護理實名登記管理制度總則一、目的為規范護理工作，加強護理管理，保障患者安全，提高護理質量，特制定本護理實名登記管理制度。本制度旨在確保護理服務的可追溯性，促進護理工作的規范化和標準化，提高護理人員的責任意識和服務水平。二、適用范圍本制度適用于本公司所屬醫療機構的所有護理人員及相關部門。包括臨床護理、護理管理、護理教學、護理科研等各個方面。三、管理原則1.依法依規原則：護理實名登記管理工作應嚴格遵守國家有關法律法規和醫療行業規范，確保登記信息的真實性、準確性和完整性。2.安全保密原則：登記信息涉及患者的個人隱私，應嚴格保密，防止信息泄露。只有在合法、必要的情況下，經授權的人員方可查閱登記信息。3.實時登記原則：護理人員應在護理服務過程中實時進行登記，確保登記信息的及時性和有效性。4.責任追溯原則：護理實名登記管理工作應建立責任追溯機制，對護理服務過程中的問題進行及時追溯和處理，提高護理質量和安全水平。四、管理機構與職責1.護理部負責制定護理實名登記管理制度，并組織實施和監督檢查。負責護理實名登記信息的收集、整理、分析和統計工作，為護理管理提供數據支持。負責護理實名登記培訓工作，提高護理人員的登記意識和技能。2.臨床科室負責本科室護理實名登記工作的具體實施，確保登記信息的真實、準確、完整。負責本科室護理實名登記信息的收集、整理、傳遞和保管工作，定期向護理部報送登記信息。配合護理部進行護理實名登記管理工作的監督檢查和考核評估。3.護理人員負責在護理服務過程中按照規定進行實名登記，確保登記信息的及時、準確、完整。遵守護理實名登記管理制度，不得偽造、篡改登記信息。配合護理部進行護理實名登記管理工作的監督檢查和考核評估。護理實名登記的內容與要求一、患者基本信息包括患者姓名、性別、年齡、住院號、科室、床號等。護理人員應在患者入院時及時進行登記，并在護理服務過程中保持信息的準確性和完整性。二、護理服務項目包括護理級別、護理措施、護理時間、護理人員簽名等。護理人員應根據患者的病情和護理需求，制定相應的護理計劃，并在護理服務過程中按照計劃進行實施和記錄。護理服務項目應具體、明確，不得含糊不清或遺漏。三、病情變化與處置包括患者的病情變化情況、處置措施、處置時間、醫生簽名等。護理人員應密切觀察患者的病情變化，及時發現問題并報告醫生，按照醫生的指示進行處置，并在護理記錄中詳細記錄病情變化與處置情況。四、特殊情況記錄包括患者的過敏史、壓瘡情況、跌倒墜床風險等特殊情況。護理人員應在護理服務過程中及時發現并記錄患者的特殊情況，采取相應的預防和處理措施，并在護理記錄中詳細記錄特殊情況的發生、發展和處理過程。五、護理交接記錄包括患者的病情、護理措施、特殊情況等交接內容，以及交接時間、交接人員簽名等。護理人員在進行護理交接時，應認真填寫護理交接記錄，確保交接信息的準確、完整。交接雙方應在護理交接記錄上簽名，確認交接事項。護理實名登記的流程與方法一、登記前準備1.護理人員應熟悉護理實名登記管理制度和登記內容要求，掌握登記方法和技巧。2.準備好登記所需的工具和設備，如護理記錄單、電子病歷系統等。二、登記實施1.在患者入院時，護理人員應及時進行患者基本信息的登記，并將登記信息錄入電子病歷系統或填寫在護理記錄單上。2.在護理服務過程中，護理人員應按照護理計劃和護理服務項目的要求，及時進行護理服務的登記，并將登記信息錄入電子病歷系統或填寫在護理記錄單上。3.對于病情變化和處置情況，護理人員應及時進行記錄，并在護理記錄單上注明醫生的簽名。4.對于特殊情況，護理人員應及時進行記錄，并在護理記錄單上注明采取的預防和處理措施。5.在護理交接時，護理人員應認真填寫護理交接記錄，并將交接信息錄入電子病歷系統或填寫在護理記錄單上。交接雙方應在護理交接記錄上簽名，確認交接事項。三、登記審核與監督1.護理部應定期對護理實名登記工作進行審核和監督，檢查登記信息的真實性、準確性和完整性。發現問題及時糾正，并對相關人員進行批評教育或處理。2.臨床科室護士長應加強對本科室護理實名登記工作的管理和監督，定期檢查登記信息的填寫情況，發現問題及時督促護理人員進行整改。3.護理人員應自覺遵守護理實名登記管理制度，認真填寫登記信息，不得偽造、篡改登記信息。對于發現的問題應及時報告護士長或護理部，不得隱瞞不報。護理實名登記的信息化建設一、建設目標建立完善的護理實名登記信息化系統，實現護理實名登記信息的實時采集、傳輸、存儲和共享，提高護理管理的效率和質量。二、系統功能1.患者基本信息管理：實現患者基本信息的錄入、修改、查詢和統計功能，為護理服務提供基礎數據支持。2.護理服務項目管理：實現護理服務項目的定義、維護、查詢和統計功能，為護理服務提供項目支撐。3.病情變化與處置管理：實現病情變化與處置信息的記錄、查詢和統計功能，為護理決策提供依據。4.特殊情況管理：實現特殊情況信息的記錄、查詢和統計功能，為護理預防和處理提供參考。5.護理交接管理：實現護理交接信息的記錄、查詢和統計功能，為護理交接提供保障。6.統計分析功能：實現護理實名登記信息的統計分析功能，為護理管理提供數據支持和決策依據。三、系統實施1.選擇合適的護理實名登記信息化系統，根據公司的實際情況進行系統定制和開發。2.組織護理人員進行系統培訓，使其熟悉系統的操作流程和功能模塊，掌握系統的使用方法。3.建立系統管理制度，加強對系統的維護和管理，確保系統的安全、穩定運行。4.逐步推進護理實名登記信息化系統的應用，從試點科室開始，逐步推廣到全公司所屬醫療機構。護理實名登記的監督與考核一、監督機制1.護理部設立護理實名登記監督小組，負責對護理實名登記工作進行日常監督和檢查。2.臨床科室設立護理實名登記監督員，負責對本科室護理實名登記工作進行監督和檢查。3.患者及其家屬有權對護理實名登記工作進行監督和舉報，護理部應設立舉報渠道，及時處理患者及其家屬的舉報和投訴。二、考核內容1.登記信息的真實性、準確性和完整性。2.登記制度的執行情況，包括登記流程、登記方法、登記時間等。3.護理人員的登記意識和責任意識，包括對登記工作的重視程度、登記工作的主動性等。4.護理實名登記信息化系統的應用情況，包括系統的使用頻率、系統數據的準確性等。三、考核方法1.日常監督檢查：護理部監督小組和臨床科室監督員應定期對護理實名登記工作進行日常監督檢查，發現問題及時記錄并督促整改。2.定期考核評估：護理部應定期對護理實名登記工作進行考核評估，考核結果作為護理人員績效考核的重要依據?？己藘热莅ǖ怯浶畔⒌?/p>