醫3-醫患關系和知情同意醫學倫理學第三講自主性、醫患關系和知情同意醫3-醫患關系和知情同意主要論題自主性家長主義知情同意隱私和保密醫3-醫患關系和知情同意考慮以下情形國家要求所有從事與治療有關的人員，必須具有合格的醫師或治療師的資格。一個有特殊信仰的病人（在美國有個耶和華作證派）因反對輸血，而拒絕做必須的闌尾手術，但他闌尾破裂而失去知覺，外科醫生對他進行了手術，救了他的命。一嬰兒在出生不久后去世，病因是其有嚴重先天性出生缺陷。醫生決定不告訴父母，因為他不想影響他們想再要一個孩子的愿望。一個6歲的孩子在學校期間發高燒，并伴有嚴重的嘔吐和抽搐。他被送到附近的醫院，主治醫師診斷是腦膜炎，并打電話給其父母，說要實施相應的治療。他父母是信仰某宗教（如基督教精神療法），說不用治療。醫生還是進行了治療。后來，父母把醫生和醫院告上了法院。一個丈夫拒絕為妻子的剖腹產手術簽字，從而使妻子喪失了寶貴的搶救時間，母子雙雙身亡。醫3-醫患關系和知情同意自主性自主的行動:出于自己的思考和選擇自我決定違反自主性:當受到某種現實的力量、明顯或潛在的威脅而被迫作出某種決定或實施某種行動，或者因某種誤解或某種因素的影響使判斷力受到損害，并影響了行為。醫3-醫患關系和知情同意自主性的理論依據道德意義上：人是理性的主體人生來具有獨特的品質為其自己的最佳利益作決定人最知道自己的利益所在尊重人自己作決定的權利，就可以最大化人的益處人是目的，不是他人的手段人具有內在的價值，而不是工具的價值他人有義務認識這樣的價值，避免把人當作是工具不把人當作具有自主性的人，就是不把他當人醫3-醫患關系和知情同意考慮以下情形國家對不具備一定資格的治療師進行限制－－限制了病人為自己最佳利益選擇的機會和自由給因信仰而不想輸血的病人進行了輸血－－違反了病人的自主決定權醫生對父母隱瞞了孩子有遺傳疾病的信息，這會影響他們對將來是否生育的決定，從而使他們未來的決定無法在知情的基礎上作出－－違反了這對父母的知情權醫生對孩子進行腦膜炎的治療－－侵犯了父母可對他們自己孩子作決定的權利家屬拒絕簽字，使病人失去生命－－違反了病人自主決定的權利醫3-醫患關系和知情同意自主性的重要意義沒有自主性，我們可能成為他人的傀儡，我們的生活被別人選擇我們如果不能通過追求自己的目標，自己作決定來決定自己的命運，就不會實現我們作為理性主體的潛力。自主性讓我們有機會成為自己，即使我們對結果不滿意，或犯錯誤，但我們還是滿足的，因為我們至少是作為理性主體在行動。個人最知道自己的利益所在醫3-醫患關系和知情同意西方的文化傳統和背景現代醫院的興起對傳統的、中國的醫患模式沖擊十九世紀，隨著中國的被迫開放，西醫醫院、診所和醫學院相繼在沿海、內地開設最初的醫院都具有教會背景，它們是作為向中國進行文化滲透和侵入而成立的。

