血管內導管相關性血流感染預防與診治指南（2025）中心血管內導管相關性血流感染（CLABSI）是留置血管內導管最嚴重的并發癥，也是導致重癥醫學科（ICU）或院內獲得性感染的常見原因之一，一旦發生則顯著增加患者死亡風險、住院時長及醫療衛生經濟學負擔。近些年已有多項關于CLABSI診、治、防方面的大型臨床研究完成，為相關工作提供了循證醫學證據。同時，隨著全球抗菌藥物耐藥流行病學變化趨勢及新型抗菌藥物的研發上市，也提示在臨床工作中需調整相關的管理策略。基于此，中華醫學會重癥醫學分會在《血管內導管相關感染的預防與治療指南（2007）》基礎上進行了更新修訂。本次指南制定基于推薦分級的評估、制定與評價（GRADE）證據質量分級標準，以臨床問題為導向，工作組通過啟動、提出臨床問題、文獻檢索、篩選文獻、Meta分析及循證醫學證據匯總等初步形成推薦條目，并通過工作組函審、工作組遠程及面對面會議、修稿，經中華醫學會重癥醫學分會常委會2輪投票表決等步驟，最終定稿，形成52條推薦意見。本指南的適用范圍集中在ICU留置中心血管內導管的成人患者，內容主要涉及血管內導管穿刺部位選擇和穿刺方法、導管選擇、導管的管理，以及CLABSI的預防、診斷和治療，旨在為ICU醫護人員提供中心血管內導管管理的最佳實踐，實現成人CLABSI的臨床規范化管理。摘 要近年來，隨著我國重癥醫學的迅猛發展，血管內導管在重癥醫學科（ICU）的應用愈加廣泛，除用于治療藥物及血液制品的輸注外，也可連接儀器設備進行血流動力學監測、血液凈化及體外膜肺氧合（ECMO）治療等，現已成為臨床不可或缺的醫療手段。中心血管內導管相關性血流感染（CLABSI）是留置血管內導管最嚴重的并發癥，也是導致ICU或院內獲得性感染的常見原因之一。中心靜脈導管（CVC）為導管尖端定位于中心靜脈的血管通路。目前，臨床常用的CVC包括：①經頸內靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈置入的CVC；②經外周靜脈置入的中心靜脈導管（PICC）；③經頸內靜脈或鎖骨下靜脈的完全植入式靜脈輸液港（IVAP）。多項隨機對照試驗（RCT）根據導管置入部位比較了感染發生風險，發現經股靜脈置管發生CLABSI的風險最高，其次為經頸內靜脈和鎖骨下靜脈置管。ICU中超過50%的血流感染與CVC相關，據統計，我國ICU中CLABSI的平均發生率為1.5/千導管日，與發達國家（1.8～5.2）/千導管日的發生率相似甚至略低。我國CLABSI占院內感染比例大，不同地域和醫院等級之間CLABSI發生率也存在較大差異，減少CLABSI的發生仍是目前ICU亟待解決的難題之一。在我國，革蘭陽性菌仍是導致CLABSI的主要病原菌，以葡萄球菌屬最為常見（27.07%），包括凝固酶陰性葡萄球菌（coagulase-negativeStaphylococcus，CoNS）、金黃色葡萄球菌、腸球菌等，其中金黃色葡萄球菌可能與緊急置管相關的污染相關。同時，革蘭陰性菌感染率也在不斷增加，以腸桿菌目細菌最為常見（22.31%），還包括肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌等。隨著廣譜抗菌藥物應用日趨廣泛，耐藥菌包括耐萬古霉素腸球菌、耐甲氧西林CoNS、耐碳青霉烯類腸桿菌目細菌，耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（CRAB）等感染也不乏報道。此外，真菌感染也不容忽視，主要為念珠菌屬；與非念珠菌所致CLABSI相比，念珠菌引起的CLABSI死亡風險增高近3倍。同時CLABSI也會使膿毒癥發生風險增加4%～14%，死亡風險增加12%～25%，CLABSI患者的住院時長及住院費用均顯著增加，給醫療衛生系統帶來了巨大的經濟負擔。鑒于醫學技術的不斷發展、抗菌藥物耐藥趨勢變化及新型抗菌藥物的出現，中華醫學會重癥醫學分會在《血管內導管相關感染的預防與治療指南（2007）》基礎上進行更新修訂，通過整合最新循證醫學證據，形成CLABSI的臨床預防、診斷及治療的推薦意見，旨在為ICU醫護人員提供中心血管內導管管理的最佳實踐，實現成人CLABSI的臨床規范化管理。