終止正畸合同協議書范本

終止正畸合同協議書甲方（醫療機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系方式：________________乙方（患者/患者監護人）：姓名：____________________身份證號：________________地址：____________________聯系方式：________________鑒于甲乙雙方于______年____月____日簽訂了正畸服務合同（合同編號：______），現經雙方友好協商，就提前終止該正畸合同事宜達成如下協議：一、終止原因雙方一致同意因以下原因終止原正畸合同：[具體說明終止合同的原因，如患者因身體原因無法繼續接受正畸治療等]二、終止日期本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，原正畸合同于______年____月____日正式終止。自該終止日期起，雙方在原正畸合同項下的權利和義務即行終止，但本協議另有約定的除外。三、費用結算1.經雙方核對，截至合同終止日，乙方已向甲方支付正畸服務費用共計人民幣______元（大寫：______元整）。2.甲方應退還乙方未提供服務部分對應的費用，具體金額為人民幣______元（大寫：______元整）。退款方式如下：-甲方應在本協議生效后的[X]個工作日內，將上述退款金額支付至乙方指定的銀行賬戶。-乙方指定銀行賬戶信息如下：-開戶銀行：____________________-賬戶名稱：____________________-賬號：____________________四、病歷資料交接1.甲方應在本協議生效后的[X]個工作日內，將乙方的正畸病歷資料整理完畢，并通知乙方前來領取。病歷資料包括但不限于診斷報告、治療計劃、X光片、牙齒模型等。2.乙方應在收到甲方通知后的[X]個工作日內，前往甲方指定地點領取病歷資料。如乙方未能在規定時間內領取，甲方不承擔任何保管責任。五、保密條款雙方應對在原正畸合同履行過程中及本協議簽訂過程中知悉的對方商業秘密、技術秘密及患者個人隱私等信息予以保密，未經對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。本條款的保密期限自本協議生效之日起[X]年。六、違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和金額向乙方退還費用，每逾期一日，應按照未退還金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權解除本協議，并要求甲方除退還全部應退費用外，另行支付相當于應退費用[X%]的違約金。2.若乙方未按照本協議約定的時間領取病歷資料，甲方有權自行處理相關資料，且不承擔任何責任。3.任何一方違反本協議的保密條款，應向對方支付人民幣______元（大寫：______元整）的違約金，并賠償對方因此遭受的全部損失。七、爭議解決如雙方在本協議的履行過程中發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（蓋章）：__________________法定代表人或授權代表（簽字）：____