嵩縣門診處方管理制度一、總則1.目的為加強嵩縣門診處方管理，規范處方書寫及調劑行為，提高醫療質量，保障醫療安全，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于嵩縣所有醫療機構門診處方的開具、審核、調配、核對、發藥以及相關的管理活動。3.依據本制度依據《處方管理辦法》、《醫療機構管理條例》、《藥品管理法》等相關法律法規制定。二、處方開具管理1.醫師資質經注冊的執業醫師在執業地點取得相應的處方權。經注冊的執業助理醫師在醫療機構開具的處方，應當經所在執業地點執業醫師簽名或加蓋專用簽章后方有效。試用期人員開具處方，應當經所在醫療機構有處方權的執業醫師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。進修醫師由接收進修的醫療機構對其勝任本專業工作的實際情況進行認定后授予相應的處方權。2.處方書寫規范處方內容應當完整、清晰，包括患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區和床位號，臨床診斷，開具日期等。可添列特殊要求的項目。藥品名稱應當使用規范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規范的英文名稱書寫；醫療機構或者醫師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確規范，藥品用法可用規范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句。患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張處方，中藥飲片應當單獨開具處方。開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張處方不得超過5種藥品。中藥飲片處方的書寫，一般應當按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產地、炮制有特殊要求的，應當在藥品名稱之前寫明。藥品用法用量應當按照藥品說明書規定的常規用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。除特殊情況外，應當注明臨床診斷。開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。處方醫師的簽名式樣和專用簽章應當與院內藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應當重新登記留樣備案。3.處方開具流程醫師在診療活動中為患者開具處方，應當根據醫療、預防、保健需要，按照診療規范、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。醫師利用計算機開具、傳遞普通處方時，應當同時打印出紙質處方，其格式與手寫處方一致；打印的紙質處方經簽名或者加蓋簽章后有效。藥師核發藥品時，應當核對打印的紙質處方，無誤后發給藥品，并將打印的紙質處方與計算機傳遞處方同時收存備查。4.特殊藥品處方管理開具麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品的處方應當嚴格遵守有關法律、法規和規章的規定。醫師開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方時，應當在病歷中記錄。不得為他人開具不符合規定的處方或者為自己開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫師應當親自診查患者，建立相應的病歷，要求其簽署《知情同意書》。病歷中應當留存下列材料復印件：二級以上醫院開具的診斷證明；患者戶籍簿、身份證或者其他相關有效身份證明文件；為患者代辦人員身份證明文件。除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫療機構內使用。醫療機構應當要求使用麻醉藥品非注射劑型和第一類精神藥品的患者每4個月復診或者隨診一次。三、處方審核管理1.審核人員資質具有藥師以上專業技術職務任職資格的人員負責處方審核、評估、核對、發藥以及安全用藥指導。2.審核內容規定必須做皮試的藥品，處方醫師是否注明過敏試驗及結果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復給藥現象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；其它用藥不適宜情況。3.審核流程藥師收到處方后，應當認真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認處方的合法性。藥師應當對處方用藥適宜性進行審核，審核內容包括上述規定的各項內容。藥師經處方審核后，認為存在用藥不適宜時，應當告知處方醫師，請其確認或者重新開具處方。藥師發現嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應當拒絕調劑，及時告知處方醫師，并應當記錄，按照有關規定報告。對于不規范處方或者不能判定其合法性的處方，不得調劑。四、處方調配管理1.調配人員資質取得藥學專業技術職務任職資格的人員方可從事處方調配工作。2.調配流程調配處方時，藥學專業技術人員應當認真審核處方，準確調配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標簽，注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量，包裝；向患者交付藥品時，按照藥品說明書或者處方用法，進行用藥交代與指導，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。調配藥品時應嚴格按照“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規格、數量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。對貴重藥品、麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品等分別登記帳卡。調配好一張處方的所有藥品后再調配下一張處方，以免發生差錯。對需要特殊保存條件的藥品應加貼醒目標簽，以提示患者注意，如28℃冷藏保存。3.藥品核對藥品調配完成后，必須由另一名藥師進行核對。核對人員應當對調配的藥品品種、規格、數量、用法、用量、劑型等逐一進行核對，確認無誤后在處方上簽字。核對人員發現調配錯誤時，應當及時告知調配人員改正，重新核對。五、處方發藥管理1.發藥人員資質具備藥學專業知識的人員負責處方發藥工作。2.發藥流程發藥窗口的藥師應當認真逐一核對處方與調配的藥品、規格、劑量、用法、用量是否一致，核對無誤后發藥。發藥時應呼喚患者姓名，注意觀察患者的反應，核對患者身份，確認無誤后將藥品發給患者，并進行用藥交代與指導。向患者交付藥品時，按照藥品說明書或者處方用法，進行用藥交代與指導，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。發藥時應告知患者需特殊保存藥品的條件和方法，如冷藏藥品需告知患者放置于冰箱冷藏室，溫度保持在28℃。對患者提出的有關用藥問題，應耐心解答，不清楚的應及時與相關人員聯系，不得推諉。3.患者用藥指導藥師應當主動向患者提供咨詢服務，指導患者正確使用藥品。告知患者藥品的用法用量、注意事項、不良反應等。對于特殊人群，如老年人、兒童、孕婦、哺乳期婦女等，應當給予特別的用藥指導。六、處方點評管理1.點評組織與人員醫療機構應當成立處方點評小組，負責處方點評工作。處方點評小組由醫院藥學、臨床醫學、臨床藥學、醫療管理等多學科專家組成。處方點評小組應當定期對門診處方進行隨機抽取點評，抽取的處方數量應當符合醫院相關規定。2.點評內容處方書寫的規范性；用藥的適宜性，包括臨床診斷與用藥的相符性、藥物選擇的合理性、給藥途徑的合理性、用法用量的合理性、聯合用藥的合理性等；抗菌藥物使用的合理性。3.點評結果處方點評小組應當對處方點評結果進行分析、總結，并向醫療機構相關部門反饋。對于不合理處方，應當按照醫院相關規定進行處理，如對開具不合理處方的醫師進行警告、誡勉談話、限制處方權等。定期公布處方點評結果，促進臨床合理用藥。七、處方保存管理1.保存期限普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。2.保存要求處方由調劑處方藥品的醫療機構妥善保存。處方保存期滿后，經醫療機構主要負責人批準、登記備案，方可銷毀。八、監督管理1.內部監督醫療機構應當加強對門診處方管理工作的內部監督，定期對處方開具、審核、調配、核對、發藥等環節進行檢查，發現問題及時整改。醫務部門、藥學部門等應當各司其