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文檔簡介
人身損害調解協議書?甲方(受害人):姓名:______性別:______年齡:______身份證號:______聯系地址:______聯系電話:______乙方(侵權人):姓名:______性別:______年齡:______身份證號:______聯系地址:______聯系電話:______鑒于乙方的行為給甲方造成了人身損害,現甲乙雙方在平等、自愿、公平、合法的基礎上,就人身損害賠償事宜經友好協商,達成如下調解協議:一、人身損害事實描述乙方于______年______月______日,在______(具體地點)實施了______(詳細侵權行為),導致甲方遭受人身損害。經醫院診斷,甲方的傷情為______(具體傷情,如骨折、軟組織損傷等,并附上相應的診斷證明等病歷資料)。此次人身損害給甲方的身體、精神和生活帶來了極大的痛苦和不便,甲方因此產生了醫療費、誤工費、護理費等各項經濟損失。二、雙方權利與義務(一)甲方權利與義務1.權利有權要求乙方承擔因本次人身損害造成的全部合理損失,包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金(如構成殘疾)、殘疾輔助器具費(如構成殘疾)、被扶養人生活費(如存在)、康復費、后續治療費、精神損害撫慰金等。有權要求乙方按照本協議約定的方式和時間履行賠償義務。2.義務如實向乙方陳述本次人身損害的事實及經過,提供相關的病歷資料、診斷證明、費用清單等證據材料,確保所提供信息的真實性和完整性。在接受乙方賠償后,向乙方出具收款憑證,并不得再就本次人身損害事件向乙方主張本協議約定之外的任何賠償或補償。(二)乙方權利與義務1.權利有權要求甲方提供與本次人身損害相關的合理、必要的證據材料,以便乙方核實損失情況。在按照本協議履行賠償義務后,有權要求甲方出具收款憑證,并確認雙方就此人身損害賠償事宜再無其他糾紛。2.義務承認對甲方造成人身損害的事實,并對該損害承擔全部賠償責任。按照本協議約定的賠償項目、金額和支付方式,按時、足額向甲方支付賠償款。積極配合甲方進行治療,包括但不限于提供必要的協助、墊付部分醫療費用等(具體協助事項和墊付費用可根據實際情況在此約定)。三、賠償項目及金額(一)醫療費乙方同意賠償甲方因本次人身損害所產生的全部醫療費共計人民幣______元(大寫:______元整)。該醫療費以甲方提供的正規醫院收費票據為準,包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等。(二)誤工費甲方因本次人身損害導致無法正常工作,乙方同意賠償甲方誤工費人民幣______元(大寫:______元整)。誤工費計算期間為自受傷之日起至______年______月______日(根據甲方實際誤工情況確定誤工截止日期),按照甲方受傷前月平均工資______元/月計算。甲方應提供勞動合同、工資單、誤工證明等相關證據材料予以證明。(三)護理費考慮到甲方受傷后生活需要護理,乙方同意賠償甲方護理費人民幣______元(大寫:______元整)。護理費計算期間為自受傷之日起至______年______月______日(根據甲方實際護理需求確定護理截止日期),按照每天______元的標準計算。甲方應提供護理人員的身份證明、護理費支付憑證等相關證據材料。(四)交通費甲方因就醫、復查等實際發生的交通費用,乙方同意賠償人民幣______元(大寫:______元整)。甲方應提供正規的交通票據作為憑證,票據時間應與就醫時間相符。(五)住宿費若甲方因就醫需要在外地住宿,乙方同意賠償甲方住宿費人民幣______元(大寫:______元整)。住宿費標準按照______元/天計算,住宿時間為______天,以甲方提供的住宿發票為準。(六)住院伙食補助費甲方住院治療期間的伙食補助費,乙方同意按照每天______元的標準賠償,共計人民幣______元(大寫:______元整)。住院天數為______天,以醫院出具的住院病歷為準。(七)必要的營養費根據甲方的傷情,乙方同意賠償甲方必要的營養費人民幣______元(大寫:______元整)。營養費的賠償應綜合考慮甲方的傷情、治療情況等因素,由雙方協商確定。(八)殘疾賠償金(如構成殘疾)若經專業機構鑒定甲方構成殘疾,乙方同意按照相關法律法規和鑒定結論賠償甲方殘疾賠償金。殘疾賠償金根據甲方的傷殘等級、受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準,自定殘之日起按二十年計算。但六十周歲以上的,年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的,按五年計算。具體賠償金額待傷殘鑒定結論出具后另行協商確定,并簽訂補充協議。(九)殘疾輔助器具費(如構成殘疾)如甲方因本次人身損害需要配置殘疾輔助器具,乙方同意按照實際發生的合理費用賠償甲方殘疾輔助器具費。殘疾輔助器具費的賠償應根據甲方的傷殘情況、醫生建議等因素確定具體的配置項目和費用標準,以實際購買殘疾輔助器具的發票為準。(十)被扶養人生活費(如存在)若甲方因本次人身損害導致喪失勞動能力且有需要扶養的人,乙方同意按照受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均消費性支出和農村居民人均年生活消費支出標準計算被扶養人生活費。被扶養人為未成年人的,計算至十八周歲;被扶養人無勞動能力又無其他生活來源的,計算二十年。但六十周歲以上的,年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的,按五年計算。具體賠償金額待相關證明材料提供后另行協商確定,并簽訂補充協議。(十一)康復費、后續治療費甲方因本次人身損害需要進行康復治療或后續治療的,乙方同意承擔相應的康復費、后續治療費。康復費、后續治療費的具體金額以實際發生為準,甲方應在實際發生后及時通知乙方,并提供相關的病歷資料、費用清單等證據材料。雙方可根據實際情況協商確定分期支付康復費、后續治療費的方式。(十二)精神損害撫慰金鑒于本次人身損害給甲方造成了精神痛苦,乙方同意賠償甲方精神損害撫慰金人民幣______元(大寫:______元整)。精神損害撫慰金的賠償應綜合考慮甲方的傷情、傷殘程度、雙方責任等因素確定。綜上所述,乙方應向甲方支付的人身損害賠償款共計人民幣______元(大寫:______元整)。四、賠償款支付方式乙方應在本協議簽訂之日起______日內,向甲方支付賠償款總額的______%,即人民幣______元(大寫:______元整);在甲方提供全部病歷資料、費用清單等相關證據材料,并經乙方核實無誤后的______日內,支付剩余賠償款人民幣______元(大寫:______元整)。甲方指定以下銀行賬戶為收款賬戶:開戶銀行:______賬戶名稱:______賬號:______乙方應將賠償款足額支付至上述指定賬戶,甲方收到款項后應及時向乙方出具收款憑證。五、違約責任1.若乙方未按照本協議約定的時間和金額支付賠償款,每逾期一日,應按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的,甲方有權解除本協議,并要求乙方一次性支付全部賠償款及違約金,同時乙方應承擔甲方為實現債權而支付的全部費用,包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。2.若甲方違反本協議約定,向乙方主張本協議約定之外的任何賠償或補償,或者未按照本協議約定如實提供相關證據材料,乙方有權拒絕支付剩余賠償款,并要求甲方返還已支付的部分賠償款。同時,甲方應承擔乙方因此遭受的全部損失,包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。六、爭議解決如雙方在本協議履行過程中發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議履行完畢后,雙方就此人身損害賠償事宜再無其他糾紛,雙方均不得就本次事件向對方主張任何權利。3.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議,補充協議與本協議具有同等法律效力。如補充協議與本協議不一致的,以補充協議為準。甲方(簽字/蓋章):______
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