脊柱關節炎

髖關節受累的治療思考高冠民鄭州大學第一附屬醫院風濕免疫科第一頁，共四十二頁。風濕病進入脊柱關節炎時代是一種以附著點炎和骶髂關節侵蝕為特點的有免疫因素參與的自身炎癥性疾病門診病人最多卻最被忽略典籍中怯于論述研究證據極度缺乏新的手段不斷醞釀第二頁，共四十二頁。常見病癥腰痛，臀區痛，肩痛，足跟痛(情人踵)，前胸痛第三頁，共四十二頁。附著點炎

炎癥-侵蝕-骨化–再侵蝕骨化.

強直性的髖關節關節囊內和關節內骨化遺留局部腔結構第四頁，共四十二頁。髖關節受累SPA患者病情進展更嚴重相對無髖關節受累患者，髖關節受累者的*BASDAI和#BASFI評分高AnnRheumDis.2022;67(SupplII):520.*BASDAI：Bath強直性脊柱炎疾病活動指數#BASFI：Bath強直性脊柱炎功能指數BASDAI評分P=0.009P<0.001P<0.001BASFI評分P<0.001第五頁，共四十二頁。髖關節受累SPA年輕患者居多郝軍.中國中醫風濕病學雜志.2022;12(3-4):61-63.對81例強直性脊柱炎髖關節病變患者的臨床特點及相關因素進行分析。患者比例(%)<16歲16-35歲>35歲第六頁，共四十二頁。髖關節受累SPA致殘風險高，亟需搶救性治療

髖關節受累患者中：47-90%的患者為雙側受累；1病程>30年，12-25%的患者至少進行一次髖關節置換；2髖關節平均壽命為10-15年，需要翻修或再次置換。31.GuanM,etal.ClinRheumatol.

2022;32(8):1115-20.2.Bert

Vander

Cruyssen.

Rheumatology

(Oxford).

2022;49(1):73-81.3.IntJClinRheumatol.2022;5(1):25-27.第七頁，共四十二頁。ASRA男女比例3-5：11：4家族史明顯不明顯發病年齡10-30歲30-50歲HLA-B27(+)(-)RF(-)(+)病理附著點炎滑膜炎關節侵蝕中軸、垂直關節外周、水平關節關節受累大關節、少關節、不對稱小關節、多關節、對稱脊柱全部，上升性頸椎，下行性關節外表現較少較多X線骨強直，骶髂關節炎侵蝕性關節炎病情進展慢，總致殘率:15％—20％5%嚴重致殘快，總致殘率治療反應NSAIDs與DMARDsNSAIDs與DMARDs強直性脊柱炎急還是不急？第八頁，共四十二頁。髖關節受累是脊柱關節炎病人最重要的關節問題必須抓住時機，積極處理進行搶救性治療以阻止殘疾？第九頁，共四十二頁。強直性脊柱炎的時代已經到來ZochlingJ,etal.AnnRheumDis2006;65:442-452.教育指導運動物理治療康復治療患者協會自助組織NSAIDs中軸疾病外周疾病鎮痛藥手術柳氮磺吡啶局部皮質激素TNF抑制劑窗口期干預，預后判斷，合并癥或者并發癥的處理，骨分解和骨合成的平衡，大夫的思辨如何最大獲益？在證據不多的疾病治療中最能表達大夫的知識背景和良知，證據和經驗才能慢慢的積累第十頁，共四十二頁。第十一頁，共四十二頁。AS治療的思考

使我們重新評價循證醫學治病的三個層次藝術層次哲學層次循證層次第十二頁，共四十二頁。大數據和云時代的臨床醫學檢測手段的進步，單個病人所提供的醫學信息越來越龐大，不是每個醫生都能看得懂新的影像學和分子生物學的檢測結果同類病人信息集合越來越大，如何挖掘其中有用和有指導意義的的信息越來越困難雖然循證醫學可以提供理想的證據，信息量的增加使得每個病人都各有不同，個體化和精準化醫療難于循證第十三頁，共四十二頁。評價問題，解決問題需要更加精準化的治療目前的狀態未來的趨勢潛在的風險提高自己的判斷分析能力第十四頁，共四十二頁。Rheumatology2022;47:355–361SiveraF,etal.AnnRheumDis2014;73:328–335第十五頁，共四十二頁。3e才是真的循證醫學

(Evidence,Expertise,Exchange)

證據evidence

沒有骨松的證據，首先由專家發現問題才會有循證的結論專家經驗expertise

事實必須認清，問題才會慢慢解決，只有專家面前，證據才是證據，不能做歪嘴的和尚交流exchange

包括專家交流和病人的交流第十六頁，共四十二頁。從醫是個人的修煉積極的心態使你充滿正的能量第十七頁，共四十二頁。非甾體抗炎藥治療強柱無可替代第十八頁，共四十二頁。DougadosM,SimonP,BraunJ,etal.AnnRheumDis.2022Feb;70(2):249-51.FortheNSAIDequivalentscoringsystem,therecommendationsare(1)torefertoascaleinwhich0=nointake100=150mg雙氯芬酸,1000mg萘普生，200mg醋氯芬酸,400mg西樂葆，600mg依托度酸,90mg依托考昔,200mg氟比洛芬,2400mg布洛芬,150mg吲哚美辛,200mg酮洛芬,15mg美洛昔康,400mg保泰松,20mg吡羅昔康,20mg替諾西康NSAIDs的等效劑量只要劑量足夠，原那么上所有的NSAIDs都是等效的，但因為結構不同，抗炎之外的效應大大的不同，適用不同的病人第十九頁，共四十二頁。Renaissanceoftheselective

COX-2inhibitors

(coxibes)?ZGastroenterol.

