斜視的手術治療〔作者:___________單位:___________:___________〕

【關鍵詞】眼；斜視；眼外科手術

斜視是眼科臨床的常見病，兒童患者多見，其不僅影響容貌，還影響兒童的生長發育、心理健康以及雙眼視覺的形成。斜視的治療包括非手術治療和手術治療，局部患者必須通過手術的方法才能到達恢復其雙眼視覺和改善外觀的目的［1］。近年來，斜視手術無論在手術肌肉的量和手術方式都有一些新的改良?，F綜述如下：

1斜視的病因

為了更好地理解手術治療斜視的有關問題，有必要對斜視的病因作一簡要的復習。關于斜視確實切病因目前還不是十分清楚，一般認為有神經因素、解剖因素、融合機能缺陷因素、遺傳因素等。在神經因素中大多數學者［2］主張斜視是集合與外展的異常所致，集合過弱，外展過強，或二者同時并存，那么產生外斜。而Worth［3］認為斜視是融合機能不全的后果，由于雙眼視力不等或由于促進雙眼單視的中樞條件不利而引起融合機能發育不全或完全喪失時，那么患者不能用雙眼注視而形成斜視。在解剖因素中，一般多見于內直肌附著點的異常［4］，在不同的患者中，內直肌附著點與角膜緣之間的距離不同，小于正常人的長度，從而導致眼球外展運動的限制，出現內斜視。或眼外肌單獨發育過度，或伴有對抗肌的發育不全所致。但這個學說不能解釋間歇性斜視。有些學者認為［5］斜視與遺傳有一定關系，但可能為多基因而并非直接遺傳，因為斜視患者在解剖、生理及其它條件上大都有共同特點，有利于斜視發生?？傊?，關于斜視的病因有很多不同的觀點，事實上這些因素都在不同程度上起一定作用。

2斜視的手術治療

2.1斜視手術的目的

斜視手術的目的一方面是為了改善外觀，但恢復雙眼單視和立體視覺減輕視疲勞以到達功能治愈那么更為重要［6］。斜視通過手術矯正，使雙眼視軸平行，恢復正常雙眼視功能。并使畸形的眼位、頭位獲得美容改觀，使自卑的心理獲得解放。

2.2斜視手術適應證

隨著人們生活水平的提高，對視功能及美容的要求也提高，斜視要求手術矯正的患者逐年增多。對非調節性斜視患者來說，一般水平斜視度在15△以上者、垂直斜視度在10△以上者可以手術治療［7］。因斜視、眼球震顫引起的代償頭位可以手術矯正。后天性眼外肌麻痹引起的復視，經過6～8個月藥物治療不能恢復者，在光學矯正無效時，可以試行手術治療。隱斜視引起的肌性視力疲勞，在光學矯正無效時，可以試行手術治療。

2.3斜視手術量的估計

到目前為止，斜視手術量的計算依然受到發病年齡、雙眼視力、屈光狀態、斜視的發病誘因、肌肉筋膜發育狀況、肌張力的大小，手術方案的擬定、肌肉縫線位置的測量、手術中出血、手術后粘連、手術者操作技巧等各種因素的干擾，不能用簡單的方式決定。因此我們將斜視手術前量的計算稱為估計更客觀。

傳統的手術量計算均依據以下原那么［8］：按眼球半徑為12mm計算，那么眼球周長為72mm，那么眼外肌后退聯合縮短1mm，可矯正360°×1/72=5°斜視度。〔三棱鏡與圓周度的關系為1°＝1.75△≈2△?！尺@個計量法經實踐證明，對于25°～30°的內斜視是比擬適合的，但對斜視度偏大、偏小或外斜視那么誤差較大。徐威等［9］認為上述手術量的計算是按角膜緣為45°計算的，而實際角膜緣為30°，因此實際矯正量為8/12×5°。按理論計算，眼外肌后退聯合縮短1mm應該矯正360°×1/72=5°斜視度，而實際上并非如此，這是因為眼球內外直肌(其它眼外肌也同樣)好比兩條橡皮筋，本身既具有一定的彈性功能，此外在眼球運動時尚具有一定的代償調節功能。如果眼外肌不具有彈性，那么上述理論計算方法完全正確。但實際上是，手術量越小，眼外肌代償功能越強，即矯正比例越小;而手術量越大，眼外肌的代償能力越弱，那么矯正比例越大。如仍按習慣方法，以角膜緣為45°計算，他們通過對臨床186例水平斜視統計手術量如下:矯正10°斜視，手術量約6.6mm，即每縮短1mm+后退1mm矯正斜視度3°，矯正15°斜視，手術量約8.5mm；矯正20°斜視，手術量約10.5mm，即每縮短1mm+后退1mm眼外肌矯正斜視度4°；當斜視到達45°時(我們認為此斜視度是單眼手術的極限量)，每縮短1mm+后退1mm眼外肌矯正斜視度5°，總手術量需18mm。一般情況下，超過35°的斜視(保守計算的話可定為30°)，手術應分擔在雙眼進行，如45°斜視，斜視眼矯正2/3×45°=30°，手術量約14mm，主視眼矯正1/3×45°=15°，手術量約為8.5mm?？梢钥闯?，雙眼總手術量大于單眼手術量，即因眼外肌代償功能所致。假設為兒童患者，或患者眼偏大或偏小，應測量角膜橫徑，按實際橫徑/2×手術量計算。實際手術時，術中縮短肌肉縫線松緊、后退肌肉止點準確測量等都是非常重要的。

