極低或超低出生體重兒經導管動脈導管未閉封堵術專家共識2025有血流動力學意義的動脈導管未閉(haemodynapatentductusarteriosus,hsPDA)在極低出生體重兒(即出生體重<1500g)和超低出生體重兒(即出生體重<1000g)中極為常見，其周)中，出生后3d動脈導管未閉(patentductusarteriosus,PDA)發生率超過50%[1,2]。hsPDA導致體循環低灌注和肺循環過度氣管肺發育不良(bronchopulmonarydysplasia,BPD)、新生兒慢性肺病(chroniclungdisease,CLD)、早產兒視網膜病變、腦室內出血 (intraventricularhemorrhage,IVH)等并發癥，并增加死亡風險[3,確[5]。極低或超低出生體重兒PDA的早期預防性藥物治療并未減少手術需求或降低并發癥的發生率[6,7]。對超早產兒PDA采取。Meta分析顯示針對極低或超低出生體重兒hsPDA,藥物治療及PDA局[10,11]。經導管PDA封堵術(transcatheterPDAclosure,TCPC)創傷較小，短期效果確切，且風險較低，是體重<5kg患兒的首選治療方案，已成為治療超早產兒hsPDA的新選擇[5,6,12,13,14,15,16],但的臨床應用仍存在諸多困惑[1,7,17]。因此，中華醫學會兒科學分會生體重兒經導管動脈導管未閉封堵術專家共識(2025)”(以下簡稱本共識),旨在為臨床醫生提供科學、實用的臨床實踐指導規范。1.共識的制訂原則：遵循“中國制訂/修訂臨床診 (2022版)”和《世界衛生組織指南制訂手冊》的制訂流程及方法學標準[18,19],并參考中國臨床實踐指南評價體系[20]。共識的撰寫符2.共識制訂工作組：包括新生兒、兒童心血管、兒童麻醉、超聲、公科醫師、兒童麻醉科醫師和超聲科醫師，目標人群為hsPDA極低或超低Embase、中華醫學知識庫、中國知網及萬方數據庫建庫至2024年11月30日相關文獻。中文檢索關鍵詞為“動脈導管未閉”“有血流動力學“AmplatzerPiccolo”“微血管塞”“AVParteriosus”“hemodynamicallysignificantPDA”“premature”“1owbirthweight”“extremelylowbirthweight”“transcathclosure”“catheterization”“ligation”“andevice”“ADO-ⅡAS”“AmplatzerPiccolo”“microvascularplug”“AVP-Ⅱ”“echocardiography”“ventilation-dependent”“bronchopulmonarydysplasia”“chroniclungdisease”“intraventricularhemorrhage”“necrotizingenterocolitis”“pulmonaryhypertension”“complications”等。在文獻篩選過程次線上討論會議，最終對6個臨床問題的9條推薦意見達成共識(共識度≥85%視為達成共識)。6.共識的撰寫與外審：共識撰寫完成后由工作根據反饋意見和建議由共識制訂工作組進行完5年左右啟動更新修訂流程，保持其在專業領域的指導地位和實用價值。問題1:極低或超低出生體重兒hsPDA的診斷評估。推薦意見1:對于極低或超低出生體重兒hsPDA的診斷評估，推薦采用綜合評估標準，包括臨床表現(尤其是依賴機械通氣)和超聲心動圖檢查，以確保診斷的準確性和全面性[7,22]。hsPDA對急性生理變化和短期臨床結果的影響，主要源于肺循環過度灌注和體循環低灌注。hsPDA超早產兒可能出現持續性心動過速(心率>160次/min)、心前區搏動增強、脈搏突出或洪大、心臟雜音及收縮壓和(或)舒張壓降低伴脈壓增寬。但上述體征缺乏特異性，早期診斷準確性不足。臨床實踐中，初步懷疑hsPDA通常基于呼吸系統體征，如胸部X線片顯示的心臟增大或肺充血或呼吸機依賴。結合臨床表現(機械通氣需求、喂養不耐受、NEC、急性腎衰竭或代謝性酸中毒)和超聲心動圖的評估標準可能更為合適。