醫院醫保就醫管理制度總則一、目的為規范醫院醫保就醫行為，保障醫保基金安全，提高醫保服務質量，根據國家有關醫保政策和法律法規，結合醫院實際情況，制定本管理制度。二、適用范圍本制度適用于醫院內所有醫保患者的就醫管理，包括門診、住院等醫療服務。三、管理原則1.依法依規原則：嚴格遵守國家醫保政策和法律法規，確保醫保就醫管理的合法性和規范性。2.公平公正原則：對所有醫保患者一視同仁，提供公平、公正的醫療服務和醫保待遇。3.安全有效原則：在保障醫保基金安全的前提下，確保醫保患者的醫療安全和醫療質量。4.便捷高效原則：優化醫保就醫流程，提高醫保服務效率，為醫保患者提供便捷的醫療服務。四、管理機構及職責1.醫院成立醫保管理領導小組，由院長擔任組長，分管副院長擔任副組長，相關職能部門負責人為成員。醫保管理領導小組負責醫院醫保就醫管理的領導、協調和決策工作。2.醫院醫保管理辦公室設在財務科，負責醫院醫保就醫管理的日常工作，包括醫保政策宣傳、醫保患者就醫管理、醫保費用結算等。醫保管理辦公室配備專職醫保管理人員，負責具體的醫保就醫管理工作。3.醫院各臨床科室、醫技科室等部門應設立醫保聯絡員，負責本科室醫保患者的就醫管理工作，配合醫保管理辦公室做好醫保費用控制等工作。醫保患者就醫管理一、醫保患者就醫流程1.門診就醫流程（1）醫保患者持醫保卡或社保卡到醫院門診掛號處掛號，選擇就診科室。（2）患者到就診科室就診，醫生根據患者病情開具檢查、檢驗、治療等醫囑。（3）患者持醫囑到收費處繳費，然后到相關檢查、檢驗科室進行檢查、檢驗。（4）患者持檢查、檢驗結果回到就診科室，醫生根據檢查、檢驗結果進行診斷和治療，并開具處方。（5）患者持處方到收費處繳費，然后到藥房取藥。（6）患者完成治療后，持醫保卡或社保卡到門診收費處結算醫保費用。2.住院就醫流程（1）醫保患者持醫保卡或社保卡到醫院住院處辦理住院手續，提交相關住院資料，如身份證、醫保卡或社保卡、病歷等。（2）住院處工作人員核對患者身份和醫保信息，為患者辦理住院手續，并安排床位。（3）醫生根據患者病情開具住院醫囑，患者按照醫囑進行治療。（4）患者在住院期間，如需進行檢查、檢驗等，持醫囑到相關檢查、檢驗科室進行檢查、檢驗。（5）患者在住院期間，如需使用醫保目錄外藥品、醫用材料等，需經患者或其家屬同意，并簽署知情同意書。（6）患者出院時，持醫保卡或社保卡到住院處辦理出院手續，提交相關出院資料，如病歷、費用清單等。（7）住院處工作人員核對患者身份和醫保信息，審核費用清單，為患者結算醫保費用。二、醫保患者就醫管理要求1.醫保患者就醫時，應持醫保卡或社保卡，并主動向醫務人員出示。醫務人員應核對患者身份和醫保信息，確保醫保患者身份的真實性和醫保信息的準確性。2.醫保患者就醫時，應遵守醫院的就醫秩序，聽從醫務人員的安排，配合醫務人員的診療工作。3.醫保患者就醫時，應按照醫囑進行檢查、檢驗、治療等，不得擅自更改醫囑或拒絕接受治療。4.醫保患者就醫時，應按照規定使用醫保目錄內藥品、醫用材料等，不得使用醫保目錄外藥品、醫用材料等。如確需使用醫保目錄外藥品、醫用材料等，需經患者或其家屬同意，并簽署知情同意書。5.醫保患者就醫時，應按照規定支付自付費用，不得拖欠或拒付醫保費用。6.醫保患者出院時，應及時辦理出院手續，結清醫保費用。