公衛執業/助理醫師考試輔導第16頁公衛實踐技能傳染病主講老師：張鶴傳染病：？？？★案例——二狗子，男，29歲，2019年3月4日~5日和其媳婦，父母一行4人旅行團去泰國觀光，游覽了眾多景點，很是開心。可是回家后突然因畏寒和高熱、頭痛、眼球后痛、背痛、骨和關節痛、肌肉痛3日，同時伴有極度乏力，惡心、嘔吐，于2018年3月8日入院。體檢：體溫40.1℃，脈搏120次/分，血壓90/60mmHg，顏面潮紅，皮下出血，多為斑丘疹或麻疹樣皮疹，結膜充血及淺表淋巴結腫大，心、肺無異常發現，腹部平軟。實驗室檢查：白細胞減少。血清補體結核試驗滴度>1：32，紅細胞凝集抑制試驗滴度>1：1280。請問患者患了何種疾病？診斷依據是什么？對于病人和其密切接觸者的采取哪些措施？傳染病：登革熱★傳播途徑：傳播媒介——埃及伊蚊和白紋伊蚊診斷依據—流行病學史、臨床表現（重點理論依據）、實驗室檢查臨床表現——急性起病，發熱頭痛、眼眶痛、全身肌肉痛（三痛）面部、頸部、胸部潮紅（三紅）多樣性皮疹（麻疹樣皮疹、猩紅熱樣皮疹、針尖樣出血性皮疹）有出血傾向（束臂試驗陽性）結膜出血對于登革熱的患者和密切接觸者采取什么樣的措施？★患者——隔離治療，隔離期限從發病之日起，不少于6天。支持及對癥治療（無特效藥）；病例的個案調查（一般情況、流行病學史、臨床癥狀和體征、轉歸及密切接觸者居住環境等）。★密切接觸者——掌握密切接觸者與患者接觸時間、地點、接觸方式及與患者關系等情況。做好記錄登記；醫學觀察時間至少為15天（自最后接觸之日算起）；告知；掌握其發熱、皮疹、淋巴結腫大等癥狀。暴發疫情的調查——媒介調查：流行期間，隨時對伊蚊的孳生性質、種類、幼蟲密度進行調查，計算布雷圖指數、房屋指數、容器指數。布雷圖指數（BI）——平均每百戶內有伊蚊幼蟲（孑孓）孳生的容器數。BI=合計陽性容器數/調查戶數×100房屋指數（HI）=陽性戶數/調查戶數×100容器指數（CI）=合計陽性容器數/合計容器數×100預防措施重點——控制埃及伊蚊、白紋伊蚊傳染病：？？？★案例——患者，男性，36歲。因發熱2天，頭痛、腰痛1天，嘔吐胃內容物1次與4月20日入院。1天前出現頭痛、腰痛，眼眶痛，尿量減少，家屬發現其面、頸、胸部發紅。2周前曾回河北探親，家中有老鼠活動。曾食用過被老鼠排泄物污染的食物實驗室檢查：異型淋巴細胞12%，血小板84×109/L。導尿100ml，有膜狀物，尿蛋白（+++），紅細胞（++）。1.此患者的診斷為什么？診斷依據？2.此病的傳播途徑是什么？對居民的健康教育內容是什么？★初步診斷為：流行性出血熱診斷依據包括：①病前2月內進入疫區，曾使用被鼠類排泄物污染的食物。②臨床表現：面、頸、胸部潮紅（三紅），呈醉酒貌；頭痛、腰痛、眼眶痛（三痛），尿量減少③實驗室檢查：血常規示白細胞數和中性粒細胞數均增高，血小板減少及出現異型淋巴細胞；尿蛋白（+++），紅細胞（++）有膜狀物。流行性出血熱——臨床表現1.發熱，伴有乏力、惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉等消化道癥狀。2.充血、滲出和出血等，如面、頸和胸部潮紅（三紅），呈酒醉貌；頭痛、腰痛、眼眶痛（三痛）；眼瞼水腫、球結膜充血、水腫，皮膚充血點等。3.低血壓休克。4.腎臟損害，包括尿蛋白，血尿，尿中膜狀物，少尿或多尿。5.典型病程分為發熱期、低血壓期、少尿期、多尿期和恢復期（五期經過）。傳染病：流行性出血熱流行性出血熱（EHF）是由漢坦病毒引起的一種自然疫源性傳染病。★我國目前主要的宿主動物和傳染源是野外的黑線姬鼠和家棲為主的褐家鼠。★傳播途徑：呼吸道傳播（吸入含病毒的鼠類排泄物）、皮膚黏膜傳播、消化道傳播、媒介傳播（革螨、恙螨叮咬）、垂直傳播。★流行性出血熱的預防措施？（健康教育可單獨命題）1.監測：疫情監測、病原學監測、血清學監測、宿主動物監測。2.滅鼠和防鼠。3.健康教育（利用廣播、電視、報刊等形式，開展出血熱防病知識的宣傳，加強個人防護，野外作業時注意防鼠，不用手接觸老鼠，不吃可能被老鼠污染的食物）和培訓。4.免疫預防：Ⅰ型純化疫苗或Ⅱ型純化疫苗接種或雙價純化流行性出血熱疫苗接種，接種時間——流行高峰前一個月完成。★總結——登革熱與流行性出血熱的區別？三紅、三痛+蚊子=登革熱三紅、三痛+老鼠=流行性出血熱傳染病：血吸蟲病★案例——2018年7月下旬，某市報告一例感染的急性血吸蟲病，省血研所接到中國疾控中心的疫情通報后，立即與當地疾控機構聯系，很快查清了在血吸蟲的感染地點，及時進行了滅螺滅蚴處理，防止了疫情的蔓延。