1.1指南制定協作組及制定流程本指南由中華醫學會重癥醫學分會發起，由來自全國重癥醫學、衛生統計學、循證醫學、醫學信息學等學科的23名專家組成指南編寫工作組，制定指南寫作工作流程，并于國際實踐指南注冊與透明化平臺完成注冊（注冊號：PREPARE-2024CN873）。工作組通過啟動、提出臨床問題、文獻檢索、篩選文獻、Meta分析及循證醫學證據匯總、初步形成推薦條目、工作組函審、工作組遠程及面對面會議、修稿，經重癥醫學分會常委會投票表決等步驟，最終定稿。一、指南制定流程一、指南制定流程1.2臨床問題的提出：本指南的適用范圍集中在ICU留置中心血管內導管的成人患者，內容主要涉及血管內導管穿刺部位選擇和穿刺方法、導管選擇、導管的管理，以及CLABSI的預防、診斷和治療。工作組首先對上一版指南進行回顧，保留了重要的臨床問題；同時，工作組結合國內外最新研究進展和相關指南及共識，經過討論，增加了與本指南相關高優先級的新臨床問題。所有臨床問題均按照“PICO原則”，即人群（population）、干預（intervention）、對照（control）、結局（outcome）的形式提出。1.3：文獻檢索及篩選策略工作組根據PICO原則，對每個臨床問題進行了系統地文獻檢索。檢索數據庫涵蓋PubMed、Embase、Ovid、Cochrane、WebofScience、萬方、知網、維普。檢索關鍵詞包括導管相關性血流感染、菌血癥、catheterrelatedbloodstreaminfection、centrallineassociatedbloodstreaminfection、bacteremia等。檢索時間限定為1990年1月至2024年2月。發表文獻語言限定為中文及英文。未發表文獻數據不納入本指南作為證據匯總。本指南文獻篩選遵循系統評價和Meta分析的首選報告規范preferredreportingitemsforsystematicreviewsandmeta-analyses，PRISMA），按照PRISMA官方推薦流程進行文獻識別、篩選和納入。工作組在檢索及篩選文獻時以成人重癥患者為主，未納入兒童相關的研究，因此本指南的推薦意見僅適用于成人重癥患者，若需進一步擴展到兒童范圍，仍需進一步檢索兒童相關文獻，并對循證醫學證據進一步評估。一、指南制定流程一、指南制定流程1.4證據和推薦等級的方法和原則：按照推薦分級的評估、制定與評價（GradingofRecommendationsAssessment，Development，andEvaluation，GRADE），對證據質量進行從高到極低的評估，以決定推薦意見的強度（表1～2）。一、指南制定流程一、指南制定流程證據等級：GRADE方法學基于5個方面進行證據質量評估，即偏倚風險、研究結果不一致、間接證據、結果不精確、報告偏倚。證據質量的GRADE評估標準見表1?；赗CT得出的高質量證據，可因表1中降級因素降低證據質量等級；觀察性（非隨機）研究得出的低質量證據，可因表1中升級因素提高證據質量等級。一、指南制定流程推薦等級：GRADE方法學將推薦等級分為強推薦或弱推薦，影響推薦強度的因素見表2。協作組根據證據質量等級、干預風險/獲益比、結果的確定性、資源可及性、干預的可行性和可接受性進行推薦等級制定。當明確顯示一項干預措施利大于弊時，協作組將其列為強推薦；當一項干預措施可能利大于弊，但又存在一些不確定因素（如證據質量低）時，協作組將其列為弱推薦。當獲益或風險證據難以用GRADE方法學來總結或評估時，協作組將經過討論形成最佳實踐聲明（bestpracticestatement，BPS）。BPS的制定標準見表3。一、指南制定流程1.5專家投票：工作組通過面對面會議或線上會議對每條推薦意見進行討論后，形成推薦意見的草案。隨后，所有工作組成員通過問卷星系統對每條推薦意見進行同意、反對或棄權的匿名投票。指南組成員投票率需達到75%且支持率達80%，該推薦意見將被接受。在投票結束后仍未能達成共識者，投票者可以提出反饋以供工作組考慮修正或棄用。問題1：臨床疑診血管內導管相關性血流感染時，如何采集標本？當臨床疑似CLABSI時，需規范采集血標本兩套4瓶（需氧瓶、厭氧瓶各1套），一套經皮穿刺采集靜脈血，另一套經導管接頭采集靜脈血。若需拔除導管，則拔除時避免與患者皮膚接觸，在無菌條件下剪下導管尖端約5cm，置于干燥的無菌容器中送檢，并進行Maki半定量法培養。