三大穿刺術湖南中醫藥大學第一附屬醫院—丁建輝教授胸穿、腹穿及腰穿術第一頁，共四十四頁。胸腔穿刺適應癥與禁忌癥適應癥：診斷性穿刺：胸腔積液性質不明者減壓：大量胸液或氣體壓迫肺臟，導致呼吸循環障礙者促進液體吸收：結核性胸膜炎、膿胸、膿氣胸、復雜型肺炎旁胸腔積液、外傷性血氣胸患者等；穿刺給藥：膿胸或惡性胸液需胸腔內注入藥物者。

胸膜腔穿刺術第二頁，共四十四頁。胸腔積液圖示第三頁，共四十四頁。胸腔積液X圖示右側肺野一致性密度增高影上緣呈外高內低的弧形影第四頁，共四十四頁。氣胸圖示第五頁，共四十四頁。氣胸X圖示第六頁，共四十四頁。禁忌癥：〔1〕不合作的病人〔2〕未糾正的凝血疾病〔3〕對麻醉藥過敏〔4〕病情危重〔心肺功能不全等〕〔5〕穿刺部位皮膚感染相對禁忌證：機械通氣和肺大皰患者.第七頁，共四十四頁。準備〔共用〕向病人及家屬說明穿刺的目的，簽字同意后實施問藥物過敏史。〔普魯卡因需做皮試，利多卡因不用〕測量血壓、脈搏等生命體征，并重復體檢必要時查出凝血時間，血常規，心電圖等。第八頁，共四十四頁。準備〔共用〕準備穿刺用品，穿刺包〔胸穿包、腹穿包及腰穿包〕消毒用具〔安爾碘、消毒棉枝、紗塊〕標本送檢用試管、藥品：2%利多卡因5mlX2、安定10mgX1、0.1%腎上腺素1mgX1如需注藥，準備好所需藥品術者準備無菌手套、戴無菌帽、口罩。第九頁，共四十四頁。本卷須知〔共用〕消毒范圍應以穿刺點為中心直徑15cm區域。消毒順序由內至外。接觸污染部位的藥液紗布不應再返擦清潔處。絡合碘消毒兩遍，〔碘酊消毒時，待干后，用70%的酒精涂擦兩遍。問碘過敏史〕，第二遍范圍減小。注意消毒鋪巾過程中的無菌觀念。第十頁，共四十四頁。標本的留取第一管－常規檢查第二管－生化、其他檢查第三管－細胞學〔病理學〕第四管－不加抗凝劑，觀察是否凝集立即送檢第十一頁，共四十四頁。胸穿方法1.囑患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。第十二頁，共四十四頁。不能起床者可取半臥位，患側前臂上舉抱于枕部。第十三頁，共四十四頁。2.穿刺點選在胸部叩診實音最明顯部位進行，胸液較多時一般常取肩胛線或腋后線第7～9肋間；有時也選腋中線第6～7肋間或腋前線第5肋間為穿刺點。氣胸穿刺點多在鎖骨中線外側第2肋間或腋前線4～5肋間。進針部位為下一肋間的上緣。包裹性積液可結合X線或超聲檢查確定。3、常規消毒皮膚，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。第十四頁，共四十四頁。4.用2％利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點自皮至胸膜壁層進行局部浸潤麻醉。

5.術者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，先將針座后連接的膠皮管用血管鉗夾住，然后垂直胸壁進行穿刺，進入胸腔后再接上注射器，松開止血鉗〔這時用止血鉗固定穿刺針〕，抽吸胸腔內積液，抽滿后再次用血管鉗夾閉膠管，而后取下注射器，將液體注入彎盤，記量或送檢。

