醫療保障基金使用內部管理制度根據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》、與省市醫療保障局簽署的《定點醫療機構服務協議》和**市醫療保障局印發的《**市基本(生育)醫療保險定點醫療機構考核評價指標(試行)》等文件規定，為加強醫療保障基金使用的管理，結合我院實際，特制定本制度。一、堅持“以病人為中心、以質量為核心”的發展理念，加強醫療質量管理和醫保服務管理，維護醫療保障基金合理使用，保障醫保病人權益。二、采取多渠道、多形式加強對醫務人員法律法規、醫保政策等學習培訓。設置醫保政策咨詢臺，為醫保病人提供優質高效的咨詢和服務。三、醫保病人就醫時，嚴格執行實名就醫和購藥管理規定，核驗醫保病人的有效身份憑證，做到人證相符。嚴禁誘導、協助他人冒名或虛假就醫、購藥，嚴禁提供虛假證明材料或者串通他人虛開費用單據、虛構醫藥服務項目。四、嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，為醫保病人提供合理必要的醫藥服務，合理檢查、合理診療、合理用藥，不得違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或提供其他不必要的醫藥服務。嚴格按規定書寫醫療文書，門診與住院病歷的診療記錄應當真實、完整、清晰，化驗檢查須有結果分析。住院醫囑、病程記錄、檢查結果、診斷、治療單記錄和票據、費用清單等相吻合。五、嚴格執行入、出院和重癥監護病房收治標準，不得分解住院、掛床住院；不得以醫保支付政策為由推諉拒收醫保病人，不得將超過指標控制的醫療費用轉嫁給醫保病人；醫保病人在住院期間需院內轉科治療的，不得中途辦理出院結算手續。六、嚴格執行轉診轉院制度，確因醫療技術和設備條件限制需轉往省外醫療機構治療的，按照醫療保障局相關規定及時為醫保病人辦理轉診轉院審批手續。七、嚴格執行醫保藥品目錄、醫用耗材和醫療服務項目等目錄，為醫保病人提供合理、必要的基本醫療服務，優先配備和使用醫保目錄內的藥品、醫用耗材、醫療服務項目，控制醫保病人自費比例，不斷提高醫療保障基金使用效率，控制醫藥費用不合理增長。八、保障醫保病人的知情同意權。除急診、搶救等特殊情形外，凡需提供醫療保障基金支付范圍以外的項目和費用的，應當經醫保病人或者其近親屬、監護人同意；使用物理治療與康復、中醫診療、精神科診療等項目應由具有相關資質的醫護人員開展和建立治療臺賬，明確記錄治療項目、部位、次數、療程和治療目的等，并需醫保病人或近親屬、監護人簽字確認。九、嚴格執行門診慢特病病種管理相關規定，按照門診慢特病病種認定標準進行認定，嚴禁出具虛假認定證明；加強門診慢特病病人管理，規范診療流程和標準，保障藥品供應和合理使用，為門診慢特病病人提供優質服務，按規定執行門診處方外配制度。十、嚴格執行國家藥品、耗材價格政策和診療項目收費規定，確保醫保目錄內藥品、醫用耗材的供應，嚴格按照有關規定購進、使用、管理藥品和醫用耗材，建立“進、銷、存”臺賬。不得重復收費、超標準收費、分解項目收費；不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施收費。十一、按照國家和貴州省醫療保障局要求建立醫保藥品、醫用耗材、醫療服務項目、疾病病種等基礎數據庫，按規定執行國家統一的醫保編碼。基礎數據庫信息應當準確真實，并做好院內信息系統與醫療保障局數據信息準確對應，及時全面準確向醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關數據。十二、按規定將住院期間費用全額計入住院總費用進行及時結算。不得要求住院醫保病人到門診繳費或院外購藥(“雙通道”管理的特殊藥品除外)。十三、按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料，嚴禁偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫療文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料。十四、保障醫保病人合法權益，提供醫療費用查詢服務和費用清單，嚴格執行基本醫療保險公示制度，自覺接受監督，向社會公開投訴渠道，并設置投訴箱。十五、積極配合醫療保障等行政部門監督檢查，如實提供相關資料和信息，不得拒絕、阻礙檢查或謊報、瞞報。十六、醫院各科室設置兼職醫保管理員，協助醫保管理部門做好醫保管理服務工作，制訂本科室醫保管理服務持續改進計劃和具體落實措施，分析總結本科室醫保管理服務情況，提出整改措施并組織實施。十七、醫保管理部門監