2022Sep;49(9):1342-4.第二十頁，共四十二頁。IFN與傳統治療在延緩放射學進展上相當vanderHeijdeDetal.ArthritisRheum.2022;58(10):3063-70.第二十一頁，共四十二頁。ADA,2年未能阻止AS中軸關節骨贅進展mSASSS進展均值(SE)P值ADA(n=307)0.8(0.16)OASIS(n=169)0.9(0.22)0.771OASISmatch(n=77)0.9(0.33)0.744vanderHeijde,etal.ACR2022.PresentationNo:670.第二十二頁，共四十二頁。ETN,2年未能阻止AS中軸關節骨贅進展vanderHeijde,etal.ArthritisRheum.2022;58:1324-31.1Comparedwithetanerceptgroup.2AsubsetofpatientsintheOASIScohortwhoqualifiedforentryintotheetanercepttrials.第二十三頁，共四十二頁。TNFi降低了髖關節置換的頻次

NystadTW,etal.AnnRheumDis.2022Nov27.來自挪威髖關節置換術登記資料；1988-2022年間行髖關節置換的強直性脊柱炎患者，n=534第二十四頁，共四十二頁。TNFi推遲髖關節置換的平均年齡平均年齡(歲)P<0.0011988-2002年2003-2022年1988-2002年AS患者髖關節置換術平均年齡為49.9歲，而2003-2022年那么為56.4歲，這可能得益于2000年TNF-α抑制劑的引入NystadTW,etal.AnnRheumDis.2022Nov27.第二十五頁，共四十二頁。髖關節受累的強直性脊柱炎患者接受類克?注射3次或更長時間后，疼痛、滲出及活動期的髖關節個數顯著減少類克?——強效抑制髖關節炎癥O.Rumiantseva,etal.AnnRheumDis.2022;67(SupplII):516.VAS(0-100mm)

(mm)髖關節個數

?第二十六頁，共四十二頁。類克?——顯著改善MRI活動評分ASSERT:隨機、撫慰劑對照、雙盲、Ⅲ期臨床試驗，279例活動期、至少一種非類固醇類抗炎藥(NSAID)不能控制的AS患者隨機給予撫慰劑(78例)或類克?(5mg/kg，201例)治療，在第0、2、6、12和18周給予靜脈輸注。BraunJ,etal.ArthritisRheum.2006;54(5):1646-52.*中位值0.0(-3.0,0.6)-2.7(-9.0,0.0)*P<0.001vs.安慰劑類克?第二十七頁，共四十二頁。類克?——長期應用可延緩結構損傷類克?治療強直性脊柱炎4年，以OASIS隊列〔未經TNF抑制劑治療〕為對照組的研究；強直性脊柱炎患者，n=33BaraliakosX,etal.Rheumatology.2007;46:1450-1453.第二十八頁，共四十二頁。類克?——顯著降低BASDAI和BASFI評分評分KonstaM,etal.ClinRheumatol.2022;32(8):1229-32.P<0.0001P<0.0001一項應用類克?長期治療〔6.0±2.5年〕的回憶性研究；髖關節受累的強直性脊柱炎患者，n=21第二十九頁，共四十二頁。生物制劑和手術治療在指南中推薦級別不同治療研究證據基于療效的SOR級別（A-D)基于證據和臨床專家療效的SOR評分，均值（標準誤)療效不良事件成本效果英夫利西單抗Ⅰb＋Ⅰb＋(ANA形成）具有性價比A9.48（0.20）生物制劑治療研究證據基于療效的SOR級別（A-D)基于證據和臨床專家療效的SOR評分，均值（標準誤)療效不良事件成本效果全髖關節置換術Ⅳ＋––D9.05（0.28）脊柱手術Ⅳ＋––D7.23（0.35）手術Zochling

J,

et

al.

Ann

Rheum

Dis.

2006;

65(4):

442-52.第三十頁，共四十二頁。AS的骨結構變化進展生物制劑抑制炎癥未抑制骨贅形成，治療時機是最重要的因素急性炎癥〔水腫〕、脂肪化生與新骨形成的相關性是研究熱點第三十一頁，共四十二頁。AS病程越短,TNF拮抗劑療效越好RudwaleitM,etal.AnnRheumDis.2004;63:665-670.n=37n=33n=29BASDAI50達標率(%)第三十二頁，共四十二頁。組別臨床分型結局停藥復發1早期AS(20%)ETN治療治療2～3年,MRI可以完全緩解MRI完全緩解可以停用ETN

后4年仍維持MRI緩解23活動性AS(40%)慢性AS(20%)MRI炎癥度從3降至0ASspiMRI-a評分降至I級關節功能均有改善如果停用ETN,則復發是不是存在治療窗HoehleM.ACR2022.PresentNo:539.第三十三頁，共四十二頁。何時窗子翻開，你可以開始治療

何時窗子關閉，喪失治愈時機

WindowofOpportunity免疫異常炎癥損害臨床異常維持達標進展到AS的機會治療窗不發展到AS可發展到AS第三十四頁，共四十二頁。臨床緩解≠MRI緩解