1.血吸蟲的診斷依據是什么？（流行病學史，臨床表現，實驗室）2.應急的現場處置是什么？3.本次血吸蟲疫情的應急流行病學調查哪些內容？血吸蟲臨床表現1.發熱、肝大及周圍血液嗜酸粒細胞增多為主要特征，伴有肝區壓痛、脾大、咳嗽、腹脹及腹瀉等。2.無癥狀，或間有腹痛、腹瀉或膿血便。多數伴有以左葉為主的肝大，少數伴脾大。3.臨床有門脈高壓癥狀、體征，或有結腸肉芽腫表現。實驗室——糞便找到血吸蟲蟲卵或毛蚴。★應急的現場處置1.患者救治。2.高危人群預防性治療：早發現、早診斷、早治療的原則，對同期有疫水接觸史的人群進行早期預防性治療，防止發病。3.環境處理：在突發疫情發生地——氯硝柳胺殺滅尾蚴和釘螺；易感區域設置警示標志，劃定安全生活區，發布預警信息。4.健康教育。5.安全用水：要求居民在劃定的安全生活區內取水。對可能含有血吸蟲尾蚴的水源，使用前必須進行滅蚴處理。6.糞便管理：對患者、病畜的糞便進行無害化處理，達到殺滅血吸蟲卵的目的。7.個人防護：教育群眾盡量避免接觸疫水，必須接觸疫水者應在下水前涂抹防護劑，穿戴防護用具。突發疫情應急處理工作人員在現場開展防治工作時應注意個人防護。★應急流行病學調查內容有哪些？1.個案調查：病例、接觸疫水的人員追蹤調查（調查時間跨度以急性血吸蟲病患者感染日期向前后各推2周）2.疫點調查：根據個案調查線索確定疫點及其范圍，釘螺和感染性釘螺調查，水體感染性測定；疫點所涉及的居民區進行人群和家畜接觸疫水情況調查，確定開展人群和家畜調查治病的區域。3.影響因素調查：對水位、降雨量、氣溫、自然災害、人、畜流動情況、居民生產生活方式等相關因素進行調查。傳染病：瘧疾★案例——2018年8月23日，某市馬頭鎮劉樓、何莊兩行政村在1個月內發生超過10例的本地感染瘧疾病人，之后馬頭鎮、新橋鄉、李寨鄉、雙橋鄉4個鄉鎮共36個行政村瘧疾發病達到暴發和瘧疾突發疫情便準，其中馬橋鎮和李寨鄉出現30個暴發點，占暴發總數的83%。至2018年12月7日，所有暴發點疫情得到控制，連續30天的瘧疾發病人數比此前通氣減少50以上，流行病學調查和病原學監測證實疫情趨于穩定。問題：此次瘧疾暴發疫情疫情如何處置？★瘧疾疫情現場處置1.治療病人——1）間日瘧病人：可采用氯喹加伯氨喹8天療法治療。2）惡性瘧病人：可選用口服青蒿琥酯、蒿甲醚、雙氫青蒿素或雙氫青蒿素加哌喹等青蒿素類藥物。3）重癥瘧疾：可選用蒿甲醚、咯萘啶、青蒿琥酯鈉等注射液進行肌內或靜脈注射，在患者癥狀減輕后，加服伯氨喹45mg，分2天口服。（2）人群服藥：突發疫情地區，傳播季節，每月頓服哌喹0.6g。（3）媒介控制：擬除蟲菊酯類殺蟲劑對人、畜房噴灑或浸泡。（4）流行病學調查：對每個瘧疾病例進行個案調查；進行媒介按蚊調查，了解傳播媒介蚊種、密度、季節消長、生態習慣等。（5）開展健康教育：利用各種宣傳媒體開展瘧疾預防和控制知識的宣傳教育，提高居民的自我保護意識和接受防治措施的依從性。傳染病：瘧疾★傳播媒介：按蚊是瘧疾的唯一媒介。★臨床表現周期性發作——發冷、發熱、出汗等每天或隔天或隔兩天發作一次。發作多次后可出現脾大和貧血。重癥病例出現昏迷等癥狀。傳染病：艾滋病實驗室診斷（創傷患者懷疑HIV，確診方法是？）（1）血清學檢測：血清學檢測是檢測機體對HIV產生的抗體的檢測方法，適用于從HIV感染窗口期后至艾滋病患者死亡的整個病程中的抗體檢測。血清學檢測方法分為篩查試驗和確證試驗兩大類。1）HIV抗體篩查試驗：結果陽性，提示HIV抗體陽性，需進一步做復核或確證試驗證實。試驗結果陰性，報告抗體陰性。2）HIV抗體確證試驗：確證試驗結果陽性，報告HIV抗體陽性；試驗結果陰性，報告HIV抗體陰性；試驗結果不確定，報告HIV感染不確定，并應建議三個月后再次進行檢測。（2）病原學檢測：病原學檢測是直接檢測HIV的方法，包括分離病毒、檢測病毒核酸，主要用于HIV感染窗口期時早期診斷。HIV分離：試驗結果陽性報告HIV感染，陰性不能排除HIV感染。HIV核酸檢測：試驗結果陽性提示HIV感染，陰性不能排除HIV感染。病人創傷手術術前檢查確診得了艾滋病，醫務人員如何行使告知權？病例在咨詢后仍拒絕告知伙伴，且醫務人員保證告知不會給指征病人帶來傷害，注意保護病人隱私。手術人員緊急預防措施？