對于非隧道式CVC、PICC、隧道式CVC及IVAP，建議從疑CLABSI患者采集至少兩套血培養，其中至少一套是通過皮膚穿刺采集的外周靜脈血，另外一套是通過導管接頭或者IVAP采集的導管血；除送檢IVAP尖端外，將港體儲液器一起送檢可能會提高CLABSI診斷的準確性。若多腔導管，建議每腔分別留取血培養。注意導管血需與外周血在同一時間采集，并附上標簽以示區別。研究表明，23%的導管相關感染患者存在局部感染癥狀和體征，可表現為穿刺點周圍2cm以內的紅斑、硬結、發熱和疼痛、壓痛或膿性分泌物；隧道或囊袋感染可表現為復雜的局部感染，紅斑、硬結距穿刺點可超過2cm，膿性分泌物，皮膚壞死等；可使用干燥拭子采集局部膿性分泌物或滲液標本，進行革蘭染色和培養，同時經皮穿刺采集外周靜脈血送檢培養。二、血管內導管相關性血流感染診斷二、血管內導管相關性血流感染診斷問題2：微生物學診斷盡管分子診斷技術不斷進步，但血培養仍是診斷CLABSI的“金標準”。通常血培養每瓶留取8～10mL血液，當每瓶血液少于5mL時，可能會出現假陰性或微生物生長延遲；當每瓶血液超過10mL時，可能會因為白細胞產生大量的本底CO2而造成培養結果呈假陽性。建議血培養標本在采集后2h內（最遲不超過4h）送至實驗室，室溫（20～25℃）運送，運送條件須符合生物安全要求。如果運送延遲，應置于室溫保存。即使在理想的消毒條件下，也仍有3%～5%血培養中混有污染菌，它們來源于皮膚或環境，對于此類血培養陽性結果需結合患者臨床癥狀及實驗室指標綜合評估。目前用于臨床實驗室血流感染檢測的技術除了傳統的培養技術外，還包括分子生物學技術，如核酸雜交技術、核酸擴增及DNA序列分析、基因芯片和基質輔助激光解吸電離飛行時間質譜檢測等。結合患者流行病學和臨床表現，臨床醫師可基于可疑的病原體種類，選擇適宜的病原學檢查方法，并采集相應的臨床標本送檢。實驗室應結合不同檢測方法的性能特征、檢測周轉時間（turnaroundtime，TAT）、影響因素等進行方法學評價，并在臨床溝通中向臨床醫師推薦檢驗項目優化選擇。對于疑似CLABSI患者，建議多種檢測技術聯合應用，以提高病原體檢出率及患者生存率，并減少相關救治的衛生經濟學負擔。CLABSI目前更多的是排他性診斷，是指置入血管內導管或者拔除血管內導管48h內出現的細菌或真菌血癥，并伴有發熱（＞38℃）、寒顫或低血壓等表現，除血管內導管外沒有其他明確的感染源；外周靜脈血培養顯示細菌或真菌陽性，或者從導管端和外周血培養出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。二、血管內導管相關性血流感染診斷問題3：診斷標準問題1：如何合理選擇CVC的留置部位？推薦意見：鎖骨下靜脈是留置CVC的首選部位（弱推薦，低質量證據）。推薦原理：CVC最常選擇的置管部位包括鎖骨下靜脈、頸內靜脈和股靜脈。穿刺部位對CLABSI風險的影響與該部位的皮膚菌群密度有關。與鎖骨下靜脈相比，股靜脈和頸內靜脈導管置入點更早出現細菌定植，可增加CLABSI的風險。鎖骨下靜脈雖然定位難度大，穿刺發生氣胸的風險高，但皮下隧道長，易于固定，導管留置部位活動度低，不易因敷料移位而受到污染，且皮膚菌群密度最低，是最佳的CVC穿刺部位。頸內靜脈表淺、定位方便，但頸部的活動容易導致頸內靜脈穿刺點敷料移位、脫落，與微生物接觸的可能性增加。股靜脈置管毗鄰會陰部，受排泄物污染可能性大，且會陰和腹股溝區分泌物及皮膚褶皺多，細菌定植率和感染發生率高。近年來隨著超聲引導的普及，腋靜脈穿刺逐漸增多，在預防CLABSI風險方面，其與鎖骨下靜脈類似，同時可降低氣胸的風險，但缺乏大樣本研究證據。三、血管內導管相關性血流感染預防推薦意見：血液凈化治療留置導管首選右側頸內靜脈，其次為股靜脈（弱推薦，低質量證據）。推薦原理：經右側頸內靜脈留置血液凈化導管的感染發生率低，相較左側頸內靜脈沒有損傷胸導管的風險，且不影響患者下床康復活動、距離右心房近、不易貼壁、適合長期留置，留置時間一般不超過4周。但對于ICU需要行血液凈化的重癥患者，往往需經頸內靜脈和鎖骨下靜脈來監測中心靜脈壓（centralvenouspressure，CVP）、快速補液、靜脈營養、泵入血管活性藥物，還要保留其他生命支持設備，如ECMO的置管位置。股靜脈由于穿刺難度小，血腫等并發癥發生率低且容易處理，無氣胸風險，是短時間血液凈化穿刺置管的選擇之一，留置時間一般不超過2周。