護(hù)理文件與管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)護(hù)理文件的管理，規(guī)范護(hù)理文件書寫，確保護(hù)理文件的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性和保密性，提高護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有護(hù)理人員及涉及護(hù)理文件管理的相關(guān)部門和人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵循國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)規(guī)章制度，規(guī)范護(hù)理文件管理。2.客觀真實(shí)原則：護(hù)理文件應(yīng)如實(shí)記錄患者的護(hù)理過程、病情變化及護(hù)理措施等，不得偽造、篡改。3.準(zhǔn)確及時(shí)原則：護(hù)理記錄應(yīng)準(zhǔn)確反映患者實(shí)際情況，及時(shí)書寫、簽署，不得拖延、遺漏。4.完整規(guī)范原則：護(hù)理文件應(yīng)內(nèi)容完整，格式規(guī)范，各項(xiàng)記錄符合要求。5.保密安全原則：妥善保管護(hù)理文件，防止泄露患者隱私，確保文件安全。二、護(hù)理文件的分類與內(nèi)容（一）體溫單1.記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，以及出入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、死亡等時(shí)間。2.采用圖表形式，以不同顏色筆記錄，清晰準(zhǔn)確反映患者生命體征變化。（二）醫(yī)囑單1.長期醫(yī)囑單：醫(yī)生開具的長期醫(yī)囑，包括護(hù)理級別、飲食、藥物治療、檢查檢驗(yàn)等，護(hù)士應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行，并在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)簽名。2.臨時(shí)醫(yī)囑單：醫(yī)生開具的臨時(shí)醫(yī)囑，如臨時(shí)用藥、檢查檢驗(yàn)、手術(shù)等，護(hù)士執(zhí)行后應(yīng)立即在執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行者欄內(nèi)簽名。3.醫(yī)囑應(yīng)注明日期、時(shí)間、內(nèi)容、醫(yī)生簽名，護(hù)士執(zhí)行后應(yīng)雙人核對簽名。（三）護(hù)理記錄單1.一般患者護(hù)理記錄：記錄患者的病情觀察、護(hù)理措施及效果、心理狀態(tài)等，采用PIO格式，即問題（Problem）、措施（Intervention）、結(jié)果（Outcome）。2.危重患者護(hù)理記錄：對危重患者應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)、詳細(xì)記錄，包括生命體征、病情變化、搶救過程、護(hù)理措施及效果等，至少每[X]小時(shí)記錄一次，病情變化隨時(shí)記錄。（四）手術(shù)護(hù)理記錄單1.記錄手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后護(hù)理等情況，包括患者基本信息、手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血情況、各種管道護(hù)理等。2.手術(shù)護(hù)理記錄單應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后及時(shí)完成，由巡回護(hù)士和器械護(hù)士簽名確認(rèn)。（五）輸血記錄單1.記錄患者輸血過程中的相關(guān)信息，包括血型、血量、輸血時(shí)間、輸血反應(yīng)等。2.輸血記錄單應(yīng)在輸血結(jié)束后及時(shí)填寫，輸血執(zhí)行者和核對者簽名。（六）護(hù)理交班報(bào)告1.由值班護(hù)士書寫，總結(jié)本班患者的護(hù)理情況，包括病情變化、治療護(hù)理措施、患者心理狀態(tài)等。2.護(hù)理交班報(bào)告應(yīng)重點(diǎn)突出、語言簡潔，采用書面交班和床頭交班相結(jié)合的方式，確保下一班護(hù)士全面了解患者情況。三、護(hù)理文件的書寫規(guī)范（一）書寫要求1.護(hù)理文件應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，保持字跡清晰、工整，不得涂改、刮擦、挖補(bǔ)。2.書寫內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，表述規(guī)范，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的中文簡化字。3.眉欄、頁碼填寫完整，記錄日期應(yīng)具體到年、月、日、時(shí)、分。（二）體溫單書寫規(guī)范1.體溫：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。相鄰兩次體溫用藍(lán)線相連，物理降溫半小時(shí)后所測體溫，畫在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，用紅“○”表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連。2.脈搏：以紅“●”表示，相鄰兩次脈搏用紅線相連。脈搏短絀時(shí)，心率以紅“○”表示，脈搏以紅“●”表示，均用紅線相連，在脈搏與心率之間用紅筆畫線填滿。3.呼吸：以藍(lán)“●”表示，相鄰兩次呼吸用藍(lán)線相連。（三）醫(yī)囑單書寫規(guī)范1.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確完整，包括日期、時(shí)間、床號、姓名、護(hù)理級別、飲食、藥物名稱、劑量、用法、醫(yī)生簽名等。2.長期醫(yī)囑執(zhí)行后，護(hù)士應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)打勾，并簽全名；臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后，護(hù)士應(yīng)立即在執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行者欄內(nèi)簽名。3.醫(yī)囑調(diào)整或停止時(shí)，醫(yī)生應(yīng)在原醫(yī)囑上用紅筆注明“取消”或“停止”字樣，并簽全名。（四）護(hù)理記錄單書寫規(guī)范1.PIO格式書寫：問題應(yīng)準(zhǔn)確描述患者現(xiàn)存或潛在的護(hù)理問題；措施應(yīng)記錄針對問題所采取的護(hù)理措施；結(jié)果應(yīng)記錄護(hù)理措施實(shí)施后的效果。