常見醫(yī)院感染管理制度一、總則（一）目的為加強醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范性文件，結(jié)合本院實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本院所有科室、部門及工作人員，包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、行政管理人員、后勤保障人員等，以及在本院從事診療活動的患者、陪住人員及探視人員。（三）基本原則1.預(yù)防為主原則：采取有效的預(yù)防措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生風(fēng)險。2.全員參與原則：醫(yī)院全體工作人員共同參與醫(yī)院感染管理工作，各負其責(zé)。3.依法管理原則：嚴格遵守國家有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)及規(guī)章制度。4.科學(xué)監(jiān)測原則：運用科學(xué)的方法和手段，對醫(yī)院感染進行監(jiān)測、分析和評估，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取措施加以解決。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理委員會1.組成：由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任，相關(guān)職能部門負責(zé)人、臨床科室主任、護士長等為成員。2.職責(zé)：認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及規(guī)章制度，制定醫(yī)院感染管理工作規(guī)劃、計劃，并組織實施。定期召開會議，研究、協(xié)調(diào)和解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題。對醫(yī)院感染管理工作進行監(jiān)督、檢查和評估，提出改進意見和建議。組織開展醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)與教育，提高全體工作人員的醫(yī)院感染防控意識和技能。（二）醫(yī)院感染管理部門1.設(shè)立獨立的醫(yī)院感染管理科，配備專職人員負責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作。2.職責(zé)：負責(zé)擬定醫(yī)院感染管理工作計劃、制度，并組織實施、監(jiān)督和評價。對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實施。負責(zé)醫(yī)院感染病例的監(jiān)測、報告和管理，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢，并采取相應(yīng)的控制措施。對消毒、滅菌、隔離、醫(yī)療廢物管理等工作進行指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查，確保各項措施落實到位。組織開展醫(yī)院感染知識培訓(xùn)與教育，提高工作人員的防控意識和技能，對新上崗人員進行醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)。參與醫(yī)院新建、改建、擴建項目的醫(yī)院感染預(yù)防與控制設(shè)施的設(shè)計審查和竣工驗收。負責(zé)與衛(wèi)生行政部門、疾病預(yù)防控制機構(gòu)等相關(guān)部門的溝通與協(xié)調(diào)，及時報告醫(yī)院感染管理工作情況。（三）科室醫(yī)院感染管理小組1.各臨床科室、醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長，護士長擔(dān)任副組長，科室全體醫(yī)護人員為成員。2.職責(zé)：負責(zé)本科室醫(yī)院感染管理工作的具體落實，制定本科室醫(yī)院感染管理工作計劃，并組織實施。組織本科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理相關(guān)知識，提高防控意識和技能。對本科室醫(yī)院感染病例進行監(jiān)測、報告和初步分析，采取有效的控制措施，防止醫(yī)院感染的傳播和擴散。督促本科室人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度、醫(yī)療廢物管理制度等醫(yī)院感染管理規(guī)章制度。負責(zé)本科室醫(yī)院感染防控設(shè)施的維護和管理，確保其正常運行。定期向醫(yī)院感染管理科報告本科室醫(yī)院感染管理工作情況，接受醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)和監(jiān)督。三、醫(yī)院感染監(jiān)測（一）監(jiān)測類型1.全面綜合性監(jiān)測：對全院住院患者進行全面的醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素監(jiān)測，包括醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位、病原體種類等。2.目標性監(jiān)測：針對重點部門、重點人群、重點環(huán)節(jié)開展的醫(yī)院感染監(jiān)測，如重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科、手術(shù)室、導(dǎo)管室等。