三、血管內導管相關性血流感染預防問題2：血液凈化治療如何選擇血管內導管留置部位？三、血管內導管相關性血流感染預防問題3：ECMO治療如何選擇血管內導管留置部位？推薦意見1：需根據ECMO輔助方式決定血管內導管穿刺部位，靜脈-動脈ECMO（VA-ECMO）推薦外周置管，首選左/右股靜脈和左/右股動脈（BPS）。推薦意見2：靜脈-靜脈ECMO（VV-ECMO）推薦右股靜脈-右頸內靜脈置管，單管雙腔置管首選右頸內靜脈（BPS）。推薦意見3：靜脈-靜脈-動脈ECMO（VVA-ECMO）和靜脈-動脈-靜脈ECMO（VAV-ECMO）首選右股靜脈、右頸內靜脈/左股動脈置管（BPS）。推薦原理：在VA-ECMO中，相對于開胸的中心血管置管，經外周血管置管具有操作簡單、創傷更小、縱隔感染和出血風險低、易于管理的優點，特別在心搏驟停等緊急情況下，股靜脈是引血置管的首選部位?；匮霉艿拇┐滩课豢蛇x擇股動脈、腋動脈。三、血管內導管相關性血流感染預防問題3：ECMO治療如何選擇血管內導管留置部位？由于腋動脈穿刺不便且右半腦卒中的發生率較高，在ICU中股動脈穿刺更便捷，最常選擇。為減少血管相關并發癥并方便拔除置管時按壓止血，最好將引血導管和回血導管置于不同肢體，所以VA-ECMO首選左/右股靜脈和左/右股動脈。VV-ECMO傳統置管一般放置兩個單腔管，包括股靜脈-頸內靜脈途徑、股靜脈-股靜脈途徑。VV-ECMO通常選擇股靜脈（引血）和頸內靜脈（回血）位置。從解剖位置上，右頸內靜脈、右股靜脈是通往上、下腔靜脈和右心房更直接的路徑，在必要時也易于轉換為VA模式，所以VV-ECMO置管首選右股靜脈和右頸內靜脈。如選擇單管雙腔置管，右頸內靜脈經右心房到達下腔靜脈的路徑更平直，穿刺置管的成功率高，并發癥少，能保證氧合血通過最優路徑由右心室進入肺動脈，是優先選擇的置管部位。問題4：留置PICC如何合理選擇置管部位？推薦意見：貴要靜脈是留置PICC的首選部（BPS）。推薦原理：PICC置管以肘部靜脈為主，該處皮膚菌落計數較低、皮膚油性及濕度低且導管容易固定、易換藥、不易污染。常用的肘部靜脈為貴要靜脈、肘正中靜脈和頭靜脈。貴要靜脈粗直、靜脈瓣較少、位置固定，離上腔靜脈距離最短，穿刺成功率高；而肘正中靜脈較粗直，但靜脈瓣較多；頭靜脈前粗后細，靜脈分支多，易誤入腋靜脈或頸內靜脈。在CLABSI發生率方面，貴要靜脈置管相對較低。因此，應首選感染發生率低、靜脈粗直且靜脈瓣較少的貴要靜脈進行穿刺置管。三、血管內導管相關性血流感染預防問題5：留置中心血管內導管的材質如何選擇？推薦意見：建議選用聚氨酯或硅橡膠材質導管，長期留置選用硅橡膠材質（弱推薦，極低質量證據）。推薦原理：導管的物理化學、機械及表面特性影響其性能并決定其細胞黏附性和微生物的定植。這些特性取決于導管的制造材料。硅橡膠和聚氨酯作為留置導管的首選材料，與其他材料相比，具有更好的生物相容性和耐用性。與硅橡膠導管相比聚氨酯導管相對較硬，長期留置導管對穿刺局部的摩擦刺激使受損組織不易修復，導致局部感染率增加。硅橡膠相對更有韌性，可以降低導管引起的血管損傷風險。問題6：是否選擇留置帶抗菌涂層的CVC？推薦意見：推薦留置帶抗菌涂層的CVC（弱推薦，高質量證據）。推薦原理：微生物黏附在導管表面是CLABSI發病機制中重要的環節。使用具有抗感染作用的材料或藥物固定到導管表面形成涂層的導管是預防CLABSI的潛在有效措施。三、血管內導管相關性血流感染預防三、血管內導管相關性血流感染預防問題7：如何確定留置CVC的管腔數？推薦意見：建議選擇能夠滿足疾病診療需要的管腔數最少的導管（弱推薦，低質量證據）。推薦原理：應用多管腔的導管會增加CLABSI的風險，可能是由于這類導管會導致細菌等微生物有更多的機會接觸導管繼而發生感染。但使用多腔導管時感染風險的增加可能被其臨床使用便捷性抵消。因此需仔細評估留置導管的必要性，并使用盡可能少的管腔。問題8：血管內導管置管時需要最大無菌屏障嗎？推薦意見：血管內導管置入時，須遵守最大無菌屏障要求（BPS）。推薦原理：患者皮膚菌群或操作者手衛生狀況不佳可引起CLABSI，在置管期間使用越大的無菌屏障及嚴格的無菌預防措施越能在最大范圍內阻止微生物的傳播，從而降低微生物導管定植率和醫院獲得性感染發生率，并減少衛生經濟學成本。操作者需戴工作圓帽、醫用外科口罩，執行手衛生并戴無菌手套，穿無菌手術衣或無菌隔離衣，鋪覆蓋患者全身的大無菌單。