立即沖洗和消毒受傷部位，服用逆轉錄病毒藥物——齊多夫定和拉米夫定4周；擴大方案增加印地那韋。HIV感染母親所生兒童預防接種的程序★HIV感染兒童可接種的疫苗——乙肝疫苗、脊灰滅活、百白破、白破、乙腦滅活、流腦A、流腦A+C、甲肝滅活。★HIV感染兒童、HIV感染狀況不詳的兒童，不可接種的疫苗——脊灰減毒活疫苗、乙腦減毒活疫苗、甲肝減毒活疫苗（都是活疫苗）。★麻風和麻風腮疫苗——有癥狀和有免疫抑制不能接種，無癥狀和無免疫抑制可以接種。★卡介苗——HIV感染兒童不能接種，HIV感染狀況不詳兒童暫緩接種。傳染病：甲肝★案例——2019年4月1日至4月8日，某區將疾病預防控制中心陸續接到本區幾所學校報告，學生中陸續出現一種不明原因的疾病，學生主訴發熱、納差全身不適，部分學生有鞏膜黃染，共90例。自2019年1月起，該區由供餐公司開始向學校供應午餐。現派你去調查處理這起疫情。經過調查，判定為一起甲肝暴發的疫情。問題：1.這次疫情調查，你準備收集哪些資料？2.此次甲肝暴發的原因可能是什么？3.針對甲肝傳播途徑，采取哪些預防控制措施？1.這次疫情調查需要收集：人口學資料、自然因素、社會經濟情況、疾病資料、學生缺課統計、送餐公司有關情況，供水情況，預防接種情況等。2.感染的食品加工者引起食物污染（未烹飪食物或烹飪后食物）。3.針對甲肝傳播途徑，需要采取的措施是供餐公司在未查清前應停止供餐，對其人員進行體檢，加強衛生監督；疫源地隨時及終末消毒；三管一滅（管水、管糞、管飲食、消滅蒼蠅）傳染病：甲肝傳染源：急性臨床病例和亞臨床型感染者。傳播途徑：糞口途徑在人與人之間傳播（病原體在糞便中）同源暴發與下列因素有關（用于回答甲肝暴發的原因）1.污染水。2.感染的食品加工者引起食物污染（未烹飪食物或烹飪后食物）。3.從污染水中捕獲的生的或未熟透的貝類。4.被污染的產品，如萵苣、草莓等。甲肝預防：（1）健康教育。（2）安全飲用水。（3）免疫預防：密切接觸者（如家庭，性）應采取暴露后預防措施，最后一次接觸的2周內注射免疫球蛋白。（4）食品衛生：來自污染地區的牡蠣、蚌和其他貝殼類產品，在食用前應加熱到85～90℃，持續4分鐘，或蒸汽加熱90秒。在甲肝流行地區，旅行者應食用加熱或瓶裝的飲料，以及熱的和煮熟的食物。傳染病：？？？★案例——男性，53歲，惡心、乏力伴尿黃2年余。患者在2年前開始無明顯誘因出現惡心、食欲減退，進食油膩食物更明顯；乏力，勞累后上述癥狀加重，無腹痛、腹脹及肢體水腫等癥狀，未進行系統檢查治療。發病以來自覺尿色發黃，尿量可；其父親曾因肝硬化去世，無煙酒不良嗜好。查體：T36.9℃，P72次/分，R17次/分，BP130/80mmHg。神志清，自主體位，面色灰黃，皮膚黏膜無出血點，淺表淋巴結不大，鞏膜輕度黃染。肝肋下3cm，質軟，邊緣光滑，肝區叩痛（+），移動性濁音（-）。雙下肢無水腫，神經系統無異常。實驗室檢查：HBsAg（+），HBsAb（+），HBeAg（+）；尿常規：尿膽原、尿膽紅素增高；糞便常規（-）。此病人的診斷是什么？診斷依據？病例如何處置？預防措施是？★診斷為：慢性乙肝診斷依據：臨床表現，實驗室檢查。★病例調查與處置：1.患者隔離與治療。2.隨時消毒：血液或感染性器具。3.接觸者免疫：HBIG和乙肝疫苗。4.接觸者和傳染源調查。5.特異性治療：慢性乙肝α干擾素、替諾福韋、恩替卡韋治療（急性乙肝沒有特效藥）。★乙肝預防措施是（1）免疫預防：常規嬰兒免疫是預防HBV感染的基本策略。成功免疫之后，針對的HBV免疫力可持續至少15年。（2）所有注射器、針頭及手指刺血針都要徹底消毒，盡可能使用一次性器械。（3）任何捐獻的血液都必須用敏感試驗進行HBsAg檢測。獻血員必須做到每次獻血前檢查HBsAg和血清轉氨酶（ALT），兩項中任何一項陽性者均不得獻血。傳染病：丙肝預防：目前尚無有效疫苗可預防丙型肝炎。（1）嚴格篩選獻血員。（2）經血液途徑傳播的預防。（3）性傳播的預防。（4）母嬰傳播的預防。傳染病：戊肝診斷依據——流行病學史，臨床表現（不具特異性），實驗室檢查（血清學檢測抗－HEVIgG和或抗－HEVIgM陽性最重要）戊肝的健康教育——強調糞便的衛生處理，提供適當的洗手設施，特別是對食品從業人員、看護病人和兒童的人員，便后和處理食物之前仔細洗手。傳染病：？？？★案例——2006年7月1日，某縣一居民為子女結婚舉辦婚宴，共參加人數150人。于7月5日出現1例高熱病人（40～41℃），主要表現為乏力、脈象相對遲緩，皮膚玫瑰疹和肝脾腫大。