心臟搭橋手術(shù)大揭秘：冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)全程演示冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)是一種挽救生命的手術(shù)。全球每年超過(guò)100萬(wàn)例手術(shù)案例。手術(shù)成功率高達(dá)95%以上。作者：什么是冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)？手術(shù)原理通過(guò)搭建"橋梁"繞過(guò)阻塞的冠狀動(dòng)脈。恢復(fù)心肌的正常血液供應(yīng)。移植血管使用身體其他部位的健康血管作為移植物。手術(shù)時(shí)間通常為3-6小時(shí)。冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)的適應(yīng)癥嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈阻塞冠脈內(nèi)血流受限超過(guò)70%，藥物治療效果不佳。多支血管疾病多條冠狀動(dòng)脈同時(shí)存在嚴(yán)重狹窄或閉塞。左主干冠狀動(dòng)脈疾病左主干狹窄超過(guò)50%，危及大面積心肌供血。其他治療效果不佳藥物治療和支架植入效果不佳的患者。術(shù)前準(zhǔn)備-檢查與評(píng)估冠狀動(dòng)脈造影確定阻塞位置和程度，評(píng)估冠脈分布特點(diǎn)。心臟功能評(píng)估超聲心動(dòng)圖評(píng)估心室功能，心肌存活性檢查。其他器官功能評(píng)估肝腎功能，呼吸功能，凝血功能評(píng)估。血管條件評(píng)估多普勒超聲檢查乳內(nèi)動(dòng)脈，大隱靜脈等潛在移植血管。術(shù)前準(zhǔn)備-患者準(zhǔn)備術(shù)前禁食禁水手術(shù)前8小時(shí)停止進(jìn)食固體食物，2小時(shí)停止飲水。停用抗凝藥物阿司匹林停用7天，氯吡格雷停用5天。術(shù)前抗生素預(yù)防手術(shù)前30-60分鐘靜脈給予抗生素預(yù)防感染。心理準(zhǔn)備減輕焦慮，提供術(shù)前教育，家屬心理支持。手術(shù)室準(zhǔn)備患者轉(zhuǎn)入手術(shù)室后，立即移至手術(shù)臺(tái)。連接心電圖、血壓、血氧監(jiān)測(cè)設(shè)備。麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備。麻醉過(guò)程靜脈導(dǎo)管置入外周靜脈和動(dòng)脈導(dǎo)管置入，建立給藥和監(jiān)測(cè)通路。麻醉誘導(dǎo)注射丙泊酚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，迅速進(jìn)入麻醉狀態(tài)。鎮(zhèn)痛藥物芬太尼提供強(qiáng)效鎮(zhèn)痛，阻斷疼痛信號(hào)傳導(dǎo)。肌肉松弛劑注射肌松藥，使呼吸肌松弛，便于氣管插管操作。氣管插管與監(jiān)測(cè)氣管插管通過(guò)口腔插入氣管導(dǎo)管，建立人工氣道。呼吸機(jī)輔助通氣，維持氣體交換。中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管。用于輸注藥物及監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。漂浮導(dǎo)管必要時(shí)置入肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管。監(jiān)測(cè)心輸出量及肺動(dòng)脈壓力。手術(shù)切口-傳統(tǒng)開(kāi)胸方式胸骨正中切口從頸窩下方到劍突上方做垂直切口。長(zhǎng)度約20-25厘米。胸骨鋸切分離使用電動(dòng)胸骨鋸沿正中線切開(kāi)胸骨。精確控制以避免損傷內(nèi)乳動(dòng)脈。開(kāi)胸器放置放置開(kāi)胸器撐開(kāi)切口。逐漸擴(kuò)大以充分暴露心臟。心臟暴露打開(kāi)心包，懸吊心包緣。完全暴露心臟以評(píng)估冠脈分布。搭橋血管采集乳內(nèi)動(dòng)脈采集沿胸骨邊緣分離左/右乳內(nèi)動(dòng)脈。保留其起源，僅結(jié)扎分支。隱靜脈采集從腿部小切口采集大隱靜脈段。長(zhǎng)度根據(jù)需要搭橋數(shù)量決定。橈動(dòng)脈采集可選擇性采集非優(yōu)勢(shì)手橈動(dòng)脈。適合年輕患者作為動(dòng)脈移植物。血管準(zhǔn)備與保存擴(kuò)張?zhí)幚聿杉埽瑱z查有無(wú)漏洞。放入含肝素鹽水溶液中保存。冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)的類(lèi)型類(lèi)型特點(diǎn)優(yōu)勢(shì)風(fēng)險(xiǎn)傳統(tǒng)體外循環(huán)CABG心臟停跳下操作視野清晰，操作精確體外循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥非體外循環(huán)CABG心臟跳動(dòng)下操作減少體外循環(huán)損傷技術(shù)難度大微創(chuàng)CABG小切口手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快適應(yīng)癥受限機(jī)器人輔助CABG機(jī)器人系統(tǒng)輔助精確度高，創(chuàng)傷小成本高，設(shè)備要求高體外循環(huán)的建立主動(dòng)脈和右心房插管主動(dòng)脈植入動(dòng)脈插管。右心房植入靜脈插管。建立血液循環(huán)通路。肝素抗凝大劑量肝素抗凝(300-400單位/kg)。維持活化凝血時(shí)間>480秒。體外循環(huán)機(jī)連接將插管連接至體外循環(huán)機(jī)。啟動(dòng)體外循環(huán)，替代心肺功能。血液冷卻體外循環(huán)中血液冷卻至約29°C。降低機(jī)體代謝，保護(hù)器官功能。心臟停跳過(guò)程主動(dòng)脈根部鉗夾在主動(dòng)脈根部放置血管鉗阻斷血流2心臟停搏液注入通過(guò)主動(dòng)脈根部注入高鉀停搏液心臟降溫局部冰鹽水降溫保護(hù)心肌心臟停跳心臟完全停跳并排空血液心肌保護(hù)措施最佳心肌保護(hù)提高手術(shù)安全性與術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量溫度管理心肌降溫至10-15°C，減少代謝需求間歇性灌注每20-30分鐘重復(fù)給予心臟停搏液血液基停搏液含鉀、鎂的血液稀釋液提供營(yíng)養(yǎng)與保護(hù)吻合技術(shù)-遠(yuǎn)端吻合定位阻塞部位精確識(shí)別阻塞下方的健康血管段血管切口創(chuàng)建4-6毫米長(zhǎng)的精確切口精細(xì)縫合使用7-0或8-0縫線連續(xù)縫合技術(shù)質(zhì)量檢查評(píng)估吻合口通暢性和密封性吻合技術(shù)-近端吻合1主動(dòng)脈部分鉗夾只夾閉主動(dòng)脈一側(cè)，保持主要血流2主動(dòng)脈打洞使用專(zhuān)用打孔器創(chuàng)建精確圓形開(kāi)口3血管吻合移植血管與主動(dòng)脈精確縫合連接4止血確認(rèn)使用生物蛋白膠或填塞材料輔助止血移植血管選擇策略移植血管選擇應(yīng)基于通暢率和解剖位置。左乳內(nèi)動(dòng)脈優(yōu)先連接左前降支。右乳內(nèi)動(dòng)脈可連接回旋支或右冠。橈動(dòng)脈用于高度狹窄血管。大隱靜脈適用于多個(gè)靶血管。非體外循環(huán)冠脈搭橋技術(shù)心臟不停跳手術(shù)在心臟自然跳動(dòng)的狀態(tài)下完成搭橋。避免體外循環(huán)的相關(guān)并發(fā)癥。心臟穩(wěn)定器特殊穩(wěn)定器固定手術(shù)區(qū)域。減少局部心肌活動(dòng)，便于精確操作。適合患者適合高齡、多器官功能不全患者。降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)。微創(chuàng)冠脈搭橋技術(shù)小切口技術(shù)通過(guò)5-10厘米小切口進(jìn)入胸腔。無(wú)需完全剖開(kāi)胸骨。常用于單支或雙支血管搭橋。特別適合左前降支搭橋。特殊器械使用延長(zhǎng)柄手術(shù)器械。內(nèi)窺鏡輔助下完成操作。減少創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛。加速術(shù)后康復(fù)恢復(fù)過(guò)程。心臟復(fù)跳與脫離體外循環(huán)主動(dòng)脈鉗松開(kāi)緩慢松開(kāi)主動(dòng)脈鉗。允許含氧血液再次進(jìn)入冠狀動(dòng)脈。心臟自主恢復(fù)心臟通常自動(dòng)恢復(fù)竇性節(jié)律。有時(shí)出現(xiàn)室性心律失常。電擊除顫必要時(shí)使用內(nèi)部電擊除顫。控制心律直至穩(wěn)定。脫離體外循環(huán)逐步減少體外循環(huán)流量。心臟完全承擔(dān)循環(huán)功能。抗凝逆轉(zhuǎn)與止血肝素中和靜脈注射魚(yú)精蛋白，劑量與肝素用量對(duì)應(yīng)。止血檢查仔細(xì)檢查所有吻合口和切口。確保無(wú)活動(dòng)性出血。引流管放置胸腔放置2-3根引流管。連接負(fù)壓吸引系統(tǒng)。臨時(shí)起搏電極放置心外膜臨時(shí)起搏電極。