置管過程中手套污染或破損時應立即更換。置管操作輔助人員應戴工作圓帽、醫用外科口罩、執行手衛生。三、血管內導管相關性血流感染預防問題9：置入血管內導管前，穿刺部位應選擇何種消毒劑？推薦意見：穿刺血管置入導管前，推薦選擇含醇氯己定的消毒劑進行皮膚消毒（強推薦，高質量證據）。推薦原理：導管最常見的感染途徑是皮膚定植菌從插入部位遷移到導管并沿導管表面遷移至導管尖端定植，因此應在置管前采用抑制致病微生物生長的強消毒劑進行皮膚消毒，可以防止置入部位的微生物污染，從而延緩或減少導管定植的風險和隨后感染性并發癥的發展。目前常用的3種消毒劑為氯己定、聚維酮碘和乙醇，均有廣譜抗菌活性。三、血管內導管相關性血流感染預防問題10：是否應采用超聲引導進行中心血管穿刺置管？推薦意見：推薦常規使用超聲引導進行中心血管定位和穿刺置管（強推薦，中質量證據）。推薦原理：傳統中心靜脈置管操作依賴于對體表解剖標志的識別和血管的觸診，由于個體變異性，傳統定位方式并不完全準確。超聲引導下中心靜脈置管可精確顯示血管位置及血管的毗鄰結構，同時還能及時發現穿刺目標血管的異常狀況，如血管內血栓。因此相比傳統方法，超聲引導置管一次性穿刺成功率更高，穿刺次數更少，置管耗時更短，以上優勢可能會使包括CLABSI在內的置管并發癥發生率降低，安全性升高。故推薦采用超聲引導下中心靜脈置管，但穿刺置管人員應經過規范的超聲培訓。問題1：應選擇何種敷料進行血管內導管覆蓋？推薦意見：建議選擇無菌透明敷料覆蓋CVC置入部位（弱推薦，低質量證據）。推薦原理：血管內導管的敷料覆蓋是非常重要的CLABSI預防措施，當前臨床較常用的覆蓋敷料是無菌紗布和無菌透明敷料。敷料的選擇應根據血管通路裝置的類型及預計使用時間、患者的皮膚狀況、穿刺處滲血和滲液情況、對敷料的過敏史等進行綜合評估。與無菌紗布相比，無菌透明敷料可以直接觀察穿刺點皮膚狀況，固定更牢固，更換頻次更低，建議作為首選覆蓋敷料。但若穿刺部位滲液明顯、患者大量出汗或存在無菌敷料皮膚過敏時，建議選擇無菌紗布覆蓋。四、血管內導管管理問題2：如何確定穿刺部位局部敷料的更換頻率？推薦意見1：建議無菌紗布敷料每2d更換1次（BPS）。推薦意見2：無菌透明敷料每7d更換1次；敷料松動、潮濕、被污染或可疑被污染、完整性受損時立即更換（弱推薦，低質量證據）。推薦原理：合理的敷料更換間隔時間對于預防CLABSI至關重要。敷料能保護穿刺部位免受細菌侵入，但過久不換會影響防護效果，頻繁更換又易致穿刺點局部污染與皮膚損傷，增加感染風險。因此，應根據患者皮膚狀況、敷料類型和穿刺點是否滲出等情況更換敷料，確保穿刺點干燥清潔、敷料貼合良好，遵循無菌操作與保持皮膚完整原則，以減少感染風險。四、血管內導管管理問題3：局部使用抗菌敷料是否可以降低CLABSI的發生風險？：推薦意見：建議局部使用氯已定抗菌敷料以降低CLABSI的發生風險（弱推薦，中質量證據）。推薦原理：氯已定抗菌敷料通過改變細胞膜的通透性，誘導病原菌凋亡；同時可與皮膚細胞中的多糖結合形成保護膜，抑制菌群形成；其帶有的透明凝膠墊能充分吸收穿刺點滲出，使其在吸附狀態下仍可保持長達10d的抗菌作用。四、血管內導管管理問題4：如何選擇附加接頭以預防CLABSI？推薦意見1：建議使用無針接頭和消毒導管帽，以降低CLABSI發生風險（弱推薦，低質量證據）。推薦意見2：建議使用無針接頭時，優先選擇分隔膜接頭（弱推薦，極低質量證據）。推薦原理：三通接頭端口易被污染，且內部的無效區域可能影響沖管和消毒效果，增加感染風險。分隔膜無針接頭表面光滑易消毒，材質透明易于觀察，可減少藥液和血跡殘留，其密閉式設計直接隔絕導管管腔與外界環境，輸注藥物順暢，斷開則自動關閉，可有效阻止微生物侵入。消毒導管帽內置有70%乙醇或異丙醇海綿，可消毒導管端口及周邊，并持續提供抗菌屏障，降低感染風險。四、血管內導管管理問題5：如何進行無針輸液接頭的消毒？推薦意見：建議使用70%～75%乙醇或含醇氯已定棉片對導管端口及無針接頭進行全方位、充分擦拭消毒，自然待干（弱推薦，低質量證據）。推薦原理：無針接頭的消毒、待干時長和效果取決于接頭的表面粗糙度、接頭凹槽與間隙位置、數量及消毒劑的屬性。常用消毒劑包括70%～75%乙醇、70%異丙醇、2%氯已定、氯己定含量＞0.5%的含醇溶液等。70%～75%乙醇能滲透微生物蛋白質分子致其變性沉淀，并可徹底清除導管上的有機物；氯己定則可改變細菌通透性，達到殺菌效果。