3.醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測：當醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，及時進行調(diào)查、分析和控制，對暴發(fā)事件進行專項監(jiān)測。（二）監(jiān)測方法1.病例監(jiān)測：臨床醫(yī)生按照醫(yī)院感染診斷標準，及時報告醫(yī)院感染病例，醫(yī)院感染管理科對報告病例進行核實、登記和分析。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：定期對醫(yī)院環(huán)境、物體表面、空氣、醫(yī)療器械等進行微生物學(xué)檢測，了解醫(yī)院感染的危險因素。3.消毒滅菌效果監(jiān)測：對消毒、滅菌后的物品和環(huán)境進行監(jiān)測，確保消毒滅菌效果符合要求。4.抗菌藥物使用監(jiān)測：對全院抗菌藥物的使用情況進行監(jiān)測，包括使用品種、劑量、療程、聯(lián)合用藥等，分析抗菌藥物使用的合理性。（三）監(jiān)測資料的收集與分析1.醫(yī)院感染管理科負責(zé)收集、整理和分析監(jiān)測資料，定期撰寫監(jiān)測報告，向醫(yī)院感染管理委員會匯報監(jiān)測結(jié)果及存在的問題。2.對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行動態(tài)分析，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的變化趨勢，如發(fā)病率的升降、感染部位的分布變化等，為制定防控措施提供依據(jù)。3.針對監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題，組織相關(guān)人員進行討論，分析原因，提出改進措施，并跟蹤改進效果。四、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施（一）消毒隔離1.醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。2.科室應(yīng)保持診療環(huán)境清潔，定時通風(fēng)換氣，地面、物體表面應(yīng)每天濕式清掃，遇污染時及時消毒。3.嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，進行各項診療操作時，應(yīng)戴帽子、口罩，必要時穿無菌衣、戴無菌手套。4.患者的安置應(yīng)遵循感染性疾病患者與非感染性疾病患者分開，同類感染性疾病患者相對集中，特殊感染患者單獨安置的原則。5.加強對探視人員的管理，限制探視人數(shù)和時間，探視人員應(yīng)遵守醫(yī)院的感染防控規(guī)定，必要時穿戴防護用品。6.醫(yī)療廢物應(yīng)嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》進行分類收集、運送、貯存和處置，防止醫(yī)療廢物流失、泄漏和擴散。（二）隔離措施1.根據(jù)感染性疾病的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，如接觸隔離、空氣隔離、飛沫隔離等。2.隔離病房應(yīng)設(shè)置明顯的標識，配備必要的隔離設(shè)施和防護用品，如隔離衣、口罩、手套、護目鏡等。3.醫(yī)務(wù)人員在接觸隔離患者時，應(yīng)嚴格遵守隔離技術(shù)規(guī)范，正確穿戴和脫卸防護用品，避免交叉感染。4.對隔離患者的分泌物、排泄物、污染物品等應(yīng)進行特殊處理，防止病原體傳播。5.隔離患者解除隔離后，應(yīng)對其居住的環(huán)境進行終末消毒。（三）無菌技術(shù)操作1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟練掌握無菌技術(shù)操作規(guī)程，嚴格遵守?zé)o菌原則。2.進行無菌操作時，應(yīng)在清潔、干燥、寬敞的環(huán)境中進行，操作前應(yīng)洗手、戴口罩、帽子，必要時穿無菌衣、戴無菌手套。3.無菌物品應(yīng)放置在清潔、干燥、通風(fēng)良好的無菌柜內(nèi)，有效期內(nèi)使用，過期或受潮應(yīng)重新滅菌。4.取用無菌物品時，應(yīng)使用無菌持物鉗，無菌持物鉗應(yīng)保持前端向下，不可倒轉(zhuǎn)向上，用后立即放回容器內(nèi)。5.無菌操作過程中，如無菌物品疑有污染或已被污染，應(yīng)更換或重新滅菌后使用。（四）手衛(wèi)生1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，掌握正確的洗手方法，包括七步洗手法。2.洗手時機：接觸患者前、進行無菌操作前、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后、接觸患者血液、體液和分泌物后、脫手套后等均應(yīng)洗手。3.當手部沒有明顯污染時，可使用速干手消毒劑進行手消毒。4.科室應(yīng)配備足夠數(shù)量的洗手設(shè)施和速干手消毒劑，方便醫(yī)務(wù)人員隨時洗手和手消毒。（五）抗菌藥物合理使用1.嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，加強抗菌藥物使用管理，控制抗菌藥物的不合理使用。2.臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果，合理選用抗菌藥物，嚴格掌握抗菌藥物的使用指征，避免無指征使用抗菌藥物。3.