如患者未及時辦理出院手續或未結清醫保費用，醫院將暫停為其提供醫保服務。醫保費用結算管理一、醫保費用結算方式1.按病種付費：根據疾病診斷相關分組（DRGs）或按病種定額付費等方式，對醫保患者的醫療費用進行結算。2.按項目付費：根據醫保目錄內的醫療服務項目，對醫保患者的醫療費用進行結算。3.按床日付費：根據醫保患者的住院天數，對醫保患者的醫療費用進行結算。二、醫保費用結算流程1.醫院每月定期向醫保經辦機構報送醫保患者的醫療費用結算資料，包括住院費用清單、門診費用清單、醫保結算報表等。2.醫保經辦機構對醫院報送的醫保患者的醫療費用結算資料進行審核，如發現問題，將及時通知醫院進行整改。3.醫保經辦機構根據審核結果，將醫保患者的醫療費用結算給醫院。醫院收到醫保經辦機構結算的醫保費用后，將及時將醫保患者的自付費用結算給患者。三、醫保費用控制措施1.醫院建立醫保費用預警機制，對醫保患者的醫療費用進行實時監控，如發現醫保患者的醫療費用異常增長，將及時通知相關科室和醫務人員進行整改。2.醫院加強對醫保目錄內藥品、醫用材料等的管理，嚴格控制醫保目錄外藥品、醫用材料等的使用，降低醫保費用。3.醫院加強對醫保患者的醫療服務管理，規范醫療行為，提高醫療質量，降低醫療費用。4.醫院加強與醫保經辦機構的溝通協調，及時了解醫保政策的變化，調整醫院的醫保就醫管理措施，降低醫保費用。醫保信息管理一、醫保信息系統建設醫院應建立完善的醫保信息系統，實現醫保患者信息的實時采集、傳輸、存儲和共享。醫保信息系統應與醫院的HIS系統、LIS系統等相關信息系統進行對接，實現醫保患者就醫信息的一體化管理。二、醫保信息管理要求1.醫院應加強對醫保信息系統的管理，確保醫保信息系統的安全、穩定運行。醫保信息系統應設置專人負責管理，定期進行備份和維護，防止醫保信息的丟失或泄露。2.醫院應加強對醫保患者信息的管理，確保醫保患者信息的真實性、準確性和完整性。醫保患者信息應包括患者的基本信息、醫保信息、就醫信息等，醫院應定期對醫保患者信息進行核對和更新。3.醫院應加強對醫保信息的統計和分析，及時了解醫保患者的就醫情況和醫保費用的使用情況，為醫院的醫保就醫管理提供數據支持。醫保服務管理一、醫保服務內容1.醫保政策宣傳：醫院應定期組織醫保政策宣傳活動，向醫保患者宣傳醫保政策和醫保就醫流程，提高醫保患者的醫保意識和醫保就醫能力。2.醫保咨詢服務：醫院應設立醫保咨詢服務窗口，為醫保患者提供醫保政策咨詢、醫保費用查詢等服務，解答醫保患者的疑問和問題。3.醫保投訴處理：醫院應建立醫保投訴處理機制，及時處理醫保患者的投訴和意見，維護醫保患者的合法權益。4.醫保異地就醫服務：醫院應積極配合醫保經辦機構，為醫保異地就醫患者提供便捷的就醫服務，包括醫保費用結算、醫保信息查詢等。二、醫保服務要求1.醫院應加強對醫保服務人員的培訓和管理，提高醫保服務人員的業務水平和服務質量。醫保服務人員應熟悉醫保政策和醫保就醫流程，能夠為醫保患者提供優質的醫保服務。2.醫院應加強對醫保服務窗口的管理，確保醫保服務窗口的整潔、衛生和秩序。醫保服務窗口應設置明顯的標識，配備必要的服務設施，為醫保患者提供便捷的服務。3.醫院應加強對醫保服務的監督和考核，建立健全醫保服務評價機制，定期對醫保服務進行評價