操作者應根據接頭與消毒劑說明書，全方位包裹用力揉搓無針接頭與導管端口，使消毒劑充分接觸摩擦，并等待自然干燥，以徹底清除殘留微生物，避免病原菌進入液路和血路系統。四、血管內導管管理問題6：如何確定輸液接頭、輸液裝置的更換周期？推薦意見：建議持續輸液時，輸液接頭與輸注裝置每7d更換，可見殘留物、可疑污染時立即更換（弱推薦，低質量證據）。推薦原理：輸液裝置及其附加接頭的密閉性對于防止血液污染至關重要。為避免污染，應減少更換次數。但使用血液制品和脂肪乳劑等易滋生微生物的制劑時，需更頻繁更換，因這些制劑在長時間輸注中更易變質、分解，并容易產生微粒殘留，增加感染風險。通常血液制品輸注裝置每4h更換1次，脂肪乳劑每12h更換1次。然而目前研究尚不充分，醫護人員應結合實際情況做出合理決策，確保輸液安全。四、血管內導管管理問題7：是否可以常規經中心血管內導管采集血標本？推薦意見：不建議常規經中心血管內導管采集。血標本（BPS）。推薦原理：經中心血管內導管采集血標本需打開導管密閉系統，會增加細菌進入的可能性，同時也增加導管內部血栓形成及細菌附著的風險，導致細菌生物膜形成，引發CLABSI。臨床實踐中，醫護人員需全面權衡中心血管內導管采血的獲益和風險，根據患者實際情況決策。四、血管內導管管理問題8：無菌操作不能保證時，導管是否需要及時更換？推薦意見：無菌操作不能保證時，血管內導管建議盡快拔除或更換（BPS）。推薦原理：基于血管導管感染防控要求，應盡最大可能使用無菌術進行穿刺置管。對于為搶救生命需要在環境、設備、材料無法達到無菌操作要求時進行的緊急血管內置管，因為其導致病原微生物穿透物理屏障入血的概率增加，且病原微生物在血液中繁殖速度會以指數級遞增，故應在達到搶救目的后盡快更換或拔除導管，以避免CLABSI的發生。四、血管內導管管理問題9：如何確定血管內導管的留置時間？推薦意見：推薦每日評估導管留置的必要性，盡早拔除不必要的血管內導管（強推薦，低質量證據）。推薦原理：導管因材質、穿刺部位、臨床應用不同，留置時間也不盡相同。導管留置時間與CLABSI發生率呈正相關，但定期更換導管并不會降低CLABSI發生率，因此應盡早拔除不必要的血管內導管。證據分析：通過系統檢索文獻，共獲得13項評估導管留置時間與導管相關性感染關系的研究，對所有文獻進行薈萃分析，并形成GRADE證據表格。研究顯示，延長血管導管留置時間將增加導管相關性感染（OR＝1.03，95%CI為1.02～1.04）；四、血管內導管管理問題10-1：為預防CLABSI，ICU患者的CVC是否應定期更換？推薦意見：不建議ICU患者定期更換CVC以預防CLABSI（弱推薦，低質量證據）。推薦原理：CVC留置時間延長會增加CLABSI的發生風險，但因此而采取機械化的定期導管更換并不會減少CLABSI的發生。Castelli等［153］發現導管留置7d以內的CLABSI發生率為0。Rickard等［138］的研究也顯示，第7天更換導管與第4天更換導管相比，并未增加CLABSI的發生風險（1.46%比1.78%，95%CI為-0.73～1.37）。對于留置時間超過7d的CVC，也不需要定期更換，可根據是否存在導管感染的臨床指征選擇個體化導管更換方案。四、血管內導管管理問題10-2：更換CVC時是否可以通過導絲進行原位更換？推薦意見：為防止CLABSI，不建議通過導絲原位更換CVC（BPS）。推薦原理：臨床上因監測或治療需要而更換中心血管內導管時，有2種更換方式選擇，即經導絲原位更換導管和選擇新的穿刺部位再次置管。經導絲原位更換避免了穿刺相關并發癥的發生，但如原穿刺部位存在可疑感染（包括皮膚軟組織感染、CLABSI等），或者導管留置部位存在定植菌或致病菌，則可能在更換過程中導致細菌入血，增加CLABSI發生風險。四、血管內導管管理問題11：CVC曠置期是否需要使用抗菌溶液進行封管?推薦意見：建議對發生CLABSI高風險患者，在導管曠置期使用抗菌藥物封管，以減少CLABSI發生（弱推薦，低質量證據）。推薦原理：在進行CVC維護時，除嚴格遵循無菌原則及操作規范以外，還應進行有效的沖管及封管。在臨床實踐中如何選擇合適的封管液體尚無統一標準。ICU內CVC曠置期使用的封管液包括生理鹽水、抗凝藥物溶液、抗菌藥物溶液等。