和CCB合用：擴血管作用↑，硝酸酯類主要作用V，CCB主要擴張小A，且又有較強的擴張冠脈作用。β受體阻斷藥和CCB合用：硝苯吡啶+心得安協同↓氧耗，βR阻斷藥可取消CCB反射性心率↑；而CCB可↓βR阻斷藥縮血管作用。