hsPDA的超聲心動圖診斷標準包括[7,22]:PDA內存在連續、左向右血流，PDA直徑>1.5mm或PDA直徑與左肺動脈直徑之比≥0.5,并至少滿足以下1項：(1)左心容量負荷增加(左心擴大),左心房與主動脈根部比值>1.4;(2)PDA內血流流速≤2.5m/s一項納入141例超早產兒(平均出生胎齡26周、出生體重952g)的多中心前瞻性研究，確定了5個hsPDA高風險患兒的臨床特征：低出生胎齡兒、PDA直徑較大、PDA血流速度較低(提示在無顯著肺動脈高示肺血流量顯著增多)以及左心室舒張晚期a'波速度較低(反映左心室舒張功能狀態減退)[23]。基于上述臨床特征，該研究構建了一個加權評分系統，量化了hsPDA對超早產兒的風險評估，未來該評分系統可能用于篩選TCPC目標群體[23]。問題2:極低或超低出生體重兒hsPDA封堵術的可行性。推薦意見2:在經驗豐富的醫療中心，TCPC已成為治療極低或超低出生體重兒hsPDA的主要手術方法[24,25,26,27,28]。極低或超低出生體重兒hsPDA通常首選藥物治療，但在超早產兒中，藥物治療有效率僅約50%[29]。此外，這些藥物還可能引發腎功能障礙、NEC和胃腸道穿孔等嚴重不良反應，部分患兒甚至禁忌使用「2]。CLD和死亡風險增加，特別是在超早產兒中，BPD和死亡的發生率增加了31%[30,31,32]。一項單中心回顧性研究發現，持續性PDA分流的超早產兒死亡風險是PDA閉合患兒的8倍[3]。傳統的SLP因圍手術乳糜胸等),應用比例大幅下降[33,34]。相比之下，TCPC逐漸成為極低或超低出生體重兒治療hsPDA的低風險替代方案。一項回顧性研究功率差異無統計學意義[35]。另有研究發現，超早產兒TCPC術后呼吸狀況改善優于SLP,恢復時間更短[36,37]。例從2016年的17.2%增至2021年的84.4%,成為該人群hsPDA的主要治療方法[24]。法國Premiclose前瞻性多中心研究表明，TCPC在體重<2kg患兒中短期效果良好，逐漸成為首選[25]。系統綜述顯示，在體重<1500g的超早產兒中，TCPC技術的總體成功率為96%(95%CI93%~98%),嚴重不良事件發生率為8%(95%CI5%~10%),與手術相關病死率為2%(95%CI1%~4%),手術的成功率在逐年提問題3:極低或超低出生體重兒hsPDA的閉合時機。推薦意見3:推薦在出生后10d至6周，對極低或超低出生體重兒合并的hsPDA實施TCPC,其適應證需滿足以下條件：經第2療程環氧化酶抑制劑治療無效或存在藥物治療禁忌證[17,22,23,25,38]。目前缺乏高質量證據支持閉合PDA能改善極低或超低出生體重兒的臨床結局，建議僅在合并死亡或嚴重BPD的高風險人群中考慮實施手術閉合[17]。建議手術閉合持續高流量的PDA分流前，先嘗試給予第2療程的布洛芬或吲哚美辛治療，除非存在禁忌證[17]。法國Premiclose項目記錄顯示，300多例超早產兒在1次或2次藥物治療失敗或存在禁忌證后接受了療手段，接受TCPC早產兒的年齡正逐漸降低[13,39]。對于極低或超低出生體重兒，在出生后4周內接受TCPC可能有助于預防早期肺動脈疾多中心隨機對照試驗發現，超早產兒若中等到大型PDA持續存在且氣管插管時間≥10d,BPD和死亡的風險增加(OR=3.00,95%CI1.58~5.71),此時可考慮閉合PDA[17]。6周齡時，大部分hsPDA極低或超低出生體重兒可能會依賴呼吸機，并出現BPD和肺動脈高壓。建議在出生后10d至6周對hsPDA的超早產兒實施TCPC,可能是最佳治療時間窗口[22]。問題4:hsPDA極低或超低出生體重兒的轉運。推薦意見4:極低或超低出生體重兒的轉運過程應由多學科轉運團隊負責，確保轉運過程的安全性和有效性[40]。目前大多數TCPC在導管室內執行。除了與hsPDA直接相關的風險中，面臨著較高風險，包括心肺功能不穩定、體溫異常、氣管插管移位、用保溫毯預熱手術床至37℃以上[40]。推薦意見5:新生兒重癥監護病房床旁行TCPC手術可能是未來發展少數醫療中心正嘗試將TCPC從導管室轉移至新生兒重癥監護病房的床旁進行[41,42]。一項單中心回顧性研究顯示，58例早產兒(手術時中位體重1110g、年齡28日齡)在新生兒重癥監護病房內，僅憑超聲心動圖引導完成了TCPC[43]。缺乏雙平面透視系統及移動式C形臂的實時成像支持，是限制臨床推廣床旁TCPC手術的關鍵因素[41,44]。管和導絲的長度也是重要措施之一。問題5:極低或超低出生體重兒TCPC的麻醉。推薦意見6:推薦術前24h內進行預防性氣管插管，并維持心血管循環和內環境的穩定[40,45,46,47]。