工傷保險提前墊付協(xié)議書?甲方（墊付方）：名稱：[墊付方公司名稱]統(tǒng)一社會信用代碼：[具體代碼]法定代表人：[姓名]地址：[公司地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（受墊付方）：姓名：[受墊付方姓名]性別：[性別]身份證號碼：[身份證號]地址：[家庭住址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方在工作過程中遭受事故傷害，需要進行及時的醫(yī)療救治，但因乙方自身經(jīng)濟困難等原因無法立即支付全部醫(yī)療費用，甲方作為乙方工傷保險的相關責任主體，根據(jù)法律法規(guī)的規(guī)定及實際情況，愿意為乙方提前墊付工傷保險相關費用。經(jīng)雙方友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、墊付費用的范圍及標準（一）墊付費用范圍1.醫(yī)療費用：包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的費用。2.康復費用：經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認需要進行康復治療的，甲方墊付符合規(guī)定的康復費用，包括康復治療費、康復輔助器具費等。3.輔助器具配置費用：按照國家和地方有關規(guī)定，為乙方配置輔助器具所產(chǎn)生的費用，如假肢、矯形器、輪椅等。（二）墊付費用標準甲方按照國家及地方現(xiàn)行有效的工傷保險政策法規(guī)所規(guī)定的標準進行墊付。對于超出政策法規(guī)范圍的費用，甲方有權不予墊付。二、墊付程序（一）申請乙方或其家屬應在事故發(fā)生后及時向甲方提出墊付申請，并提交以下材料：1.填寫完整的《工傷保險墊付申請表》，詳細說明事故發(fā)生經(jīng)過、受傷情況、預計醫(yī)療費用等信息。2.乙方的身份證明文件，包括身份證、戶口簿等復印件。3.醫(yī)療機構出具的診斷證明、病歷、檢查報告等相關醫(yī)療資料。4.其他可能需要的證明材料，如勞動合同、事故證明等。（二）審核甲方收到乙方的墊付申請后，應在[X]個工作日內(nèi)進行審核。審核內(nèi)容包括申請材料的真實性、完整性以及墊付費用是否符合工傷保險政策法規(guī)的規(guī)定。如申請材料不齊全或不符合要求，甲方應及時通知乙方補充或更正。（三）墊付經(jīng)審核通過后，甲方將按照審核確定的墊付金額，在[X]個工作日內(nèi)將款項支付至乙方指定的銀行賬戶或醫(yī)療機構賬戶。如遇特殊情況需要延長墊付時間的，甲方應提前通知乙方并說明理由。三、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權要求乙方提供真實、準確、完整的申請墊付材料及相關證明文件。有權對乙方的醫(yī)療救治情況及費用支出進行監(jiān)督和檢查，如發(fā)現(xiàn)乙方存在騙取工傷保險待遇等違法行為，有權停止墊付并依法追究乙方的法律責任。在墊付費用后，有權按照法律法規(guī)的規(guī)定向工傷保險基金申請結算墊付費用。2.義務按照本協(xié)議約定的程序和標準及時為乙方墊付工傷保險相關費用。對乙方提供的申請材料及個人信息予以保密，但法律法規(guī)另有規(guī)定或因履行法定職責需要的除外。協(xié)助乙方辦理工傷保險待遇申報等相關手續(xù)，提供必要的指導和幫助。（二）乙方權利與義務1.權利有權按照本協(xié)議約定獲得甲方的工傷保險墊付費用。有權要求甲方對墊付費用的審核結果進行說明和解釋。2.義務如實向甲方提供事故發(fā)生經(jīng)過、受傷情況、醫(yī)療救治等相關信息，不得隱瞞或虛報。配合甲方進行調(diào)查核實工作，按照要求提供相關證明材料和資料。在醫(yī)療救治過程中，應遵守醫(yī)療機構的規(guī)章制度，接受合理的治療建議，不得故意拖延治療或進行不必要的檢查、治療。在獲得工傷保險待遇后，應按照本協(xié)議約定及時償還甲方墊付的費用。四、費用償還（一）償還期限乙方在獲得工傷保險待遇后，應在[X]個工作日內(nèi)將甲方墊付的費用償還給甲方。（二）償還方式乙方應將償還費用支付至甲方指定的銀行賬戶，支付憑證應及時提供給甲方。五、違約責任（一）甲方違約責任如甲方未按照本協(xié)議約定及時為乙方墊付費用，給乙方造成損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。（二）乙方違約責任1.如乙方提供虛假申請材料騙取甲方墊付費用的，乙方應返還甲方墊付的全部費用，并按照騙取金額的[X]%向甲方支付違約金。同時，甲方有權依法追究乙方的法律責任。2.如乙方未按照本協(xié)議約定及時償還甲方墊付費用的，每逾期一日，應按照未償還金額的[X]%向甲方支付逾期違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權采取法律手段追討墊付費用，并要求乙方承擔因此給甲方造成的一切損失。六、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：___________