至7月10日陸續出現10例相同癥狀的病人，截至到7月下旬總共發生48例病人。經調查，發病者均為參加婚宴就餐者，未參加婚宴就餐者無一人發病；本次婚宴用水均取自該家的自用井。你應如何調查處理。問題：這可能是什么疾病？依據有哪些?如進行實驗室診斷需采集什么標本?傳染病：傷寒★疫情初步診斷為傷寒暴發診斷依據包括：1）傷寒病人均有參加婚宴就餐史，未參加婚宴就餐者無一人發病；2）婚宴用水取自該家自用井；3）病人均表現典型的傷寒臨床癥狀（不明原因發熱，相對緩脈、皮膚玫瑰疹、脾大）★如進行實驗室診斷需采集：1）血液標本：進行細菌培養、血清肥達氏實驗"O"抗體檢測；2）糞便標本：進行細菌培養。傳染病：傷寒和副傷寒★案例——2019年2月25日10時，某監獄分解成衛生科接到第八監獄衛生科電話報告：2月12日中午將1名發熱10余天的病人送分句新生醫院，此外還有12人在第八監獄觀察。接到疫情報告后，各部門迅速對第八監獄和附近村居進行流行病學調查，證實發病者均為第八監獄在押犯人，附近村民無該疫情發生，從2月4日開始發病，2月中旬為流行高峰，共診斷傷寒病人17例。在各級主管部門的領導下，迅速采取隔離治療病人，以水、食堂等消毒為主的綜合預防措施，4月15日17例傷害病人全部治愈出院，無新發病例。傷寒流行病學調查內容，暴露日期的計算？★流行病學調查內容：1.核實診斷：流行病學史、臨床表現、實驗室診斷。2.調查傷寒、副傷寒暴發的基本情況：（1）暴發開始的時間、首發病例起始及發展過程；（2）波及范圍，病例數及三間分布；（3）發病近期人群的生活和活動等情況，飲食、水源、集會、外出交往活動等，有無與本次暴發發生的因素。3.生物及環境標本：患者和接觸者生物標本，相關環境標本。4.確定暴發病例：確定病例與密切接觸者定義。★暴露日期的推算：根據最短、最長潛伏期可推算出暴露日期一次同源暴露的第一個病例往前推一個最短潛伏期或最后一個病例往前推一個最長潛伏期就是大概的暴露期。傳染病：傷寒和副傷寒★傳播途徑：1.糞口途徑（經污染的水傳播是最重要的）。2.食物傳播。3.日常生活接觸傳播。4.蒼蠅等媒介傳播。★臨床表現：不明原因持續發熱；特殊中毒面容（表情淡漠、呆滯）、相對緩脈、皮膚玫瑰疹、肝脾大實驗室檢查（重點掌握★★★）1.血常規檢查：嗜酸性粒細胞減少或消失、白細胞總數正常或低下。2.肥達反應：“O”抗體凝集效價≥1：80，“H”抗體凝集效價≥1：160者。3.恢復期血清中特異性抗體效價較急性期特異性抗體效價增高4倍以上。4.從病人血液、骨髄、糞便等任一標本中分離到傷寒沙門菌或副傷寒沙門菌。傷寒多少例構成暴發疫情？醫療機構的醫務人員發現2周內，同一學校、幼兒園、自然村寨、社區、建筑工地等集體單位發生5例及以上，或出現2例及以上死亡病例。傳染病：？？？★案例——男性，36歲，干部，因發熱、腹痛、膿血便3天來就診。患者因出差有不潔飲食于3天前回來后突然發熱達38.2℃，同時有下腹部陣發性疼痛和腹瀉，每天排便10余次至數十次，為少量膿血便，以膿為主，伴里急后重，無惡心和嘔吐，自服黃連素和退熱藥無好轉。查體：T38.5℃，P96次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。急性熱病容，無皮疹和出血點，淺表淋巴結未觸及，鞏膜無黃染。實驗室檢查：糞便常規：粘液膿性便，WBC多數/HP，RBC3~5個/HP。問題：1.患者的診斷是什么？診斷依據是什么？2.應對家屬區作何種應急監測？傳染病：細菌性痢疾1.患者診斷為：細菌性痢疾。診斷依據：⊙不潔飲食后急性起病。⊙畏寒、發熱等中毒癥狀，有腹痛、腹瀉、膿血便伴里急后重等胃腸道癥狀。⊙血常規白細胞和中性粒細胞增高；粘液膿性便，糞常規較多白細胞。2.對家屬的應急監測為：腹瀉病人監測、重點人群監測（密切接觸者、醫務人員、飲食行業人員、水管糞管人員、清潔工人）、外環境和水源監測（廁所、糞坑、飲用水源、污水坑）、被患者和帶菌者污染的食品監測。傳染病：細菌性痢疾臨床分型：根據病情輕重和病程長短可以分為：1.急性普通型（典型）：發病急、有畏寒、高熱，伴乏力、頭痛、食欲缺乏等毒血癥癥狀；腹瀉、腹痛、里急后重，膿血便或黏液便，左下腹壓痛。2.急性輕型（非典型）：癥狀輕，可僅有腹瀉、稀便。3.急性中毒型：發病急、高熱、昏迷休克、循環和呼吸衰竭、呈嚴重毒血癥癥狀。