極低或超低出生體重兒在TCPC前24h內由新生兒團隊進行預防性的氣管插管，通常選用無囊標準氣管導管[40,45]。建議建立2條穩定可靠的外周靜脈通路，一條用于靜脈營養，另一條則用于鎮靜藥物，優先選擇上肢，避在轉運過程中應妥善固定患兒頭部，防止氣管插管移位[41]。導管室中推薦使用新生兒專用呼吸機，若需高頻振蕩通關程序的設置[46]。機械通氣時，容許性高碳酸血癥可降低肺部病變的發生率，二氧化碳分壓水平應維持在40~59mmHg,避免低于39mmHg和高于60mmHg,這會增加IVH的風險[47]。患兒術前吸入氧濃度控制在0.30~0.40,維持全身血氧飽和度>0.90[6,40,41]。常。建議血清鎂及離子鈣水平>1.0mmol/L,血細胞比容目標為30%,血小板計數維持在(75~100)×10?/L。對于已知存在肝臟病變、膽汁淤積或正在接受抗凝治療的患兒，應進行凝血磷血癥伴低白蛋白血癥可能增加呼吸衰竭的風質和營養指標，確保手術的安全[40]。推薦意見7:建議使用芬太尼與神經肌肉阻滯劑聯合進行麻醉誘導，應根據患兒的呼吸支持水平以及PDA前后基線氧飽和度個誘導策略。術前患兒應通過阿片類藥物充分防意外拔管，預先使用阿托品則降低嚴重心動過緩風險[40]。麻醉誘導通常采用靜脈注射苯二氮草類藥物(如咪達唑侖)和芬太尼聯合非去極化神經肌肉阻滯劑(如順式阿曲庫銨或羅庫溴銨),避免使用揮發性麻醉劑以維持血流動力學穩定[40,46]。若外周靜脈通路不可靠，可緩慢吸入七氟烷維持鎮靜，并根據手術的實際需要添加小阻滯劑[45]。手術過程中有2個潛在的短暫不穩定期，一是封堵裝置位于PDA時，肺血流量會突然下降，需短暫增加問題6:極低或超低出生體重兒TCPC的器械選擇。推薦意見8:建議應用Amplatzer第Ⅱ代動脈導管未閉封堵器額外型或AmplatzerPiccolo封堵器(AmplatzerPiccolooccluder,APO)、微血管塞(microvascularplug,MVP)對hsPDA極低或超低出生體重兒進行TCPC治療[6,14,25,26,28,39]。ADO-ⅡAS,后者經美國食品藥品監督管理局批準上市后更名為APO[6,251。法國一項回顧性研究納入102例患兒[手術體重(1543±698)g,手術年齡(39±26)日齡],主要使用ADO-ⅡAS(91例)、MVP(10例)和彈簧圈(1例),植入成功率達99%。所選器械型號通常比PDA直徑大1mm,長度不超過PDA長度[25]。Meta分析顯示，500g的患兒中，ADO-ⅡAS或APO(65.1%)和MVP(19%)較常用，其他包括AVP-Ⅱ和彈簧圈[26]。田納西大學醫療中心納入100例體重≤1000g患兒，使用AVP-Ⅱ(3例)、MVP(27例)和APO(70例),手術成功率為100%[14]。一項研究納入32例hsPDA早產兒(平均出生胎齡28周，平均體重1373g),使用ADO-ⅡAS完成TCPC,手術成功率96.8%[48]。為99%,隨訪3年總體生存率為95.3%[28]。多中心隊列研究數據證實，應用ADO-ⅡAS或APO可實現98%~99%的技術成功率[25,49]。一項研究納入24例極早產兒(中位手術年齡30日齡，手術體重1249g),AVP-Ⅱ植入成功率為88%(21/24),3例手術失敗與器械引起的左肺動脈狹窄有關[50]。AVP-Ⅱ局限性包括需要鞘管交換、輸送纜線較硬，且缺乏5mm長度型號，不適用于體重≤2kg的患兒。納西大學醫療中心研究顯示，最初3例體重<1000g的患兒使用AVP-Ⅱ時均出現并發癥 (下腔靜脈撕裂、左肺動脈狹窄及心包積液),故近年其應用范圍已調整推薦意見9:建議在選擇封堵器型號時，優先考慮長度4mm,避免左肺動脈或主動脈阻塞〔12,25,28,36,51,52〕。MVP是由聚四氟乙PDA[4],其優勢在于其長度足以覆蓋整個PDA,且無固定盤，避免阻塞左肺動脈或主動脈[52]。MVP的輸送纜線更柔軟，無需鞘管交換，操作簡便，但射線透過性高，影像引導較困難[25]。超早產兒常用型號為MVP-3Q和MVP-5Q,分別適用于直徑在1.5~3.0mm和>3.0~5.0mm的PDA,MVP-7Q則用于直徑>5.0~7.0mm的PDA。選擇MVP的型號應比PDA直徑大1~2mm,MVP-5Q幾乎適用于所有體重<2kg其固定盤比中央腰部大1.0~1.5mm