2.記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀，病情變化應(yīng)詳細(xì)描述，護(hù)理措施應(yīng)具體、可操作，效果評價(jià)應(yīng)真實(shí)、明確。3.護(hù)士應(yīng)簽全名，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。（五）手術(shù)護(hù)理記錄單書寫規(guī)范1.應(yīng)逐項(xiàng)填寫，內(nèi)容準(zhǔn)確無誤，不得遺漏。2.手術(shù)過程中輸血、用藥等情況應(yīng)詳細(xì)記錄，包括名稱、劑量、時(shí)間等。3.器械護(hù)士和巡回護(hù)士應(yīng)認(rèn)真核對，簽名確認(rèn)。（六）輸血記錄單書寫規(guī)范1.應(yīng)記錄輸血全過程，包括血型鑒定、交叉配血結(jié)果、輸血開始時(shí)間、結(jié)束時(shí)間、輸血過程中有無不良反應(yīng)等。2.輸血執(zhí)行者和核對者應(yīng)簽名，輸血過程中如有異常情況應(yīng)詳細(xì)記錄處理措施。（七）護(hù)理交班報(bào)告書寫規(guī)范1.應(yīng)按床號順序書寫，內(nèi)容包括患者姓名、診斷、手術(shù)名稱、病情變化、治療護(hù)理措施、特殊情況等。2.重點(diǎn)突出，語言簡潔，對新入院、手術(shù)、危重患者應(yīng)詳細(xì)交班。3.交班護(hù)士應(yīng)簽全名，注明日期和時(shí)間。四、護(hù)理文件的管理流程（一）書寫與審核1.護(hù)理人員應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)書寫護(hù)理文件，書寫完畢后由上級護(hù)士進(jìn)行審核，確保記錄準(zhǔn)確、完整。2.審核內(nèi)容包括記錄的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性、規(guī)范性等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。（二）整理與歸檔1.每班護(hù)士下班前應(yīng)將本班護(hù)理文件整理齊全，交予護(hù)士長。2.護(hù)士長定期對護(hù)理文件進(jìn)行檢查、整理，按照規(guī)定分類歸檔，確保文件存放有序。（三）保管與查閱1.護(hù)理文件應(yīng)妥善保管在指定地點(diǎn)，專人負(fù)責(zé)，防止丟失、損壞、涂改。2.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要查閱護(hù)理文件時(shí)，應(yīng)填寫查閱申請單，經(jīng)相關(guān)部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，在指定地點(diǎn)查閱，不得擅自復(fù)印、外借。3.查閱人員應(yīng)愛護(hù)文件，不得在文件上涂改、標(biāo)記、污損，查閱完畢后及時(shí)歸還。（四）交接與銷毀1.護(hù)理文件在科室之間交接時(shí)，應(yīng)填寫交接記錄，雙方核對無誤后簽名。2.超過保存期限的護(hù)理文件，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，按照規(guī)定進(jìn)行銷毀，銷毀過程應(yīng)有專人負(fù)責(zé)監(jiān)督，并做好記錄。五、護(hù)理文件的質(zhì)量控制（一）定期檢查1.科室護(hù)士長每周應(yīng)對本科室護(hù)理文件進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。2.護(hù)理部每月組織對全院護(hù)理文件進(jìn)行抽查，對存在的問題進(jìn)行分析總結(jié)，提出改進(jìn)措施。（二）專項(xiàng)檢查1.針對護(hù)理文件書寫中的重點(diǎn)、難點(diǎn)問題，如危重患者護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄等，進(jìn)行專項(xiàng)檢查，提高護(hù)理文件書寫質(zhì)量。2.對檢查結(jié)果進(jìn)行通報(bào)，表揚(yáng)優(yōu)秀，批評不足，促進(jìn)護(hù)理文件質(zhì)量不斷提高。（三）持續(xù)改進(jìn)1.根據(jù)護(hù)理文件檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，組織護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化書寫規(guī)范和質(zhì)量意識(shí)。2.定期對護(hù)理文件質(zhì)量控制效果進(jìn)行評估，不斷完善質(zhì)量控制措施，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理文件質(zhì)量。六、護(hù)理文件的保密管理（一）保密制度1.護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，妥善保管患者的護(hù)理文件，不得泄露患者隱私。2.未經(jīng)患者或其法定代理人同意，不得向他人提供護(hù)理文件內(nèi)容。（二）保密措施1.護(hù)理文件應(yīng)存放在安全、保密的場所，設(shè)置必要的防護(hù)設(shè)施。2.電子護(hù)理文件應(yīng)設(shè)置不同級別的訪問權(quán)限，防止信息泄露。3.護(hù)理人員在工作中應(yīng)注意保護(hù)患者隱私，避免在公共場合談?wù)摶颊卟∏楹妥o(hù)理文件內(nèi)容。（三）違規(guī)處理1.對違反護(hù)理文件保密制度的人員，視情節(jié)輕重給予批評教育、警告、罰款等處理。2.造成嚴(yán)重后果的，依法追究其法律責(zé)任。七、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.護(hù)理部制定年度護(hù)理文件書寫培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、方式、時(shí)間等。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括護(hù)理文件書寫規(guī)范、管理制度、質(zhì)量控制等。（二）培訓(xùn)方式1.定期組織集中培訓(xùn)，邀請專家授課，講解護(hù)理文件書寫要點(diǎn)和注意事項(xiàng)。2.開展科室內(nèi)部培訓(xùn)，由護(hù)士長或業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)。3.利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、多媒體資料等進(jìn)行在線學(xué)習(xí)，方便護(hù)理人員隨時(shí)學(xué)習(xí)。（三）考核評價(jià)1.護(hù)理部定期對護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理文