第十五頁，共四十四頁。6.抽液結束拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫片刻，用膠布固定后囑患者靜臥。7.術后2小時內由操作者或助手完成操作記錄。第十六頁，共四十四頁。胸腔穿刺本卷須知：1.術前囑咐患者在穿刺過程中切勿咳嗽、深呼吸，不要說話。2.穿刺點常用B超定位，但進行操作前一定要常規進行聽診和叩診進一步證實穿刺部位。3.進針深度要做到心中有數，不要太深。如果麻醉針抽不出液體，最好重新定位，不要盲目進穿刺針。第十七頁，共四十四頁。4.操作中應密切觀察患者的反響，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反響；或出現連續性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現象時，立即停止抽液，并皮下注射0.1％腎上腺素0.3-0.5ml，或進行其他對癥處理。5.一次抽液不應過多、過快，診斷性抽液，50-100ml即可；減壓抽液，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml。如為氣胸肺被壓縮20%以上的須抽氣者，第一次抽氣量不超過800-1000ml。如為膿胸，每次盡量抽凈。

第十八頁，共四十四頁。6．嚴格無菌操作，操作中要防止空氣進入胸腔，始終保持胸腔負壓。7．應防止在第9肋間以下穿刺，以免穿透隔肌損傷腹腔臟器。8.術后應攝X線胸片。第十九頁，共四十四頁。胸腔穿刺并發癥1.氣胸：通過穿刺針氣體逸漏或穿刺針刺破肺產生；2.出血：穿刺針損傷肋下血管；3.胸膜反響：血管迷走神經性暈厥或單純暈厥；4.快速排液＞1L所致的復張性肺水腫；5.感染；6.進針過低或過深導致的脾或肝刺傷；7.空氣栓塞(罕見,但災難性).第二十頁，共四十四頁。適應證1〕診斷性穿刺明確腹腔內有無積膿、積血明確腹腔積液的性質，以協助診斷2)大量腹水引起嚴重胸悶、氣短者放液治療以緩解病癥3〕腹腔內注射藥4)人工氣腹腹腔穿刺術第二十一頁，共四十四頁。禁忌證

出血體質、應用抗凝劑、出血時間延長或凝血機制障礙者血小板計數<60×109/L者，應在操作前先輸血小板體質衰弱、病情危重，難以耐受大量放腹水者皮膚感染嚴重腸脹氣妊娠因既往手術或炎癥腹腔內廣泛粘連者躁動、不能合作或肝性腦病先兆者包蟲病巨大卵巢囊腫第二十二頁，共四十四頁。操作

穿刺前排尿體位：坐在靠背椅上半坐臥位平臥位側臥位第二十三頁，共四十四頁。左下腹臍與髂前上棘連線的中-外1/3的相交點側臥位時選臍的水平線與腋前線或腋中線交叉處臍與恥骨聯合連線的中點上方1cm，偏左或偏右1.5cm處少量積液或有包裹分隔時，須B超引導定位下穿刺避開瘢痕〔粘連；血管豐富，特別是門脈高壓性腹水，可造成大出血〕操作－－穿刺點的選擇第二十四頁，共四十四頁。第二十五頁，共四十四頁。

操作－－穿刺穿刺：左手固定穿刺部皮膚右手持針經麻醉處垂直刺入腹壁張口深吸氣，針鋒突破感助手用消毒血管鉗固定針頭并夾持膠管。拔針覆蓋消毒紗布，用手壓迫片刻，膠布固定。大量放液后，束多頭腹帶，以防止腹壓驟降，內臟血管擴張引起休克