嚴格控制抗菌藥物的聯(lián)合使用，確需聯(lián)合使用時，應(yīng)嚴格掌握聯(lián)合用藥的指征，并根據(jù)病原菌的藥敏情況選擇合適的聯(lián)合用藥方案。4.加強抗菌藥物使用的監(jiān)測與分析，定期對全院抗菌藥物的使用情況進行統(tǒng)計、分析，對抗菌藥物使用不合理的科室和個人進行通報批評，并采取相應(yīng)的整改措施。5.開展抗菌藥物合理使用培訓(xùn)與教育，提高醫(yī)務(wù)人員的抗菌藥物合理使用意識和水平。五、醫(yī)院感染暴發(fā)的報告與處置（一）報告1.醫(yī)院工作人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時，應(yīng)立即報告科室負責(zé)人和醫(yī)院感染管理科。2.醫(yī)院感染管理科接到報告后，應(yīng)立即進行初步核實和調(diào)查，并在1小時內(nèi)向醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)和當?shù)匦l(wèi)生行政部門報告。3.醫(yī)院發(fā)生5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)時，應(yīng)當于12小時內(nèi)向所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告。（二）處置1.醫(yī)院感染暴發(fā)發(fā)生后，醫(yī)院應(yīng)立即啟動醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案，成立應(yīng)急處置小組，負責(zé)組織、協(xié)調(diào)和指揮醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查與處置工作。2.應(yīng)急處置小組應(yīng)及時對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行調(diào)查，分析感染源、傳播途徑，采取有效的控制措施，防止感染的進一步傳播和擴散。3.對醫(yī)院感染暴發(fā)患者進行積極治療，根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物治療方案。4.對醫(yī)院感染暴發(fā)涉及的科室和區(qū)域進行消毒、隔離，對相關(guān)醫(yī)療器械、物品等進行徹底消毒或滅菌。5.對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行總結(jié)分析，查找原因，提出改進措施，防止類似事件再次發(fā)生。六、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計劃醫(yī)院感染管理科應(yīng)制定年度醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時間和培訓(xùn)方式等。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)章制度。2.醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識和技能，如消毒隔離、手衛(wèi)生、無菌技術(shù)操作、抗菌藥物合理使用等。3.醫(yī)院感染監(jiān)測方法與數(shù)據(jù)分析。4.醫(yī)院感染暴發(fā)的報告與處置。（三）培訓(xùn)對象1.新上崗人員：包括新入職的醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員等，進行醫(yī)院感染防控基礎(chǔ)知識培訓(xùn)。2.全體醫(yī)務(wù)人員：定期進行醫(yī)院感染管理知識更新培訓(xùn)，提高防控意識和技能。3.醫(yī)院管理人員、后勤保障人員：進行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識培訓(xùn)，使其了解醫(yī)院感染防控工作的重要性，掌握基本的防控措施。（四）培訓(xùn)方式1.集中授課：定期組織全院性的醫(yī)院感染管理知識講座，邀請專家進行授課。2.科室培訓(xùn)：各科室根據(jù)本科室實際情況，組織開展針對性的培訓(xùn)，由科室醫(yī)院感染管理小組成員進行授課。3.在線學(xué)習(xí)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺，提供醫(yī)院感染管理相關(guān)的學(xué)習(xí)資料，供醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)。4.現(xiàn)場演示與操作培訓(xùn)：對消毒、滅菌、無菌技術(shù)操作等進行現(xiàn)場演示和實際操作培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的操作技能。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理科定期對全院各科室的醫(yī)院感染管理工作進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括消毒隔離、手衛(wèi)生、無菌技術(shù)操作、抗菌藥物使用、醫(yī)院感染監(jiān)測等。2.采用日常檢查、定期檢查、專項檢查等方式，對發(fā)現(xiàn)的問題及時下達整改通知書，督促科室限期整改。3.對重點部門、重點環(huán)節(jié)進行不定期的抽查，確保醫(yī)院感染防控措施落實到位。（二）考核評價1.建立醫(yī)院感染管理工作考核評價制度，對各科室的