該型菌痢又可分為休克型（周圍循環衰竭型）、腦型（呼吸衰竭型）、混合型三種。4.慢性菌痢：急性細菌性痢疾反復發作或遷延不愈病程超過2個月以上。★暴發疫情的調查1.調查準備。2.核實診斷。3.調查暴發的基本情況（或問題設為“調查表的內容”）（1）暴發開始的時間，首發病例起始及發展過程。（2）波及范圍，病例數及三間分布。（3）發病地近期人群的生活和活動等情況（飲食、水源、集會外出交往活動等），有無與本次暴發發生的因素。4.確定暴發、形成發病原因假設。5.確定暴發病例。6.初步分析：流行特征分析、傳播方式分析、暴發原因分析。7.采取防治措施：“三管一滅”管水、管糞、管飲食、消滅蒼蠅。8.補充調查：流行病學調查和實驗室檢測，確定暴發的來源、傳播因素以及采取措施后的發病特點，驗證有關暴發原因假設。9.調查報告：報告內容包括：疫情概況；首發病例或指示病例的描述；流行基本特征；臨床特征；傳播因素；傳播鏈和流行趨勢分析；菌株的實驗室檢測項目和結果；感染譜的分析；控制措施和效果評估等。★暴發疫情的現場處置1.針對傳染源的控制措施：病例診斷和報告、患者隔離治療、密切接觸者醫學觀察（一周）。2.針對傳播途徑的控制措施：三管一滅。3.針對易感人群的控制措施：密切接觸者氟哌酸，開展衛生健康教育。傳染病：霍亂★案例——患者小二，男，29歲，2019年5月5日從印度旅行回國，5月8日早8點上突然出現腹瀉，開始幾次為黃色樣便，5月8日下午2點變為白色米甘樣便，每次100~200ml，伴嘔吐，噴射狀，5月8日晚上6點來醫院就診，出現尿量明顯少。醫生給其做了快診O139檢查，為陽性，在晚上7點醫生及時報告疾控。調查中得知，5月6日患者回國后在某飯館與朋友小張、小王兩人一起吃飯，5月7日早9點去自己的工作室工作，中午與工作人員小李一起吃了工作餐，晚上回到獨自生活的家中，不舒服沒有吃飯。請判斷患者小二得的是什么病？診斷依據是？對于此病的密切接觸者有哪些？如何管理密切接觸者？診斷：霍亂診斷依據——流行病學史（此題不明顯，考試念材料即可）臨床表現：腹瀉、噴射狀嘔吐（其他還有腓腸肌痙攣等）實驗室檢查：糞便培養出O139群和O1群霍亂弧菌密切接觸者調查：判斷依據帶菌者被發現前5天，病人被發現前5天及病后共同飲食史、共同居住生活史（本題：小張、小王和小李，接診醫生）措施持續5天的醫學觀察和糞檢霍亂弧菌。傳染病：？？★案例——3歲女童，因發熱、嘔吐、嘔吐3天，抽搐、神志不清1小時于7月30日入院。患兒于入院前3天突然發熱，伴頭痛，煩躁不安，無鼻塞、咳嗽。曾嘔吐胃內容物2次，一次呈噴射狀。當地醫院給予肌內注射青霉素及退熱藥物治療無效。昨起嗜睡，1小時前全身抽搐1次，持續1分鐘，繼而神志不清而轉來本院。發病以來拒食，便尿正常。既往體檢，父母均體檢。患兒未接受任何預防接種。傳染病：？？查體：T39.2℃，P110次/分，R26次/分，BP120/80mmHg。神經系統檢查：頸項強直，布氏征陽性，克氏征陽性（腦膜刺激征陽性）腹壁反射消失，膝鍵反射消失（淺反射消失）實驗室檢查：腦脊液壓力220mmH2O（正常值80~180mmH2O）外觀清，蛋白質（+++），葡萄糖為3.7mmol/L（兒童正常值為3.1~4.4mmol/L），氯化物118mmol/L（兒童正常值為111~123mmol/L），涂片未查見細菌。病人的診斷是什么？診斷依據？如何采集生物樣本？傳染病：乙腦★病人診斷為：流行性乙型腦炎診斷依據：3歲女童，夏季發病，未接受任何預防接種。★臨床表現：急性發熱起病，具有頭痛、嘔吐、嗜睡、昏迷、抽搐等典型神經系統感染癥狀；腦膜刺激征陽性；淺反射消失。實驗室檢查：腦脊液壓力增高、外觀清亮、糖與氯化物正常。★標本采集1.腦脊液：發病1周內采集1～2ml腦脊液，病毒培養分離、抗體檢測和核酸檢測。2.血液：抽取病人全血2～4ml，進行抗體測定、或病原培養分離、核酸檢測。在發病1周內采集第1份血液標本，發病3～4周后采集第2份血液標本。傳染病：乙腦傳播途徑：蚊子（三帶喙庫蚊）。臨床表現：乙腦的潛伏期一般為10～14天，短至4天，長至21天。起病急，體溫高達39～40℃，伴頭痛、噴射狀嘔吐，發熱2～3天后出現不同程度的意識障礙，多有嗜睡或精神倦怠。重癥患者可出現全身抽搐，強直性痙攣或癱瘓等中樞神經癥狀，嚴重病例出現中樞性呼吸衰竭。