操作－－消毒、麻醉第二十六頁，共四十四頁。本卷須知術中應詢問患者有無頭暈、惡心、心悸等病癥，并密切觀察患者呼吸、脈搏及面色。上述病癥明顯時，應立即停止操作，并予以相應處理。放液不宜過快、過多特別時肝硬化病人，一般每次不超過3000mL,一次放液量過多，可導致水鹽代謝失調、大量蛋白喪失并誘發肝性腦病。如為血性腹水，僅留取標本送檢，不宜放液第二十七頁，共四十四頁。本卷須知腹水假設流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變動體位術后患者平臥，并使穿刺孔位于上方，以免腹水漏出有腹水漏出時，可局部按摩1－2分鐘，用蝶形膠布或火棉膠粘連腹水量多穿刺軌道應為“Z形〞〔即針尖到皮下后，固定皮膚的左手稍向下移動，針頭再刺入腹腔〕第二十八頁，共四十四頁。本卷須知大量放液前后應測量腹圍、脈搏、血壓，并檢查腹部體征。用腹帶。標本收集后，應立即送檢。第二十九頁，共四十四頁。腰椎穿刺術第三十頁，共四十四頁。適應癥1)診斷性穿刺：CNS炎癥〔感染性、非感染性〕；血管病〔疑SAH而CT正常者〕；腫瘤〔腦膜癌變、轉移瘤〕；脊髓病變〔常需加做CSF動力學〕；顱壓異常〔高/低顱壓〕；空氣/椎管造影。2)治療性穿刺：SAH行CSF置換；腰麻；鞘內注射藥物第三十一頁，共四十四頁。禁忌癥1.顱內壓增高和明顯視乳頭水腫有腦疝先兆者2.顱后窩有占位性病變〔腫瘤、膿腫等〕；3.穿刺部位感染；4.高位脊髓占位或急性脊髓損傷者；5.明顯出血傾向；6.病人處于休克、衰竭或瀕危狀態。第三十二頁，共四十四頁。操作方法〔一〕

囑病人側臥于硬板床上，背部與床板垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝使其緊貼腹部，使軀干程弓形；或由助手在術者對面用一手挽住病人頭部，另一手挽住兩下肢腘窩處并用力抱緊，是脊椎盡量后突以增寬脊椎間隙，便于進針。

穿刺點一般以髂后上棘連線與后正中線的交會處最適宜，有時也可在上一或下一腰椎間隙進行。第三十三頁，共四十四頁。操作方法〔二〕常規消毒皮膚，戴無菌手套、鋪洞巾，用1﹪-2%普魯卡因〔先作皮試〕或2%的利多可因自皮膚至椎間韌帶作局部麻醉，抽吸后注藥以防注入血管內。術者用左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以與脊柱垂直的方向緩慢刺入。成人進針深度約為4-6㎝，兒童那么為2-4㎝。當針頭穿過韌帶與硬腦膜時，可感到阻力突然消失。第三十四頁，共四十四頁。操作方法〔三〕此時可將針芯慢慢抽出〔以防腦脊液迅速流出〕，即可見腦脊液流出。假設無腦脊液流出，輕輕捻動穿刺針柄或稍改變方向及深度即可。在放液前先接上測壓器測量壓力，正常側臥位腦脊液的壓力為0.69-1.76kpa,(70-180mmH2O)。第三十五頁，共四十四頁。操作方法〔四〕假設欲了解蛛網膜下腔有無阻塞，可作動力試驗，即在測初壓力后，由助手壓迫一側頸靜脈約10s,正常時腦脊液壓力立即上升1倍左右，解除壓力后10-20s又迅速將至原來水平，稱為該側動力試驗陽性，表示蛛網膜下腔通暢。假設壓迫頸靜脈后，不能使腦脊液壓力上升，那么為動力試驗陰性，表示蛛網膜下腔完全阻塞。第三十六頁，共四十四頁。操作方法〔五〕假設壓迫后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，那么該動力試驗也為陰性，表示該側有不完全阻塞。當腦出血或顱內壓明顯升高時，禁止做此試驗，并不宜放液，僅將測壓管中的腦脊液送檢。第三十七頁，共四十四頁。操作方法〔六〕移去測壓器，收集腦脊液2-5ml送檢，如需作培養時，應采用無菌操作留取標本。檢查完畢，將針芯插入，并一起拔出穿刺針，局部按壓1-2min,覆蓋消毒紗布，用膠布固定。術后病人去枕平臥4-6h，以免引起術后頭痛。第三十八頁，共四十四頁。本卷須知〔1〕嚴格掌握禁忌癥，以下情況禁忌穿刺：顱內明顯高壓；病人處于休克、衰竭或瀕危狀態；穿刺局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變或伴有腦干病癥者。第三十九頁，共四十四頁。本卷須知〔2〕凡疑有顱內壓升高者必須做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。必要時先行脫水療法，降低顱內壓后再做腰椎