1834年基督教美國公理會派遣第一個來華的傳教醫士派克，于1835年11月在廣州成立眼科醫局，1842年1月再次開張。醫3-醫患關系和知情同意到1937年，屬于法國系統的天主教會在華開辦的醫院共約70余所，床位5000余張；在華英美基督教會開辦的醫院共300所，床位約21000張，另有小型診所約600處。盡管教會醫院有其政治和宗教目的，但是醫院作為近代醫學的中堅，既為西方醫學在“異質”文化土壤中生根起了重要作用，也為中國的醫學保健提供了示范。一套與西醫相適應的新的醫學機構和衛生體制逐步在中國形成。醫院制度使中國的保健體系開始由傳統的個人行醫模式向集團行醫模式轉變。由此，對醫學的職業倫理準則和規范也提出了新的要求。醫3-醫患關系和知情同意1932年，《醫業倫理學》問世。它被稱為中國西醫學界第一部現代醫學倫理學著作。然而，書中所闡明的倫理要義及其分析卻以儒家倫理為主。作者宋國賓在書中這么寫道：“醫業倫理一言以蔽之曰仁義而已矣，博愛之謂仁，行而宜之謂義，故醫家當具愛人好義之精神。”他強調“良醫當勤其所學，忠其所事，出其熱忱，修其儀表”；“醫師不僅豐富其學術才能已也，尤法敦其品格，檢其細行，以期取信于病人，重譽于久遠。”宋國賓還在書中闡述了醫生人格、醫患關系、同業關系以及醫生與社會的關系等倫理學問題。他在論述醫師和病人的關系上，認為應重視應診、治療、保密等倫理問題，卻頗似西方的倫理。他強調醫生應該精密周詳，要有獨到的見解。醫生的用藥必須遵循治愈疾病、改進健康、減輕痛苦三個原則。醫3-醫患關系和知情同意《希波克拉底誓言》為主導的西方醫學倫理準則，與中國傳統儒家思想“仁“所體現的濟世救人的理想，以及由此轉化的對醫學職業的義務和責任，有相似之處。醫生在職業上表現得克盡職守，就是以行醫來實現行“仁”的行為，以行醫成就救世濟人的理想。而這一理想在現實職業中的實踐就表現為對職業的忠誠和責任。在如何成為一個良醫、如何忠于職守等規范上，西方和中國沒有大的區別。醫3-醫患關系和知情同意什么時候家庭同意是重要并合適的？醫3-醫患關系和知情同意北京朝陽醫院案例2007年11月22下午，一產婦因難產生命垂危被送到北京市朝陽醫院西區醫院。她被診斷為“孕足月、重癥肺炎、急性呼吸衰竭、急性心功能衰竭”，需要立即進行剖腹產手術。當時醫院方要求隨同產婦到醫院的男子――產婦的丈夫簽字，以便實施手術搶救，但該男子堅決拒絕簽字。醫院方的醫護人員苦苦相勸，要求其簽字，他還是在手術通知單上寫道：“拒絕剖腹產手術生孩子，后果自負。”由于沒有該男子的簽字，在歷時三個多小時內，醫生只對產婦進行不剖腹的急救，最后，產婦和腹中的胎兒死亡。該男子說他是帶妻子來看感冒的，所以他只同意感冒的治療，不同意剖腹產。醫3-醫患關系和知情同意這是一起家人同意和個人同意相沖突的案例嗎？如果你是醫院領導，你會如何處理？家庭（家人同意）應該處于什么地位？醫3-醫患關系和知情同意個人自主性與家庭同意的矛盾同意次序：個人同意——家庭——醫生醫3-醫患關系和知情同意家長主義(Paternalism)家長主義：來源于“父親知道什么是最好的”Parentalism家長主義的特點：違背某人當下的意愿或限制某人選擇的自由父母不讓自己的孩子就有關他們自己的問題作決定，而是代替子女作決定；醫生不讓病人就他自己的醫療問題作決定，而是代替病人作決定。但卻是為了保護和促進某人的利益：仁慈的父母心中裝著子女的利益，醫生的心中裝著病人的利益。醫3-醫患關系和知情同意國家家長主義外部控制的行為由立法機關、機構或其他政府機構實話，主要通過法律、頒發許可證、技術規范，以及操作規范和條例來實施打擊巫醫強制疫苗行醫許可在什么程度上政府限制其公民的行為和選擇是合理的？醫3-醫患關系和知情同意個人家長主義控制的行為由某人基于自身的道德原則或價值而實施，他知道什么是對另一個人最好的。病人在醫學知識和技能上與醫生存在差距，而影響病人的決策能力。多數醫生能夠為了病人的利益而作出醫療決策－－尤其是急診中。醫3-醫患關系和知情同意醫患關系在臨床中，病人相對于醫生是處于依賴的地位病人——虛弱，醫生——健康病人需要醫生的知識和技能，而醫生不需要這些病人求助于醫生，而醫生不求助病人病人是勢單力薄，而醫生代表他的醫療機構基于這樣的地位，病人愿意讓出其自主權，讓醫生為他作一些決定；醫生在這樣的關系中獲得很多權力，也要承擔很多責任醫3-醫患關系和知情同意醫患關系兩個獨立人格自愿進入的關系：契約性質、書面和非書面形式的合同關系(受《合同法》制約)醫生提供建議，病人不把自主權讓渡病人可自由決定是接受還是拒絕建議，保留他們對自己生命的控制權問題：病人無法對提供的建議進行判斷病人是消費者嗎？(受《消費者權益保障法》制約)醫3-醫患關系和知情同意醫患關系醫患關系的契約特點：