實驗室檢查：腦脊液：壓力增高（壓力正常值80~180mmH2O），外觀清亮，白細胞計數增高，多在（50～500）×106/L，早期以多核細胞增3.1~高為主，后期以單核細胞稍多，蛋白輕度增高，糖與氯化物正常（糖的正常范圍——成人2.8~4.5mmol/L，兒童3.1~4.4mmol/L；氯化物的正常單位——成人120~132mmol/L，兒童111~123mmol/L）★暴發疫情的流行病學調查1.核實病例。2.核實疫情。3.媒介調查：疫區蚊的種類、密度調查；有條件可采集蚊蟲進行病毒分離，了解蚊蟲自然帶毒狀況。4.自然因素和社會因素調查：查閱資料了解當地的人口資料、既往乙腦流行情況，生豬飼養情況、村（居）民居住及環境狀況、居室防蚊條件、人員流動、兒童乙腦疫苗接種。5.建立假設并驗證：資料收集及三間分布分析。總結——乙腦與流腦比較乙腦流腦發病季節夏季冬春季腦脊液外觀清亮外觀呈渾濁米湯樣或膿樣糖及氯化物糖與氯化物正常糖與氯化物減低檢測項目乙腦病毒IgG抗體或乙腦病毒腦膜炎奈瑟菌特異性抗體或抗原傳染病：肺結核★對肺結核可疑患者的確診方式：1.痰抗酸桿菌涂片鏡檢3次。2.痰分枝桿菌培養及菌種鑒定。3.胸片（必要時CT）。★病例治療原則：早期、規律、全程、適量、聯合。★密切接觸者篩查的方法是什么？1）學校肺結核病例篩查：①可疑肺結核癥狀調查②PPD檢查和X線胸片檢查③痰結核菌檢查：對X線胸片有異常或有可疑肺結核癥狀者進行痰結核菌檢查。2）社會涂陽肺結核病例篩查：包括患者的家庭成員、同事、朋友等。★肺結核疫情發生后，學校采取哪些措施？1.學校要按照《學校結核病防控工作規范》加強晨檢、健康體檢、因病缺課制度和追蹤工作，做好休學復學管理2.校醫做好住校出院學生的服藥管理，監督學生服藥、關注不良反應，有情況立即聯系醫生。3.開展結核病健康教育。（核心知識：咳嗽、咳痰2周以上，痰中帶血，應當懷疑肺結核；只要堅持正規治療，多數可治愈；咳嗽、打噴嚏掩鼻；養成開窗通風習慣；保證充足睡眠，合理膳食，加強體育鍛煉）4.創建良好的衛生環境（衛生死角，各個場所的開創通風）。5.加強疫情報告。對學校通過健康體檢、晨檢等途徑發現的結核病疑似病例，疫情報告人應當及時向當地疾病預防控制機構報告。6.建立健全校內有關部門之間、學校與家長之間、學校與當地醫療衛生機構及教育行政部門之間的聯系機制，明確具體聯系人和聯系方式。傳染病：麻疹★案例——患者，男性，2歲，突然發熱、咽部不適、咳嗽、流涕、畏光、流淚，眼結膜充血。服鎮咳藥、抗感冒藥無效。發熱3天后，皮膚出現紅色斑丘疹，被母親帶到門診。既往體健，未接種過麻疹疫苗，14天前曾接觸麻疹患者。查體：T38.8℃，P106次/分，R24次/分，BP120/80mmHg。急性熱病容，顏面和軀干可見散在充血性斑丘疹，口腔黏膜處見到麻疹粘膜瓣。淺表淋巴結未觸及，眼結膜充血，咽充血。實驗室檢查：Hb124g/L，WBC6.4×109/L，麻疹抗體IgM陽性。問：請作出初步診斷，并簡要說明診斷依據。治療原則是什么？★初步診斷：麻疹診斷依據包括：①未接種過麻疹疫苗，近期曾接觸麻疹患者。②查體見急性熱病容，高熱，結膜充血，典型皮疹及口腔麻疹粘膜斑。③麻疹抗體IgM陽性。★治療原則：對癥治療，加強護理，預防和治療并發癥。隔離，臥床休息至體溫恢復正常或出麻疹后5天，伴呼吸道并發癥者延長到出疹后10天，住院患兒維生素A；眼、鼻、口腔保持清潔，多飲水。★傳染源：麻疹患者（唯一）。★傳播途徑：呼吸道飛沫傳播。★易感人群：6個月~5歲小兒間流行。潛伏期：6~21天，平均為10天左右。★暴發疫情的控制1.傳染源的控制：1）疫情發現和報告：集體單位10天內出現兩例及以上麻疹疑似病例，及時報告CDC。2）患者的隔離治療。3）流行病學調查：個案調查。4）確定密切接觸人群。5）病例搜索。★暴發疫情的控制2.傳播途徑：消毒；患者的排泄物、分泌物、生活用具等消毒處理；室內空氣的消毒；人員密集的公共場所加強通風換氣，定期消毒。3.易感人群：應急接種——6個月-30歲易感人群，短時間內達到95%；健康教育。