2.4斜視手術肌肉的選擇

斜視手術治療不僅要使第一眼位到達正位，而且要合理分配手術量，以保證雙眼運動協調一致。

水平肌肉的選擇：共同性水平斜視，如果沒有肌肉力量的過強及缺乏，手術肌肉選擇由雙眼視力、注視眼別、斜視角的大小、視近視遠斜視角的大小變化決定。在雙眼視力正常，斜視角度≤20△，可以酌情行單眼一條肌肉減弱術或加強術。當斜視角度≤40△，根據視近視遠斜視角的大小選擇雙眼對稱性術式。如雙眼內直肌減弱或加強術、雙眼外直肌減弱或加強術。斜視角度為45△～60△時選擇非對稱性術式，一眼水平肌的減弱聯合加強術式。當斜視角度＞60△時選擇雙眼三條肌肉或者四條肌肉的減弱聯合加強術式。

同時存在垂直、水平斜視時，一般先作斜視角度大的方位的手術。在單眼一次不超過三條直肌手術的原那么下，可以同時矯正水平及垂直斜視。

2.5斜視手術方式

斜視矯正手術，主要包括眼外肌的減弱與加強。

2.5.1直肌的減弱術

肌肉減弱方法很多，如肌肉附著點后退，肌肉邊緣切開，后固定縫線，斷腱、調整縫線術等。為了讓直肌功能最大量的減弱又不影響直肌的功能，許多學者進行多種手術的改良。既往外直肌按眼球的解剖功能最大允許后退量為7mm，能矯正大約斜視度15△。有學者［10］認為外直肌可以超常量后退。即把外直肌后退量從常規7mm改為最大14mm，減少了內直肌的截除量，增加了外斜視矯正的一次成功率，尤其對分開過強型外斜視，也減少了手術的肌肉數量。Folk［11］認為，眼球存在功能赤道，一條肌肉可以退到解剖赤道以后，只要不超過功能赤道，將不引起該肌肉的功能障礙。外直肌與眼球接觸弧大，即使退至解剖赤道后，收縮時仍能牽拉眼球外轉。且上下斜肌有輔助外轉功能。在他們觀察的病例中未發現明顯眼球內陷、瞼裂縮小或眼球外凸瞼裂增寬等現象。但超常量水平肌后退時肌止端縫線超過赤道部導致手術操作困難，容易引發鞏膜意外損傷。過度的操作使眼外肌與眼球筋膜的粘連范圍增大。王玉清［12］等在探討矯治大角度外斜視在用超常量徙后外直肌時，采用外直肌懸吊后徙的方法，即是將眼球壁與直肌之間用縫線相聯結的手術方法。它是在肌肉止端后5mm做起端縫線，使外直肌斷端后退到所擬定的后徙量的位置后結扎縫線。縫線中間懸吊似吊床狀，以減弱外直肌肌力。結果：15例外斜視患者，術后觀察6～12個月，1例殘留5°外斜，其余14例均到達正常眼位。該手術既減少了眼外肌與眼球筋膜的大范圍粘連及手術操作困難時易帶來的鞏膜意外損傷，又到達了超常量后徙矯治大角度外斜視的目的。而李養軍等［13］在治療大角度間歇性外斜視時采用超常量直肌后徙聯合縫線松弛術、即外直肌后徙10～14mm，包括松弛縫線2～4mm在內。術中調整縫線觀察眼位正。68例患者術后3個月，56例正位，斜視度為±8△，6例輕度過矯，6例輕度欠矯。

