醫保稽核考試題目及答案

一、單項選擇題（每題2分，共10題）1.醫保稽核的主要目的不包括（）A.規范醫療服務行為B.增加醫院收入C.保障醫保基金安全答案：B2.以下哪種行為屬于醫保違規（）A.合理檢查B.掛床住院C.規范用藥答案：B3.醫保實時監控系統重點監測（）A.醫生排班B.醫療費用數據C.醫院設備采購答案：B4.發現醫療機構串換藥品套取醫保基金，應（）A.寬容處理B.嚴肅查處C.不予理會答案：B5.醫保稽核人員職業道德不包括（）A.公正執法B.泄露機密C.廉潔奉公答案：B6.定點藥店不得（）A.憑處方售藥B.銷售日用品C.醫保刷卡記賬答案：B7.醫保基金的性質是（）A.私人財產B.公共資金C.企業資金答案：B8.門診統籌主要保障（）A.住院費用B.門診小病費用C.大病費用答案：B9.醫保稽核中常用的數據比對方法不包括（）A.費用趨勢分析B.人員信息匹配C.醫院建筑外觀比較答案：C10.以下不屬于醫保支付方式的是（）A.按病種付費B.按人頭付費C.按醫院規模付費答案：C二、多項選擇題（每題2分，共10題）1.醫保稽核的方式有（）A.現場檢查B.病歷審查C.數據篩查答案：ABC2.以下屬于醫保違規行為的有（）A.分解住院B.過度診療C.虛開票據答案：ABC3.定點醫療機構在醫保管理方面的職責有（）A.落實醫保政策B.規范診療行為C.配合醫保稽核答案：ABC4.醫保實時監控系統能監控的內容有（）A.藥品使用B.診療項目收費C.患者就醫軌跡答案：ABC5.醫保稽核人員應具備的能力有（）A.法律法規知識B.數據分析能力C.溝通協調能力答案：ABC6.醫保基金監管的意義在于（）A.維護基金安全B.保障參保人權益C.促進醫療行業健康發展答案：ABC7.定點藥店醫保服務要求包括（）A.配備醫保藥師B.執行醫保價格政策C.提供真實銷售記錄答案：ABC8.住院醫保費用結算涉及的要素有（）A.起付線B.報銷比例C.封頂線答案：ABC9.醫保稽核中發現違規問題后，可采取的措施有（）A.責令整改B.追回違規費用C.暫停醫保服務協議答案：ABC10.醫保支付方式改革的目標有（）A.控制費用B.提高服務質量C.保障基金可持續答案：ABC三、判斷題（每題2分，共10題）1.醫保稽核只針對醫療機構，不涉及藥店。（）答案：錯2.醫院為增加收入可適當多開高價藥。（）答案：錯3.醫保實時監控能及時發現醫保違規行為。（）答案：對4.醫保稽核人員可以自行決定處罰標準。（）答案：錯5.定點醫療機構不需要自查醫保違規行為。（）答案：錯6.醫保基金可以用于投資增值。（）答案：錯7.門診醫保報銷比例一定低于住院。（）答案：錯8.醫保稽核過程中，相關單位有義務配合提供資料。（）答案：對9.分解住院能讓患者享受更多醫保福利。（）答案：錯10.醫保支付方式改革對醫療行為沒有影響。（）答案：錯四、簡答題（每題5分，共4題）1.簡述醫保稽核的主要內容。答案：檢查醫療機構診療行為是否規范，如有無過度醫療、分解住院等；審核醫保費用結算是否合規；核查定點藥店售藥等服務是否符合要求；監督醫保基金的使用情況，確保專款專用、安全合理。2.醫保違規行為有哪些常見表現？答案：常見的有分解住院、掛床住院、過度診療、串換藥品和診療項目、虛開票據、虛構醫療服務、將醫保范圍外項目納入醫保報銷等。3.簡述醫保支付方式改革的作用。答案：能有效控制醫療費用不合理增長，規范醫療機構診療行為，提高醫療資源利用效率，保障醫保基金收支平衡與可持續性，同時促使醫院提升服務質量。4.醫保稽核人員應遵循哪些工作原則？答案：遵循公正公平原則，確保稽核工作客觀公正；依法依規原則，嚴格按照法律法規開展工作；廉潔自律原則，杜絕以權謀私行為；科學嚴謹原則，準確核實問題情況。五、討論題（每題5分，共4題）1.如何加強醫保基金監管力度？答案：完善法律法規和監管制度，加大處罰力度。利用信息化手段，如大數據監控，實時掌握醫保數據。建立多部門聯動監管機制，加強部門協作。鼓勵社會監督，暢通投訴舉報渠道，形成監管合力。2.探討醫療機構應對醫保稽核的正確做法。答案：加強內部醫保管理培訓，讓醫護人員熟悉醫保政策。建立健全內部醫保管理制度和自查機制，及時發現并糾正違規行為。積極配合醫保稽核工作，主動整改問題，不斷規范診療服務行為。3.論述醫保實時監控系統對醫保稽核工作的重要性。答案：能及時獲取海量醫保數據，實時監測醫療行為。快速發現異常數據和醫療行為，提高稽核效率。為精準稽核提供數據支持，助力問題定位與分析，有助于保障醫保