鄭州大學第一附屬醫院婦產科趙先XL12129@163

妊娠期急性脂肪肝(AFLP)——孕婦一種兇險的疾病1第一頁，共二十四頁。病例1某某，26歲，大專學歷，初孕，于2022年3月1日00:07時以“停經6月余，間斷發熱10天，全身皮膚黃染2天，伴意識冷淡10小時〞為主訴入省級醫院產科。患者既往體健，平素月經規律，孕期經過順利，定期圍保檢查。入院10天前無明顯誘因四肢皮膚出現黃色疹子，伴瘙癢，在省級醫院診斷為蕁麻疹，未行治療。入院2天前患者出現全身皮膚黃染，近10小時伴意識冷淡，未伴惡心嘔吐等病癥。孕期以來神志清，精神可，近10天來飲食差，睡眠可，大小便正常，體重隨孕周增加。2第二頁，共二十四頁。病例1入院查體：體溫37.9℃，脈搏120次∕分，呼吸25次∕分，血壓120∕70mmHg,神志冷淡，精神差，皮膚、鞏膜黃染，腹膨隆，肝脾肋下未觸及。胎心135次∕分，無宮縮，宮底位于臍上三橫指。胎兒彩超：宮內晚孕，單活胎，臀位。腹部彩超：膽囊窩內稍高異常回聲(膽囊充滿泥沙型結石？)血常規：WBC20.9×109/L，Hb119g/L，中性粒細胞86.9%。PLT62×109/L，血生化：谷丙轉氨酶428U/L，谷草轉氨酶750U/L，尿素氮1.9mmol/L，總膽紅素259umol/L，結合膽紅素234umol/L。入院初步診斷：1.妊娠合并肝損害〔1〕妊娠合并重癥肝炎？〔2〕妊娠期急性脂肪肝？〔3〕膽汁淤積綜合癥？2.宮內孕28+4周，3.發熱待查4.孕1產0。3第三頁，共二十四頁。病例1入院監測：患者一般情況差，生命體征不穩定。血壓71～99∕41～57mmHg，彩超提示胎盤無異常，胎心正常，腹軟，無壓痛，陰道無出血，無內出血征象；血糖2.6mmol/L；尿常規：尿膽原+，尿膽紅素3+。凝血功能：凝血酶原時間73.00S，凝血酶原時間活動度2.20％，國際標準化比率6.23，活化局部凝血活酶時間171.8S，纖維蛋白原0.60g/L，凝血時間29.00S，D-二聚體18.99mg/L，纖維蛋白原降解產物150.72ug/ml，肝炎病原學檢查陰性……于2022年3月1日08:00分患者陰道出血〔200ml〕，出現宮縮，2022年3月1日10時患者呈昏迷狀態，全身皮膚黏膜重度黃染。4第四頁，共二十四頁。病例1于3月1日10:45娩一男死嬰，子宮收縮欠佳，按壓宮底流血較多，色紅，且不易凝。給予輸血漿，冷沉淀，止血，糾正凝血障礙，輸紅細胞糾正貧血，保肝降膽紅素等對癥支持治療。病情呈進行性加重，期間腹部彩超：肝彌漫性回聲改變〔脂肪肝〕，膽囊壁增厚、毛糙，，雙腎輕度彌漫性回聲改變，腹腔積液。于2022年3月4日14:45出現心跳停跳，搶救無效死亡。5第五頁，共二十四頁。病例分析●本病例的診斷是什么?●本病例的處理有無缺乏？●有無注意到妊娠期脂肪肝的早期病癥？入院10天前無明顯誘因四肢皮膚出現黃色疹子，伴瘙癢，可自行消退，在省級醫院診斷為蕁麻疹，未行治療……6第六頁，共二十四頁。病例2某某，21歲，雙胎，患者既往體健，平素月經規律，孕期未做正規產前檢查。于2022.04.12因飲食不當出現腹瀉，皮膚黃染，伴腹痛、納差、噯氣、無力，腹瀉4-5次/天，呈稀糊狀，外用止瀉藥，具體藥名不詳。于2022年4月17日01:44以“陰道流液伴陣發性腹痛2小時〞為主訴入某市級醫院，入院查體：鞏膜輕度黃染，心肺聽診無異常。急查血常規WBC18.4×109/L↑，HB80g/L↓，PLT162×109/L，中性細胞百分比76.1%↑。乙肝五項、丙肝抗體及甲肝抗體均陰性。彩超：晚孕雙活胎，羊水過少。雙頭位，BPD180mm，BPD283mm，胎心正常。入院診斷：1.胎膜早破2.早產臨產3.宮內孕36+5周，孕1產0ROA,LOA4.雙胎5.黃疸原因待查：急性脂肪肝？病毒性肝炎？6.貧血病例27第七頁，共二十四頁。入院后完善輔助檢查，于2022年4月17日03:25及03:31在會陰側切下分娩2男嬰，兩寶健康。產后大出血，量較多，具體不詳，給予米索前列醇片200ug含化，200ug肛塞，縮宮素20U肌注、40U靜脈維持及欣母沛促進子宮收縮。5:00患者訴口渴、乏力、胸悶、血壓80/50mmHg，呼吸24次/分，神志清，精神差，全身皮膚粘膜蒼白，重度貧血貌，四肢濕冷，脈搏細弱，兩肺呼吸音粗，右肺呼吸音稍低，未聞及干濕啰音，心率130次/分，律齊，雙下肢Ⅱ度水腫，經心內科會診后給予補液、輸壓積紅細胞4U、速尿40mg及地塞米松針10mg等對癥支持治療。病例2病例28第八頁，共二十四頁。7:30患者精神差，全身皮膚粘膜黃染，鞏膜黃染，導出尿液黃染。腹部彩超示：肝膽脾胰未見明顯異常，腹腔內少量積液,深約6mm。總膽紅素160.12umol/L↑，直接膽紅素128.50umol/L↑,間接膽紅素31.62umol/L↑,堿性磷酸酶478U/L↑，谷丙轉氨酶189U/L↑,谷氨酰轉肽酶84U/L↑,谷草轉氨酶329U/L↑，BUN6.7mmol/L，Cr178umol/L↑。輸血漿400ml、壓積紅細胞2U，纖維蛋白原1.0g靜脈輸入，補液維持水、電解質酸堿平衡及保肝等對癥支持治療。患者病情無好轉，于9:40轉院。2022年4月17日10:10急診轉入省級醫院ICU。入院診斷“1.急性肝腎衰竭2.產后大出血〞，經多方治療無效死亡。病例2病例29第九頁，共二十四頁。病例分析●本病例的診斷是什么?●本病例的處理有無缺乏？●有無注意到妊娠期脂肪肝的早期病癥？于2022.04.12因飲食不當出現腹瀉……●分娩前也考慮到了“妊娠期脂肪肝〞的可能，但是否做了相應準備？備血、血漿、凝血因子等?10第十頁，共二十四頁。鄭州大學第一附屬醫院婦產科趙先XL12129@163