抗菌藥物封管液會減少CVC內細菌的定植，可能會降低CLABSI的發生率。四、血管內導管管理問題12：CVC是否可用于輸注血制品?推薦意見：不建議常規從CVC輸注血制品（弱推薦，低質量證據）。推薦原理：由于CVC在管徑、液體輸注速度上具有優勢，為了快速救治患者，部分臨床醫生選擇通過CVC輸注血制品。但血制品因其攜氧、富含營養底物等特性，是導致病原體在導管定植乃至引起CLABSI的高危因素，因此基于感染預防角度，不建議常規從CVC輸注血制品。但在需緊急輸血搶救患者等特定臨床場景下，臨床醫師需要權衡經CVC輸注血制品的獲益與發生CLABSI的風險，并最終決定是否經CVC輸注血制品。四、血管內導管管理問題13：氯己定全身擦浴是否能預防CLABSI的發生？推薦意見：推薦高?；颊呙咳詹捎?%～4%氯己定擦浴，以預防CLABSI的發生（強推薦，高質量證據）。推薦原理：氯己定是一種陽離子的胍類殺菌劑，具有親油基團，與皮膚表皮蛋白具有高親和力，可以迅速完成消毒，還能保證較強的抑菌效果。每日氯己定擦浴可殺滅大多數革蘭陽性菌和革蘭陰性菌，形成一層保護膜，減少患者皮膚表面細菌定植，也有助于減少耐藥菌的傳播。氯己定擦浴濃度通常在2%～4%，重癥患者每日氯己定擦浴可減少CLABSI的發生，安全且無明顯不良反應，可減少醫療費用支出。四、血管內導管管理問題1：應該如何對重癥患者發生CLABSI的風險進行評估？推薦意見：建議對重癥患者發生CLABSI的高危因素進行評估，包括：置管部位、導管腔數、導管留置時間、反復置管等因素。其他因素如較高的急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ（acutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ，APACHEⅡ）、男性、糖尿病、高血壓等也與發生CLABSI的高風險相關（弱推薦，極低質量證據）。推薦原理：為了臨床上從預防角度更好地處理重癥患者CLABSI，需要篩查其相關風險因素，這些因素分為可校正因素和不可校正因素?？尚Ｕ蛩厝缰霉懿课弧Ч芮粩怠Ч芰糁脮r間、置管次數等；不可校正的因素包括年齡、性別、體質量指數（bodymassindex，BMI）≥40kg/m2、疾病嚴重程度APACHEⅡ評分）、基礎疾病（糖尿病、高血壓、心腦血管疾?。┑?。五、高危因素問題2：出現哪些臨床征象時啟動重癥患者CLABSI的診斷流程？推薦意見：建議對于出現發熱、導管置入部位紅腫、疼痛或膿性分泌物等征象的深靜脈置管患者，應該及時啟動CLABSI診斷流程（弱推薦，低質量證據）。推薦原理：對于留置深靜脈導管的重癥患者，應該密切觀察發生CLABSI的早期征象。通過局部和全身的癥狀、體征，輔助檢查進行綜合評估，正確區分導管相關性與非導管相關性感染，從而為規范化的導管管理提供依據。五、高危因素問題1：臨床疑診CLABSI時，應如何處理導管？推薦意見：臨床疑診CLABSI時，建議盡早拔除血管內導管（弱推薦，低質量證據）。推薦原理：留置血管內導管是CLABSI的感染來源，去除感染源是控制感染的關鍵。導管內生物膜形成使病原菌難以清除，而革蘭陰性桿菌相關CLABSI易進展為多重耐藥菌相關CLABSI，需盡早拔除導管。針對有CVC需求且重新置管困難的患者，需要考慮患者的病情、導管需求及對重新置管潛在風險進行綜合評估。問題2：臨床疑診CLABSI時，經驗性抗菌治療是否應覆蓋革蘭陽性球菌？推薦意見：臨床疑診CLABSI，且患者已經發生膿毒性休克時，經驗性抗感染治療應考慮覆蓋革蘭陽性球菌（強推薦，中質量證據）。推薦原理：葡萄球菌屬是導致CLABSI的常見病原體。大多數CoNS普遍存在甲氧西林耐藥性，因此在選擇經驗性治療時應包括對此類菌株具有活性的抗菌藥物。六、血管內導管相關性血流感染的處理問題3：臨床疑診CLABSI時，經驗性抗菌治療是否需要覆蓋革蘭陰性桿菌？推薦意見：臨床疑診CLABSI時，應結合當地流行病學及高危因素經驗性覆蓋革蘭陰性桿菌（BPS）。推薦原理：近年來CLABSI中革蘭陰性桿菌占17%～25%。約50%革蘭陰性桿菌導致CLABSI的病原菌屬于多重耐藥菌。因此，臨床疑診CLABSI時需經驗性覆蓋革蘭陰性桿菌。六、血管內導管相關性血流感染的處理問題4：臨床疑診CLABSI時，經驗性抗菌治療是否需要覆蓋念珠菌？