結膜囊腫手術風險協議書?甲方（醫療機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系方式：________________乙方（患者或患者監護人）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯系方式：________________鑒于乙方患有結膜囊腫，需要進行手術治療，甲方具備相應的醫療資質和手術條件，雙方經充分協商，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，就結膜囊腫手術相關事宜達成如下協議：一、手術名稱及內容1.手術名稱：結膜囊腫切除術2.手術內容：通過手術切除乙方眼部的結膜囊腫，以達到治療目的。具體手術操作將由甲方具備相應資質的醫生根據乙方的實際病情，按照醫學規范和操作流程進行。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解乙方的病情、病史、過敏史等相關信息，以便準確評估手術風險和制定手術方案。根據乙方的病情和手術需要，合理安排手術時間、手術人員等。在手術過程中，如因乙方病情變化等特殊情況，有權采取必要的醫療措施，以保障手術的順利進行和乙方的生命健康安全。2.義務向乙方充分說明手術的必要性、手術方式、預期效果、可能出現的風險及并發癥等情況，并提供詳細的手術知情同意書，由乙方或其授權代表簽字確認。嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，保證手術質量和醫療安全。安排具備相應資質和經驗的醫生、護士等專業人員參與手術，并做好術前、術中、術后的各項醫療護理工作。按照國家有關規定，妥善保管乙方的病歷資料及相關醫療信息，不得泄露乙方隱私。術后為乙方提供必要的康復指導和隨訪服務，及時了解乙方的恢復情況，并給予相應的醫療建議。（二）乙方權利與義務1.權利有權了解手術的相關信息，包括手術方式、預期效果、風險及并發癥等，要求甲方進行詳細解釋。在充分了解手術風險和相關情況后，自主決定是否接受手術，并簽署手術知情同意書。有權要求甲方提供優質的醫療服務，對手術過程及醫療服務質量進行監督。2.義務如實向甲方告知自己的病情、病史、過敏史等相關信息，不得隱瞞或虛報，否則應承擔由此產生的不利后果。按照甲方的要求，配合做好術前各項檢查和準備工作，如按時進行體檢、化驗、影像學檢查等，確保手術條件符合要求。在手術過程中，應積極配合甲方的醫療操作，保持安靜，避免因自身原因影響手術的順利進行。按照約定支付手術費用及相關醫療費用。術后按照甲方的康復指導進行護理和休息，定期到甲方處進行復查，如有不適及時告知甲方。三、手術風險及并發癥1.術中風險出血：手術過程中可能因各種原因導致出血，若出血較多，可能需要采取止血措施，甚至可能需要輸血，輸血存在感染傳染性疾病等風險。感染：術后有發生眼部感染的可能性，如結膜炎、角膜炎等，感染可能影響手術效果，延長恢復時間，嚴重時可能導致視力下降等不良后果。麻醉風險：手術需要進行麻醉，麻醉過程中可能出現過敏反應、呼吸抑制、心跳驟停等意外情況，盡管發生率較低，但一旦發生可能危及生命。損傷周圍組織：手術操作可能損傷眼部周圍的其他組織，如角膜、鞏膜、眼外肌等，導致相應的功能障礙，如視力下降、眼球運動異常等。2.術后并發癥囊腫復發：盡管手術切除了囊腫，但仍有一定的復發幾率，復發后可能需要再次手術。眼部干澀：術后可能出現眼部干澀、異物感等不適癥狀，可能需要使用眼藥水等進行治療，部分患者癥狀可能持續較長時間。瘢痕形成：手術切口處可能形成瘢痕，瘢痕攣縮可能導致瞼球粘連等并發癥，影響眼部外觀和功能。視力下降：極少數情況下，手術可能導致視力下降，原因可能是手術損傷了視神經、角膜等結構，或術后發生了其他嚴重并發癥。四、手術費用及支付方式1.手術費用：本次結膜囊腫手術費用共計人民幣______元（大寫：______元整）。此費用包含手術費、麻醉費、材料費、護理費、治療費等與手術相關的所有費用，但不包括術后可能產生的復查費、藥品費等其他費用。2.支付方式：乙方應在手術前______日向甲方支付手術費用的______%作為預付款，即人民幣______元（大寫：______元整）；手術完成后，乙方應在______日內結清剩余費用。五、違約責任1.甲方違約責任若甲方違反本協議約定，未履行相應的義務，導致手術出現失誤或給乙方造成損害的，甲方應承擔相應的賠償責任，包括但不限于乙方的醫療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導致死亡）以及精神損害撫慰金等。具體賠償金額根據乙方的實際損失及相關法律法規的規定確定。如甲方泄露乙方隱私，應依法承擔相應的法律責任，并賠償乙方因此遭受的損失。2.乙方違約責任若乙方未如實告知甲方病情、病史、過敏史等相關信息，導致手術出現風險或不良后果的，乙方應自行承擔相應責任，甲方不承擔由此產生的賠償責任。但甲方在已知乙方隱瞞信息的情況下仍進行手術的除外。若乙方未按照約定支付手術費用及相關醫療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權暫停對乙方的治療，并要求乙方支付已發生的費用及違約金。若乙方違反術后康復指導或未按時到甲方處復查，導致病情加重或出現其他不良后果的，乙方應自行承擔相應責任，甲方不承擔由此產生的賠償責任。六、爭議解決本協議在履行過程中如發生爭議，雙方應首先友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行協商補充，并以書面形式作為本協議的附件，與本協議具有同等法律效力