傳染病：人感染高致病性禽流感★案例——患者，男，41歲，2019年2月12日發病，2月14日癥狀加重后入院治療。2月18日，患者病情迅速惡化，經全力救治無效，于2月20日凌晨5時死亡。2月20日，疾病預防控制中心對患者標本進行檢測，顯示禽流感病毒（H5N1）核酸陽性。當地衛生部門流行病學調查表明，患者在發病前曾接觸病死家禽。問題：禽流感的傳染源有哪些？針對傳染源、傳播途徑、易感人群三個方面如何采取預防控制措施？傳染病：人感染高致病性禽流感傳染源——①禽類，包括鴨（野鴨）、雞、火雞、鵪鶉、鵝、麻雀等。②哺乳類，如虎、豹、貓、豬和人。★對于傳染源的預防控制措施1.對疑似病例、臨床診斷病例和確診病例進行隔離治療。2.對癥治療：解熱藥、止咳祛痰藥。3.抗病毒治療：48h內奧司他韋、金剛烷胺等。4.中醫治療。5.支持治療和預防并發癥。6.重癥患者：ICU。★針對傳播途徑的控制措施1.做好禽類的管理。2.避免直接接觸病禽及其排泄物、分泌物等。經常與活禽密切接觸的飼養員、屠宰工人等，必須做好防護工作，及時接種流感疫苗等。3.加強雞場的糞便管理。4.病死動物需經消毒后送衛生處理廠處理或就地深埋。5.加強檢疫，嚴防疫情傳入。★對易感人群的控制措施1.做好個人防護。2.疫苗免疫：人用流感疫苗重點人群為老人、12歲以下的兒童以及患有慢性疾病的患者。3.藥物預防：密切接觸者用達菲預防性用藥。4.增強機體免疫力：維C。5.健康教育。傳染病：流行性感冒★案例——2019年5月10日9時，某市某高校一大學二年級女生李某，出現發熱（體溫38.5℃）伴有咽痛、咳嗽、咳痰等癥狀，到校醫院就診，以“上感”治療，經治療后癥狀無明顯好轉，該女生被轉診至該市某三甲醫院。體檢發現：神志清楚，體溫39.0℃，眼結膜充血，脈搏78次/分，血壓120/75mmHg，聽診未聞及干濕性啰音，四肢痛觸覺未見異常，心電圖正常，胸片X線照片未見異常性改變。實驗室檢測WBC6.8×109/L、中性粒細胞比率（GR）80.35。淋巴細胞1.0×109/L。并采集咽拭子樣本后送檢，5月14日，經熒光定量PCR或RT-PCR流感病毒核酸檢測，甲型H1N1流感病毒核酸陽性。初步診斷：甲型H1N1流感。從2019年5月10日13時至5月15日20時，李某痛宿舍及同層宿舍女生中，共有22位出現發熱、咳嗽等癥狀，體溫均超過38.5℃。采集體溫在38.5℃以上的22例患者咽拭子經熒光定量PCR或RT-PCR流感病毒核酸檢測，有18名甲型H1N1流感病毒呈陽性，馬上送往醫院治療。在所有19位甲型H1N1流感患者中，有10例病人心肌酶升高；4例病人淋巴細胞升高、中性粒細胞下降；3人胸片提示有肺炎陰影，電解質、肝功能、腎功能等其他檢驗均未發現異常。問題：咽拭子樣本采樣方法是？采樣的注意事項是？根據甲型H1N1流感的流行特點，你對該高校控制疫情提出哪些建議？回答：★咽拭子的采樣方法——選擇發病3天內臨床癥狀典型的病例，采樣前讓成人用力咳嗽數聲，用含漱液10~15ml，含漱2~3次，吐入大試管。用滅菌咽拭子在扁桃體前后和咽喉后壁涂抹，放入盛存5ml采樣液的試管內。★采樣注意事項：1）最好在使用抗菌藥物治療前采集標本.2）操作過程中，注意無菌操作，瓶口消毒，保持容器無菌。3）操作要細心，嚴防標本間交叉污染。4）操作者應注意做好自我保護。★根據甲型H1N1流感的流行特點，你對該高校控制疫情提出建議有：1）對甲型H1N1流感爆發病例較多的班級（14天內一個班級出現兩例以上甲型H1N1流感患者）的班級停課；停止機體活動2）對教室、宿舍等重點場所，可進行物體表面消毒和空氣消毒；3）加強宿舍、教室、閱覽室等場所的通風換氣；4）在甲型H1N1流感爆發期禁止宿舍間串門；5）對密切接觸者采取隔離措施；6）加強晨檢制度，對出現發熱癥狀的學生要求其及時就醫，自行在家休息。傳染病：手足口病★案例——某市某中心幼兒園，患兒，4歲，幼兒班小班學生。7月13日起出現發熱（體溫39℃），口腔黏膜皰疹，同時伴有咳嗽、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、頭痛、驚厥等癥狀。至7月18日，除首診患兒外，該幼兒園隨后出現7例發熱（體溫超過38.5℃），手、足、臀部出現斑丘疹、口腔出現皰疹等癥狀的患兒。所有的患兒送當地兒童醫院治療，經實驗室咽拭子培養，有32例培養出現腸道EV71病毒。問題：此次疫情為聚集性疫情還是暴發性疫情？采集何種標本？針對此次疫情采集幾份標本檢測？針對傳染源采取什么控制措施？對于托幼機構采取什么措施？★此次疫情為手足口病的聚集性疫情（聚集性疫情為一周內同一個托幼機構5例以上，不足10例；暴發疫情為一周內10例及10例以上）。★采集標本為糞便或肛拭子標本，咽拭子標本。針對此次疫情至少采集2例病例標本（暴發疫情至少采集5例病例標本檢測）。★針對傳染源的管理措施1.患兒應及時治療。