傳統的直肌減弱術需將直肌切斷后退，重新縫于鞏膜上。手術時間長，風險大，易造成肌肉迷失，鞏膜穿透，眼前段缺血等并發癥［14］。直肌邊緣切開術，與傳統術式相比有以下優點：①手術操作簡單，手術時間縮短，對分開過強型外斜或集合過強型內斜僅需做兩條直肌邊切即可解決問題。術中觀察眼位，如矯正缺乏，可使邊緣切口延長，如矯正過度，可將切開的肌肉局部縫合，明顯地提高了一次手術成功率；②手術平安性高。術中不需要縫合鞏膜，減少了鞏膜穿透、眼內感染、出血的風險。術中很少牽拉眼球，防止了眼心反射等并發癥，病人痛苦少;手術野易暴露，有利于手術操作，減少了副損傷。不剪斷肌肉，防止了術中肌肉迷失、術后縫線滑脫、眼前節供血缺乏等并發癥。由于肌肉止點不變，術后眼球運動功能一般影響不大，不會產生眼球旋轉現象。再次手術時，仍可沿肌止點容易尋找肌肉。缺點:直肌邊緣切開的矯正效果有限。有學者通過研究得出［15］，單純行雙側水平肌肉邊緣切開，適用與矯正水平斜視度數≤20°。近年來有些學者［16］對大斜角的患者手術做了許多研究。通過欠矯的病例再行手術時發現被切斷的肌肉附著點的寬度接近切斷前的寬度，疑心是切開后沒有到達真正松解和延伸肌肉的作用，切開的附著點很快重新愈合，導致了矯正缺乏。為了改良直肌邊緣切開術的缺點及局限性，進一步加強矯正手術效果，張繁友等［17］設想了肌肉楔形切除術，即在直肌邊緣切開術的根底上聯合楔形切除一定寬度的肌肉，防止術后肌肉切開處重新愈合。經過臨床觀察該手術不僅保存了直肌邊緣切開術的優點，更加強了手術效果。同時手術并發癥及手術時間與直肌邊緣切開術相比無差異。

2.5.2直肌加強術

包括直肌截除術、直肌前徙術、直肌折疊術、直肌轉位術、直肌眶骨膜固定術等。一般水平直肌的截除量是嚴格控制的，其最大量不能超過10mm，縮短25%肌長度即切除10mm肌肉將切到肌腹部，會引起肌肉麻痹［18］，雙眼水平直肌最大量的截除大約可矯正40△。在實際工作中當水平肌縮短大于8mm后再固定到原肌止端時也較困難的。而將肌肉局部截除聯合肌止端前徙可以明顯加強直肌的功能。在共同性斜視發生的眾多因素中，解剖因素是病因之一，眼外肌發育異常、肌止端位置異?？梢砸鹧弁饧×α坎痪?，繼而導致眼位異常。一些學者［19］測量共同性斜視病人的眼外肌止端位置發現內斜視病人的內直肌比外斜視病人的內直肌止端位置更靠近角膜緣，內斜度數越大，內直肌止端位置距角膜緣越近，說明肌肉止端位置與斜視的發生有密切關系。由于眼外肌止端位置不同，相同手術量矯正效果可能會有較大差異，故手術中測量眼外肌止端位置對于斜視手術十分重要?；谙嗤脑?，在手術中行水平肌加強時將肌止端有限地前移，即在原肌止端前徙1～1.5mm，進一步加強水平肌的功能。

3斜視手術的并發癥

斜視手術除常見的結膜瘢痕、肌肉縫線反響、術后感染及結膜下囊腫等并發癥外，特別應注意的并發癥有：

3.1術后復視

斜視術后出現的復視有矛盾性復視，一般術后眼位正位，可以自主消失。而斜視過矯越過抑制區引起的復視，在術后6周不消失者，應施行斜視過矯矯正手術［19］。對融合無力性復視，由于對視覺干擾不明顯，無需處理。

3.2眼前節缺血

防止在一眼一次行三條直肌手術。對術后24h內出現的角膜水腫和前葡萄膜炎者，應局部和全身使用糖皮質激素治療。

3.3鞏膜穿透

術中確認有鞏膜穿透，立刻于穿透點做鞏膜冷凝。術后觀察眼底變化。

3.4術后過矯及欠矯的處理

術后過矯：斜視術后立刻發生大度數過矯，應在24h內再次手術，因為有可能發生肌肉滑脫。輕度過矯10△～15△，可等待觀察。對術后6周仍大于20△的過矯，可行二次手術。術后欠矯：對術后6周剩余斜視度大于15△～20△，可行二次手術矯正。

不管是過矯或欠矯在行二次手術矯正前，都應在術前做牽拉試驗，如發現有牽制，那么肌肉、結膜及筋膜囊都應適當后徙。

總之，斜視手術是一種貌似簡單實為復雜的眼科手術，手術操作不困難，但要真正做到一次手術成功，受多種因素的影響，要做好一個斜視的矯正手術，除必須耐心、細致地做好術前準備外，還有三個方面的要素，即術者手術技巧、術前手術量的測量。每個病人都要做到個性化設計方案，只有這樣才能獲得滿意的治療效果。

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