工傷手術風險承擔協議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系電話：________________乙方（勞動者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯系電話：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發生工傷事故，現需進行手術治療，為明確雙方在工傷手術過程中的權利義務及手術風險承擔事宜，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，甲乙雙方經平等、自愿、充分協商，達成如下協議：一、工傷事故概述乙方于____年__月__日在甲方工作場所內，因[具體工傷原因]導致身體受到傷害，經[醫療機構名稱]診斷為[具體工傷病情]，需進行手術治療。二、手術相關事宜1.手術醫院及醫生雙方共同協商確定，乙方將在[手術醫院名稱]由[主刀醫生姓名]醫生為其進行手術。手術醫院應具備相應的醫療資質和良好的醫療條件，主刀醫生應具備豐富的臨床經驗和專業技能，能夠確保手術的順利進行。2.手術時間根據乙方的病情及醫院的安排，手術時間初步確定為____年__月__日。如因特殊情況需要變更手術時間，甲方或乙方應提前[X]個工作日通知對方，并協商確定新的手術時間。3.手術內容本次手術的具體內容為[詳細描述手術方案及預期達到的治療效果]。手術過程中，醫生將根據乙方的實際病情及手術中的具體情況，在確保醫療安全和治療效果的前提下，有權對手術方案進行必要的調整。三、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權了解乙方的工傷治療情況，包括手術進展、恢復情況等。對乙方在工傷治療過程中的費用支出進行監督和審核。2.義務負責按照法律法規及工傷保險政策的規定，為乙方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關手續，并承擔相應的費用。積極協助乙方與工傷保險經辦機構溝通協調，確保乙方能夠及時獲得工傷保險待遇。按照本協議的約定，承擔乙方工傷手術及后續治療過程中應由甲方承擔的費用。在乙方工傷治療期間，按照法律法規及甲方的相關規定，保障乙方的工資福利待遇不變。（二）乙方權利義務1.權利有權要求甲方按照法律法規及本協議的約定，承擔其工傷治療過程中的相關費用，并享受相應的工傷保險待遇。有權自主選擇手術醫院及醫生，但應確保所選醫院及醫生具備相應的醫療資質和專業能力。在手術前，有權了解手術的詳細情況，包括手術風險、注意事項等，并要求醫生進行充分的解釋說明。2.義務積極配合甲方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關手續，提供真實、準確的個人信息和相關證明材料。嚴格按照醫生的建議進行手術前的準備工作，包括但不限于飲食、休息、身體檢查等，確保手術的順利進行。在手術過程中，應嚴格遵守醫院的規章制度和醫生的指示，積極配合手術治療。按照本協議的約定，承擔應由乙方自行承擔的費用。四、手術風險及承擔1.手術風險手術治療本身存在一定的風險，包括但不限于手術失敗、術后感染、出血、麻醉意外、器官損傷、功能障礙等。由于乙方自身身體狀況、病情復雜性等因素，可能導致手術風險增加，如患有其他基礎疾病、對手術耐受性差等。手術后可能出現的并發癥及后遺癥，如傷口愈合不良、疼痛、腫脹、肢體功能受限等。2.風險承擔甲方承擔因工傷事故導致乙方進行手術治療所產生的符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的費用，包括手術費、治療費、藥費、住院費、康復費等。如乙方參加了工傷保險，上述費用由工傷保險基金支付；如乙方未參加工傷保險，由甲方按照法律法規及本協議的約定承擔。對于手術風險可能導致的以下后果，雙方按照以下方式承擔：因手術成功且乙方恢復良好，未出現并發癥及后遺癥等情況，雙方按照正常的工傷治療程序處理，甲方繼續承擔后續的康復治療等費用，并按照法律法規及甲方的相關規定，保障乙方的工資福利待遇。若手術過程中出現手術失敗、術后感染、出血、麻醉意外、器官損傷、功能障礙等一般手術風險情況，導致乙方需要進一步治療或延長住院時間等，甲方應繼續承擔相應的治療費用，并按照法律法規及甲方的相關規定，保障乙方在治療期間的工資福利待遇。乙方應積極配合醫生進行治療，不得故意拖延或拒絕治療。因乙方自身身體狀況、病情復雜性等特殊因素導致手術風險增加，如患有其他基礎疾病、對手術耐受性差等，所產生的額外治療費用及相關后果，由乙方自行承擔[X]%，甲方承擔[X]%。但甲方應在力所能及的范圍內，協助乙方采取必要的措施降低風險，如在手術前要求乙方進行全面的身體檢查、調整治療方案等。手術后出現的并發癥及后遺癥，若屬于工傷直接導致的，甲方應按照法律法規及本協議的約定承擔相應的治療費用和康復費用，并按照規定給予乙方相應的工傷待遇。若并發癥及后遺癥與乙方自身原有的疾病或其他因素存在一定關聯，雙方應根據具體情況協商確定各自的責任比例。協商不成的，可以通過法律途徑解決。五、違約責任1.若甲方未按照本協議的約定履行義務，導致乙方的合法權益受到損害，甲方應承擔相應的賠償責任。如甲方未及時為乙方辦理工傷認定手續，致使乙方無法及時獲得工傷保險待遇，甲方應按照乙方應享受的工傷保險待遇標準，賠償乙方因此遭受的損失。2.若乙方未按照本協議的約定履行義務，如故意隱瞞病情、不配合治療等，導致手術風險增加或治療效果不佳，乙方應自行承擔由此產生的一切后果，并賠償甲方因此遭受的損失。甲方有權暫停支付乙方在未履行義務期間的相關費用，并要求乙方返還已支付的不合理費用。3.任何一方違反本協議約定，應向對方支付違約金人民幣[X]元。如違約金不足以彌補對方損失的，違約方還應繼續賠償對方的損失。六、爭議解決本協議在履行過程中如發生爭議，雙方應首先友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。補充協議與