推薦意見：臨床疑診CLABSI時，若患者合并念珠菌感染的高危因素且發生膿毒性休克時，考慮經驗性覆蓋念珠菌治療（弱推薦，低質量證據）。推薦原理：對于經驗性抗念珠菌感染治療決定應該綜合考慮患者的基礎情況，包括是否存在膿毒癥、留置股動靜脈導管、嚴重免疫功能低下（如骨髓/實體器官移植、血液系統惡性腫瘤等）、消化道外科手術、多個部位念珠菌定植、是否正在接受全腸外營養或長期應用廣譜抗菌藥物等因素。六、血管內導管相關性血流感染的處理問題5：如何選擇金黃色葡萄球菌所致CLABSI的抗菌藥物？推薦意見1：甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（methicillin-susceptibleStaphylococcusaureus，MSSA）導致的CLABSI考慮選擇氯唑西林或頭孢唑啉治療，β-內酰胺過敏者可使用達托霉素或糖肽類抗菌藥物（強推薦，中質量證據）。推薦意見2：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistantStaphylococcusaureus，MRSA）導致的CLABSI考慮選擇糖肽類抗菌藥物（弱推薦，低質量證據）或頭孢比羅治療（強推薦，中質量證據）。推薦原理：金黃色葡萄球菌是導致CLABSI的常見病原菌。在對MSSA所致CLABSI的治療中，考慮到使用包括二代和三代頭孢菌素的其他β-內酰胺類藥物治療MSSA存在增加病死率的風險，目前治療藥物考慮靜脈用氯唑西林和頭孢唑啉。此外，萬古霉素作為臨床常用的糖肽類抗菌藥物，其治療MSSA的體外活性和臨床預后欠佳，因此并不推薦萬古霉素作為MSSA治療的首選用藥。目前MRSA所致CLABSI的標準治療是萬古霉素或達托霉素。此外，頭孢比羅作為新一代頭孢菌素類抗菌藥物，具有廣譜抗菌活性，尤其是對金黃色葡萄球菌（含MRSA）。六、血管內導管相關性血流感染的處理問題6：如何選擇CoNS所致CLABSI的抗菌藥物？推薦意見1：甲氧西林敏感CoNS導致的CLABSI，考慮選擇氯唑西林或頭孢唑啉治療（弱推薦，低質量證據）。推薦意見2：甲氧西林耐藥CoNS導致的CLABSI，考慮選擇糖肽類抗菌藥物治療（弱推薦，低質量證據）。推薦原理：CoNS是血流感染中常見的病原菌，其中70%具有甲氧西林耐藥性。CoNS導致CLABSI的來源通常與留置醫療設備的感染相關。對于甲氧西林敏感CoNS導致的CLABSI患者，推薦使用氯唑西林或頭孢唑啉；對于甲氧西林耐藥CoNS導致的CLABSI，可考慮使用糖肽類抗菌藥物治療。六、血管內導管相關性血流感染的處理問題7：如何選擇腸球菌所致CLABSI的抗菌藥物？推薦意見：若β-內酰胺類抗菌藥物敏感腸球菌導致的CLABSI，考慮選擇氨芐西林治療，若腸球菌對于β-內酰胺類抗菌藥物耐藥或患者過敏，考慮使用糖肽類抗菌藥物（弱推薦，低質量證據）。推薦原理：對于腸球菌導致CLABSI的治療目前臨床證據有限。目前觀點建議敏感菌株選擇氨芐西林治療。需要注意的是，氨芐西林的耐藥率在以屎腸球菌為主的其他類型腸球菌中較高，考慮使用糖肽類治療?？咕幬锏闹委煰煶棠壳吧腥狈γ鞔_的RCT研究證實，非復雜性感染療程建議為7～14d。此外，腸球菌是引起感染性心內膜炎的常見原因，因此存在腸球菌感染時需進行超聲心動圖評估是否存在感染性心內膜炎。六、血管內導管相關性血流感染的處理問題8：如何選擇革蘭陰性桿菌所致CLABSI的抗菌藥物？推薦意見1：革蘭陰性桿菌導致的CLABSI，需根據藥敏結果選擇抗菌藥物治療（BPS）。推薦意見2：碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌（carbapenem-resistantPseudomonasaeruginosa，CRPA）導致的CLABSI，建議根據藥敏情況進行治療。對于難治性耐藥銅綠假單胞菌（difficult-to-treatresistancePseudomonasaeruginosa，DTR-PA），采用頭孢洛扎-他唑巴坦治療（弱推薦，中質量證據）。推薦意見3：CRAB導致的CLABSI，建議使用舒巴坦制劑為基礎治療，根據藥敏情況聯合使用多黏菌素或替加環素（弱推薦，低質量證據）。六、血管內導管相關性血流感染的處理推薦意見4：CRKP導致的CLABSI，可考慮使用黏菌素聯合替加環素治療（弱推薦，中質量證據）