妊娠期急性脂肪肝(AFLP)——孕婦一種兇險的疾病11第十一頁，共二十四頁。概述★妊娠期急性脂肪肝：又稱妊娠特發性脂肪肝，是妊娠特發而且致死性的嚴重并發癥，也是造成妊娠期急性肝功能衰竭的原因之一★本病起病急驟，病情兇險，如果對其早期表現認識缺乏，延誤了診斷，母嬰死亡率極高★本病多發生在妊娠28～40周，尤其多見于妊娠35周左右的初產婦，妊娠高血壓疾病、多胎和男胎較多發生★病因不清，至今尚無有效的治療方法12第十二頁，共二十四頁。對該病的認知過程★1934年由國外兩學者首次提出該病，1940年Sheehan對其進行了較為充分的描述★1980年前認為其是罕見的，發病率約1∕1000000，母嬰死亡率達85%★近年：發病率約1∕6000-1∕10000，孕產婦死亡率降到了0-18%〔由于對該病的逐漸認識，一些輕型病人不斷被發現〕

13第十三頁，共二十四頁。

發病機制及病理★

本病的病理特點:肝臟的微滴性脂肪浸潤；

大多數無明顯炎癥細胞浸潤或壞死，但也有例外★

其它如胰腺泡細胞及腎小管上皮細胞內亦常有脂肪堆積14第十四頁，共二十四頁。臨床表現、診斷及鑒別診斷★臨床表現差異很大。★既往認為，一經發現，AFLP就已經進入很嚴重的階段，但是，假設能早期識別，臨床上也存在一些輕型的病例★因此，其表現形式上，可以從輕微的病癥和實驗室變化，到致死性的嚴重系統損害15第十五頁，共二十四頁。臨床表現、診斷及鑒別診斷★發病時間及相關因素：大多發生在妊娠晚期、初產婦、多胎男胎★多數起病急驟，進展迅猛★消化道病癥:起病初期大約80%的患者表現為持續性惡心、嘔吐、乏力、上腹痛或頭痛等不適，易與胃腸炎、其它肝病等消化系統疾病混淆16第十六頁，共二十四頁。臨床表現、診斷及鑒別診斷★繼消化道病癥后出現黃疸并迅速加重：數天至1周出現黃疸且進行性加重，如不終止妊娠病情迅速進展★迅速發生肝衰竭、肝性腦病、昏迷：★出現全身出血傾向：如皮膚瘀點、瘀斑、嘔血、便血、齒齦出血及顱內出血等17第十七頁，共二十四頁。臨床表現、診斷及鑒別診斷

★常伴有不同程度的意識障礙:出現性格改變、精神錯亂、狂躁、嗜睡等，逐步進入昏迷★常合并子癇前期：★肝腎綜合癥、腎衰竭：表現為少尿、無尿及急性氮質血癥★死產、早產、死胎及產后出血：★其它：胰腺炎等18第十八頁，共二十四頁。實驗室檢查★白細胞明顯↑，常在20×109/L以上，以中性粒細胞升高為主★血清膽紅素增高，而尿膽紅素多為陰性，但陽性者不能排除★血小板↓、凝血功能異常★低蛋白血癥、肝酶升高：轉氨酶輕度至中度升高，一般在300單位以下，超過1000單位者少見★血尿素氮↑、血肌酐↑、血尿酸↑、血氨↑★低血糖19第十九頁，共二十四頁。其它輔助檢查★影像學檢查：肝臟的超聲、CT、MRI等影像學檢查在診斷AFLP方面雖然有一定的幫助，但敏感性很差，超聲的診斷率僅為25%-50%，CT為45%-50%，MRI為0★肝組織穿刺活檢：只有在病原學等其他方面與急性病毒性肝炎鑒別不清時，或某些少見病例診斷不清時才考慮肝組織穿刺活檢20第二十頁，共二十四頁。治療★本病的預后與治療的早晚密切相關，保守治療母嬰死亡率極高，迄今世界上尚無產前康復的先例