急診電子病歷管理制度總則一、目的為規范急診電子病歷的管理，提高急診醫療服務質量，保障患者的醫療安全，特制定本管理制度。二、適用范圍本制度適用于本公司所屬各級急診科室的電子病歷管理工作。三、管理原則1.合法性原則：急診電子病歷的管理應符合國家法律法規和相關政策的要求。2.規范性原則：建立健全急診電子病歷的書寫、審核、存儲、傳輸、調閱等管理制度，確保電子病歷的規范、準確、完整。3.安全性原則：采取有效措施保障急診電子病歷的安全，防止病歷信息的泄露、篡改和丟失。4.及時性原則：急診電子病歷應及時記錄患者的病情變化、診療過程和醫療措施等信息，確保病歷的及時性和有效性。5.共享性原則：在保障患者隱私的前提下，合理利用急診電子病歷信息，實現病歷信息的共享和利用，提高醫療服務效率。四、管理機構與職責1.公司設立急診電子病歷管理委員會，負責急診電子病歷管理的組織、協調和監督工作。委員會主任由公司分管醫療的領導擔任，成員包括醫務部、信息管理部、護理部、財務部等相關部門的負責人。2.醫務部負責急診電子病歷的書寫規范、質量控制和考核評價等工作，制定急診電子病歷的書寫標準和流程，定期對急診電子病歷進行質量檢查和評估，及時發現和糾正病歷書寫中的問題。3.信息管理部負責急診電子病歷系統的建設、維護和管理工作，保障電子病歷系統的安全、穩定運行，提供技術支持和服務，確保病歷信息的準確傳輸和存儲。4.護理部負責急診電子病歷中護理記錄的管理工作，制定護理記錄的書寫規范和流程，定期對護理記錄進行質量檢查和評估，及時發現和糾正護理記錄中的問題。5.財務部負責急診電子病歷管理的費用核算和管理工作，制定電子病歷管理的收費標準和結算方式，確保電子病歷管理費用的合理收取和使用。病歷書寫規范一、病歷內容急診電子病歷應包括患者的基本信息、主訴、現病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療計劃、病情變化記錄、護理記錄等內容。二、病歷格式1.首頁：應包括患者的基本信息、就診時間、診斷、治療計劃等內容，首頁應簡潔明了，重點突出。2.病程記錄：應包括患者的病情變化、診療過程、醫療措施、醫囑執行情況等內容，病程記錄應及時、準確、完整，記錄時間應具體到分鐘。3.護理記錄：應包括患者的生命體征、病情觀察、護理措施、護理效果等內容，護理記錄應及時、準確、完整，記錄時間應具體到分鐘。4.輔助檢查報告：應包括各種檢查的報告結果，如血常規、生化檢查、影像學檢查等，輔助檢查報告應及時上傳至電子病歷系統，便于醫生查閱和分析。三、病歷書寫要求1.客觀真實：病歷記錄應客觀真實地反映患者的病情變化和診療過程，不得虛構、隱瞞或夸大病情。2.準確完整：病歷記錄應準確完整，不得遺漏重要信息，如患者的過敏史、藥物不良反應等。3.規范清晰：病歷記錄應規范清晰，使用醫學術語和標準的病歷格式，不得使用口語化或不規范的語言。4.及時及時：病歷記錄應及時及時，不得拖延或漏記，如患者的病情變化應及時記錄在病程記錄中，護理措施應及時記錄在護理記錄中。5.簽名蓋章：病歷記錄應由醫生和護士簽名蓋章，簽名應清晰可辨，不得代簽或漏簽。病歷審核與修改一、病歷審核1.急診電子病歷應實行三級審核制度，即醫生自審、上級醫生審核、醫務部審核。2.醫生自審：醫生在完成病歷記錄后，應及時進行自審，檢查病歷記錄的內容是否完整、準確、規范，如有問題應及時修改。3.上級醫生審核：上級醫生應在醫生自審的基礎上，對病歷記錄進行審核，檢查病歷記錄的內容是否符合診療規范和要求，如有問題應及時指導醫生修改。4.醫務部審核：醫務部應定期對急診電子病歷進行審核，檢查病歷記錄的質量是否符合要求，如有問題應及時通知相關科室進行整改。二、病歷修改1.病歷記錄原則上不得修改，如確需修改，應在修改處注明修改時間、修改人姓名，并簽名蓋章。2.病歷修改應僅限于筆誤、拼寫錯誤等非實質性內容的修改，對于實質性內容的修改，應重新書寫病歷，并注明修改原因。3.上級醫生審核發現病歷記錄存在問題時，應指導醫生進行修改，醫生應及時按照上級醫生的意見進行修改，并在修改處注明修改時間、修改人姓名，并簽名蓋章。病歷存儲與備份一、病歷存儲1.急診電子病歷應存儲在公司指定的電子病歷系統中，電子病歷系統應具備數據備份、恢復、加密等功能，確保病歷信息的安全存儲。2.病歷存儲應按照國家相關規定和公司要求進行分類、歸檔，便于病歷的查詢、調閱和管理。3.病歷存儲應定期進行數據備份，備份數據應存儲在安全的介質中，如光盤、硬盤等，備份數據應定期進行檢查和更新，確保備份數據的有效性。二、病歷備份1.公司應設立病歷備份管理制度，明確病歷備份的范圍、頻率、方式等要求。2.病歷備份應定期進行，一般每月至少進行一次備份，備份數據應存儲在安全的介質中，如光盤、硬盤等，備份數據應定期進行檢查和更新，確保備份數據的有效性。3.病歷備份應異地存儲，備份數據應存儲在與公司所在地不同的地點，以防止因自然災害、火災等不可抗力因素導致病歷信息的丟失。病歷調閱與使用一、病歷調閱1.患者本人或其法定代理人、委托代理人、保險機構等有權調閱患者的病歷，調閱時應出示有效身份證件或相關證明文件。2.醫生在診療過程中需要調閱患者的病歷，應按照醫院的相關規定進行申請和審批，調閱時應遵守醫院的病歷調閱制度，不得擅自復印、復制病歷。3.醫務部、信息管理部等相關部門在工作中需要調閱患者的病歷，應按照醫院的相關規定進行申請和審批，調閱時應遵守醫院的病歷調閱制度，不得擅自復印、復制病歷。二、病歷使用1.急診電子病歷僅供醫療、教學、科研等合法用途使用，不得用于商業目的或其他非法用途。2.醫生在使用急診電子病歷時，應嚴格遵守醫院的病歷使用制度，不得泄露患者的隱私信息，不得篡改病歷內容。3.醫務部、信息管理部等相關部門在使用急診電子病歷時，應嚴格遵守