應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的心動(dòng)過(guò)緩。手術(shù)結(jié)束與閉胸胸骨固定使用6-8根不銹鋼鋼絲固定胸骨。針對(duì)骨質(zhì)疏松患者可增加鋼絲數(shù)量。分層縫合胸骨下軟組織，皮下組織和皮膚逐層縫合。確保傷口密閉且美觀。傷口包扎無(wú)菌敷料覆蓋所有切口。胸部和腿部傷口單獨(dú)包扎處理。轉(zhuǎn)運(yùn)ICU患者轉(zhuǎn)運(yùn)至重癥監(jiān)護(hù)病房。持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征和引流情況。術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)管理呼吸機(jī)輔助通氣術(shù)后4-8小時(shí)呼吸機(jī)輔助通氣。滿(mǎn)足拔管條件后撤除氣管插管。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、中心靜脈壓。必要時(shí)使用血管活性藥物支持。疼痛管理靜脈鎮(zhèn)痛泵控制術(shù)后疼痛。確保患者舒適同時(shí)避免呼吸抑制。術(shù)后早期并發(fā)癥及處理出血監(jiān)測(cè)引流量，超過(guò)200ml/h需考慮再次手術(shù)探查。心律失常房顫最常見(jiàn)，可用胺碘酮治療，必要時(shí)電復(fù)律。2低心排量綜合征使用強(qiáng)心藥物，必要時(shí)應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥積極胸部理療，防治肺不張和肺部感染。術(shù)后康復(fù)過(guò)程重癥監(jiān)護(hù)(1天)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。撤除呼吸機(jī)支持。開(kāi)始低強(qiáng)度活動(dòng)。普通病房(3-4天)移除引流管和臨時(shí)起搏器。開(kāi)始進(jìn)食和下床活動(dòng)。出院準(zhǔn)備(第4-5天)傷口恢復(fù)良好。可獨(dú)立完成基本自理。準(zhǔn)備出院回家。家庭康復(fù)逐步增加活動(dòng)量。進(jìn)行胸部物理治療。遵循康復(fù)計(jì)劃。出院后康復(fù)計(jì)劃心臟康復(fù)訓(xùn)練有監(jiān)督的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃循序漸進(jìn)增加強(qiáng)度從步行開(kāi)始過(guò)渡到更復(fù)雜活動(dòng)活動(dòng)量管理前4-6周避免重物提舉(>4.5公斤)胸骨愈合前避免駕駛(約6周)標(biāo)準(zhǔn)步行計(jì)劃每周增加距離傷口護(hù)理保持切口清潔干燥觀察紅腫、滲出等感染征象避免使用刺激性護(hù)膚品隨訪計(jì)劃出院后2周首次復(fù)診術(shù)后1-2-3-6-12月定期隨訪心臟超聲和血液檢查評(píng)估術(shù)后長(zhǎng)期管理藥物治療方案抗血小板、他汀類(lèi)、β受體阻滯劑等長(zhǎng)期服用生活方式調(diào)整健康飲食、戒煙、減重、控制血壓定期檢查每年進(jìn)行心臟功能和搭橋血管評(píng)估手術(shù)只是治療的開(kāi)始，長(zhǎng)期管理對(duì)預(yù)防冠心病進(jìn)展至關(guān)重要。藥物治療和生活方式改變必須終身堅(jiān)持。定期隨訪能及早發(fā)現(xiàn)潛在問(wèn)題。冠脈搭橋手術(shù)的長(zhǎng)期效果動(dòng)脈移植物通暢率(%)靜脈移植物通暢率(%)冠脈搭橋手術(shù)能顯著改善生活質(zhì)量。動(dòng)脈橋比靜脈橋具有更好的長(zhǎng)期通暢率。手術(shù)后10年生存率約70-80%。再介入治療率約為15-20%。手術(shù)新技術(shù)與未來(lái)發(fā)展機(jī)器人輔助技術(shù)達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)輔助下完成精細(xì)操作。提高手術(shù)精確度，減少創(chuàng)傷。人工智能輔助AI輔助術(shù)前規(guī)劃和術(shù)中導(dǎo)航。預(yù)測(cè)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，制定個(gè)體化方案。新型移植材料生物工程血管和組織工程產(chǎn)品研發(fā)。解決移植物來(lái)源限制問(wèn)題。微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)步完全內(nèi)窺鏡和經(jīng)導(dǎo)管技術(shù)發(fā)展。無(wú)需開(kāi)胸