臨床甘油三酯生理代謝、升高機(jī)制、危害、危險(xiǎn)分層、藥物特點(diǎn)、聯(lián)合用藥方案、特殊人群治療及生活方式干預(yù)甘油三酯（TG）水平升高在臨床上較為常見，是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的潛在危險(xiǎn)因素。當(dāng)TG嚴(yán)重升高時(shí)，還會(huì)顯著增加急性胰腺炎的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于甘油三酯高的患者，合理選用降脂藥物是血脂管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。TG的生理代謝與升高機(jī)制TG是人體內(nèi)含量最多的脂類，兼具供能與儲(chǔ)能功能，主要通過兩條途徑代謝：外源性途徑（飲食）：飲食脂肪→腸道消化吸收→乳糜微粒（CM）入血→LPL酶水解CM中TG→脂肪酸+甘油→供能/儲(chǔ)于脂肪組織

內(nèi)源性途徑（肝臟）：肝臟利用游離脂肪酸合成TG→與載脂蛋白組裝成VLDL（極低密度脂蛋白）入血→LPL酶代謝VLDL（TG減少）→轉(zhuǎn)變?yōu)長(zhǎng)DL（低密度脂蛋白）

正常的TG代謝過程維持著機(jī)體能量平衡和血脂穩(wěn)態(tài)。TG升高的核心機(jī)制是合成增加或清除減少，常見誘因見下表。臨床危害與危險(xiǎn)分層急性風(fēng)險(xiǎn)：甘油三酯≥5.65mmol/L時(shí)，乳糜微粒易堵塞胰腺毛細(xì)血管，誘發(fā)急性胰腺炎。慢性風(fēng)險(xiǎn)：長(zhǎng)期高甘油三酯加速動(dòng)脈粥樣硬化，致血管壁增厚狹窄，顯著增加冠心病、腦卒中等心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。表2

TG的危險(xiǎn)分層藥物及特點(diǎn)（1）貝特類藥物降低TG的首選藥物。適用于TG≥2.26mmol/L（中重度升高）或合并胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)者。代表藥物：非諾貝特（首選）、苯扎貝特、吉非貝齊（臨床少用）作用機(jī)制：通過激活過氧化物酶體增殖物激活受體α（PPARα），上調(diào)LPL表達(dá)，加速VLDL分解，同時(shí)抑制ApoCIII合成。療效：降TG20%~50%，輕度降TC、升HDL-C。不良反應(yīng)：常見不良反應(yīng)與他汀類藥物類似，包括肝臟、肌肉和腎毒性等。表3

貝特類藥物（2）他汀類藥物混合型血脂異常基礎(chǔ)用藥。適用于TG輕度升高（1.7~2.26mmol/L）且合并LDL-C升高或ASCVD者。對(duì)于中重度HTG患者，其降低甘油三酯的作用相對(duì)有限。療效：降TG約10%~20%，主要降低LDL-C（高強(qiáng)度他汀可降LDL-C≥50%）。代表藥物：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀。作用機(jī)制：通過抑制HMG-CoA還原酶的活性，降低膽固醇的合成，同時(shí)也能輕度降低甘油三酯水平。不良反應(yīng)：絕大多數(shù)人對(duì)他汀的耐受性良好，大劑量他汀治療者偶見肝酶升高、肌痛、肌炎、橫紋肌溶解以及胃腸道不適等表現(xiàn)。表4

他汀類藥物降膽固醇強(qiáng)度注：LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇。*阿托伐他汀80mg國(guó)人使用經(jīng)驗(yàn)不足，請(qǐng)謹(jǐn)慎使用（3）煙酸及其衍生物類輔助降TG。其副作用如潮紅、肝毒性等較為顯著，臨床上的使用受限。代表藥物：阿昔莫司、煙酸肌醇酯、煙酸等。作用機(jī)制：通過抑制脂肪組織的分解，減少游離脂肪酸進(jìn)入肝臟，進(jìn)而降低甘油三酯的合成，同時(shí)還能升高HDL-C。不良反應(yīng)：常見皮膚潮紅或瘙癢，可引起糖耐量下降及誘發(fā)痛風(fēng)。表5

煙酸類藥物（4）ω-3多不飽和脂肪酸制劑適用于輕中度甘油三酯升高的患者，或者可與他汀類藥物聯(lián)用，以增強(qiáng)降脂療效。療效：4g/dIPE可降TG20%~30%（輕中度）或≥30%（重度），聯(lián)合貝特類可降TG60%~70%。代表藥物：魚油（屬于膳食補(bǔ)充劑）、高純度處方制劑（如IPE，二十碳五烯酸乙酯）。作用機(jī)制：抑制甘油三酯合成酶的活性，促進(jìn)脂肪酸氧化。不良反應(yīng)：常見的不良反應(yīng)為胃腸道癥狀，包括腹脹、腹痛、便秘、腹瀉、消化不良、胃腸脹氣、噯氣、惡心或嘔吐。表6

ω-3多不飽和脂肪酸制劑（5）降TG的非降脂藥物肝素與低分子肝素：不僅能夠促進(jìn)LPL由內(nèi)皮細(xì)胞釋放及入血，而且能夠促進(jìn)肝臟的甘油三酯水解酶釋放，從而加速CM和TG水解。胰島素：能增加LPL表達(dá)，加速CM和TG降解，可同時(shí)降低血糖和TG。在特殊疾病狀態(tài)下的極重度HTG如妊娠、急性胰腺炎患者中肝素和靜脈胰島素可與降脂藥物聯(lián)用。聯(lián)合用藥方案常用聯(lián)合藥物治療方案包括他汀類藥物與ω-3脂肪酸或非諾貝特聯(lián)合，貝特類藥物與ω-3脂肪酸多種藥物聯(lián)合等。應(yīng)根據(jù)患者具體情況（如血脂水平、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)、藥物耐受性等）選擇聯(lián)合治療方案。需注意，多種降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用需定期監(jiān)測(cè)患者血脂水平、肝腎功能、肌酶等，以確保治療的安全性和有效性。表7

降TG藥物的聯(lián)合應(yīng)用特殊人群的個(gè)體化治療（1）合并急性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)者對(duì)于合并急性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)的患者，需采取緊急處理措施，通常采用貝特類聯(lián)合血漿置換的方法，以快速降低TG至安全范圍。這種聯(lián)合治療方式可以在短時(shí)間內(nèi)有效降低甘油三酯水平，減少胰腺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（2）糖尿病或代謝綜合征患者此類患者優(yōu)先選擇非諾貝特，因?yàn)榉侵Z貝特可改善胰島素抵抗。胰島素抵抗是糖尿病和代謝綜合征的重要病理生理機(jī)制之一，非諾貝特通過改善胰島素抵抗，有助于控制血糖和血脂水平[10]。（3）肝功能異常者肝功能異常者應(yīng)避免貝特類與他汀聯(lián)用，同時(shí)需密切監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶水平。因?yàn)檫@兩類藥物都可能對(duì)肝臟產(chǎn)生一定的影響，聯(lián)用可能會(huì)增加肝臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致肝功能進(jìn)一步惡化。生活方式干預(yù)（1）飲食調(diào)整①低脂飲食：限制動(dòng)物脂肪、油炸食品的攝入，每日脂肪攝入應(yīng)<總熱量的25%。合理的飲食結(jié)構(gòu)可以減少外源性甘油三酯的攝入，有助于控制血脂水平。②增加膳食纖維：多食用全谷物、蔬菜