居家患兒如發現神經系統、呼吸系統、循環系統等相關癥狀時，應立即送醫院就診。2.要避免與其他兒童接觸。3.管理時限為自患兒被發現起至癥狀消失后1周。社區衛生服務站等負責本轄區居家治療的手足口病患兒的隨訪工作。★托幼機構的預防控制措施（共7條）1.每日晨檢，患兒所用物品立即消毒。2.1周內，一個班2例及以上，班級停課10天；托幼機構累計10例及以上，托幼機構停課10天。3.教育、指導兒童養成正確洗手等良好衛生習慣；老師腰保持良好的個人衛生狀況。4.教室和宿舍等場所要保持良好通風；定期對玩具、兒童個人衛生用具（水杯、毛巾等）、餐具等物品進行消毒。5.定期對活動室、寢室、教室、門把手、樓梯扶手、桌面等物體表面進行擦拭消毒。6.托幼機構應每日對廁所進行清掃、消毒、工作人員應戴手套，工作結束后應立即洗手。7.托幼機構應配合衛生部門采取手足口病防控措施。傳染病：狂犬病★按照接觸方式和暴露程度將狂犬病暴露分為三級1.接觸或者喂養動物，或者完好的皮膚被舔為Ⅰ級。2.裸露的皮膚被輕咬，或者無出血的輕微抓傷、擦傷為Ⅱ級。3.單處或者多處貫穿性皮膚咬傷或者抓傷，或者破損皮膚被舔，或者開放性傷口、黏膜被污染為Ⅲ級。狂犬病暴露后的分級處置：1.Ⅰ級暴露者——無須處置。2.Ⅱ級暴露者——立即處理傷口+接種狂犬病疫苗。確認為Ⅱ級暴露者且免疫功能低下的，或者Ⅱ級暴露位于頭面部且致傷動物不能確定健康時，按照Ⅲ級暴露處置。3.Ⅲ級暴露者——立即處理傷口+注射狂犬病被動免疫制劑+隨后接種狂犬病疫苗。★患者尸體處理方法：⊙狂犬病病人的尸體不得回家處理，必須就地火化。從停尸處運往火化爐的整個過程均嚴格按傳染病尸體對待。⊙火化前一般不整容。必須整容時，殯儀工應戴口罩、帽子，穿隔離衣，戴膠皮手套并注意消毒。⊙若需要埋葬，只能火化后取其骨灰深埋。★接種程序（1）經典“5針”接種程序：一般咬傷者于0（注射當天）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1個劑量。（2）“2-1-1”接種程序：在當天接種2劑，第7天和第21天各接種1劑，只需到接種門診3次。免疫規劃★案例——某8月齡小兒，在當地所在的社區衛生服務中心接種了麻疹疫苗之后14天，出現為皮膚黏膜廣泛出血，多為針尖大小的出血點，經醫院確診為血小板減少性紫癜，醫生詢問患兒接種史后，迅速報告疾病控制中心，疾控確立為一起AEFI。問題：1.請問什么是AEFI？什么是預防接種異常反應？2.對于此次AEFI應該如何調查？1.AEFI——疑似預防接種異常反應，是指在預防接種后發生的懷疑與預防接種有關的反應或事件。預防接種異常反應——合格的疫苗在實施規范接種過程中或者實施規范接種后，造成受種者機體阻滯器官、功能損傷，相關各方均無過錯的藥品不良反應。2.調查步驟：核實報告、組織調查、資料收集（臨床資料、預防接種資料）、病例診斷、調查報告。（每一步需要解釋）乙肝疫苗0、1、6個月卡介苗出生IPV（肌注）2個月OPV（口服）3、4個月百白破3、4、5個月，18個月白破6歲麻風疫苗8個月麻腮風疫苗18個月乙腦減毒8個月、2歲流腦A6個月、9個月流腦A+C3歲、6歲甲肝減毒18個月甲肝滅活18個月、2歲傳染病：鼠疫★案例——男性，30歲，牧民。1周前捕獵旱獺，3天前發現左下肢外側有一小水泡，并逐漸形成膿皰，左側腹股溝淋巴結腫大、疼痛、變硬，伴有發熱、頭痛、全身疼痛、乏力。癥狀日益加重，高熱不退，走路蹣跚。查體：T39.5℃，P110次/分，R25次/分，BP136/60mmHg，顏面潮紅，結膜充血，煩躁不安。左側腹股溝淋巴結如鴿蛋大，并與周圍組織粘連，皮膚表面紅腫，觸之疼痛劇烈。實驗室檢查：Hb105g/L，WBC15.2×109/L，N78%，L22%。大小便常規無異常。問：請作出初步診斷，并簡要說明診斷依據。★初步診斷為：腺鼠疫診斷依據包括：①起病前10天內曾到過鼠疫流行區，有捕獵旱獺史。②突然發病，全身中毒癥狀如發熱、頭痛、全身疼痛嚴重。③查體見左側腹股溝淋巴結腫大、熱、痛并與周圍組織粘連成塊，劇烈觸痛。④實驗室檢查：血常規示白細胞數及中性粒細胞數均增高。各型鼠疫的共同臨床表現：突然發病、高熱、白細胞劇增，在未用抗菌藥物或僅用青霉素族抗菌藥物情況下，病情迅速惡化，在48小時內進入休克或更嚴重狀態。1.急性淋巴結炎、淋巴結腫脹、劇烈疼痛——腺鼠疫2.重度毒血癥、休克綜合征而無明顯淋巴結腫脹——敗血型鼠疫3.咳嗽、胸痛、咳痰帶血或咯