醫患雙方都具有獨立人格的人，但醫療決策能力有差異。雙方具有不同的價值和信念，不同利益和目標。病人和醫生雙方自愿建立醫患關系，可隨雙方的意愿而中斷。醫3-醫患關系和知情同意醫患關系不同于契約關系的特點：醫患的關系并不是從明確地協商訂立某種契約開始的。并不僅僅集中于經濟方面，它有著更深刻的倫理內容。不是象借方與貸方那么簡單的“二體”關系，而是鑲嵌在社會系統內。醫3-醫患關系和知情同意醫患關系契約關系的后果：由于契約是一個法律概念，不是倫理概念，容易單單用法律看問題，而不重視醫學倫理學的作用。會鼓勵醫務人員成為“最低綱領”派，只是考慮如何在短時間內不違約就行，而即不去考慮如何培養這種關系，更好地為病人服務。律法主義醫3-醫患關系和知情同意醫患關系信托關系（fiduciaryrelationship）：不是陌生人關系為了有利于治療和自身的健康，病人會把個人的某些隱私告訴醫生或護士病人的求醫行為隱含著對醫生的信任醫患雙方在知識擁有上的不平等病人的弱勢地位：脆弱和依賴的特殊地位。醫3-醫患關系和知情同意信托關系與陌生人關系不同，信托關系的特點要求醫生對病人負有許多正面的義務和重大的責任醫生在品格和行為上值得病人的信托。醫患關系對醫生而言是一種利他的關系。問題：病人在多大程度上放棄自主權？醫3-醫患關系和知情同意案例Donald(Dax)Cowart25歲那年從空軍退役后回到家鄉。他身體強壯。一次在與他父親開車看地產時，汽車爆炸。他身體的65%燒傷，臉、軀干、上肢三度燒傷；兩只耳朵消失了，左眼因燒傷而用手術剜去，右眼也隨后失明；手指被燒掉兩節。盡管在治療中他被注射止痛藥，但還是無濟于事，疼痛難忍。因傷口感染，他在幾個星期內每天在消毒池子中浸泡，忍受著難以言語的痛苦。因為他自己沒有能力自殺，他多次要求醫生協助他自殺，或不治療，但未果。醫生說，“我的責任是給你治好。別要求我們讓你死，這等于讓我們殺你。如果你想死，等我們治好了你的病、安好了你手指，你自己想辦法死吧。”醫3-醫患關系和知情同意Don“被迫接受治療”10個月。當他出院時，失去了所有手指，瞎了，而且滿臉疤痕，面目可怖。他后來上了法學院，結了婚，有了一份很好的工作。他的母親認為她當初在手術書上簽字，以及不同意他自殺的做法是對的。但Don認為，有這么好的事業并不等于他當初的決定是錯的。如果再讓他在那種情形下作選擇，他還會選擇死亡而拒絕令人恐怖的治療。他說，一個倡導自由的社會應該讓有行為能力的病人自己決定是否應該接受或拒絕治療。醫3-醫患關系和知情同意問題是否應該尊重一個人的自主性？如果他作的是一個錯誤的決定呢？在這個案例中家長主義對個人選擇自由的干涉是否可以得到辯護？為什么？醫3-醫患關系和知情同意知情同意許多醫生認為只要為了病人最佳利益，他們可以對病人做任何事。事實上，許多醫生認為他們認為不按病人愿望做，因為他們比病人自己更知道其最佳利益是什么，而且病人最后會感謝他們為負起責任作出艱難的決定。在醫生認為為了病人的利益而迫使病人治療時，病人卻并不遵照醫生的建議去做自主性并不意味著病人會以醫學上的最佳利益去行事。醫3-醫患關系和知情同意知情同意信息的告知：以病人能夠理解的方式提供給病人有關疾病和可能的治療方案

信息的理解：病人理解疾病和可能的治療方案，以及所產生的結果

同意的能力：有能力理解所告知的信息，并能夠進行判斷、決定或選擇自由表示的同意：對他們治療能夠不受脅迫或無壓力地作出決定醫3-醫患關系和知情同意信息告知的標準專業標準：根據普通醫學實踐和經驗告知多少信息，對病人也告知多少信息；理性標準：根據一個有理性的人做出決定需要知道多少信息，就告知病人多少信息；個體特異標準：根據每一個人的特點來決定告知多少信息給病人以及如何告知他/她。醫3-醫患關系和知情同意同意的能力行為能力：“有能力承擔某項任務”。判定一個人是否有能力的標準是什么？理解信息并就信息與他人交流的能力對自己行動的后果進行推理的能力根據已有的信息作出決定

在生物醫學中的標準能夠理解治療的程序，能夠權衡它的利弊．能夠根據這種知識和運用這些能力做出決定。醫3-醫患關系和知情同意無同意能力者按以上標準，無行為能力者僅限于未成年人、嚴重精神病人、嚴重智力低下者、嚴重老年癡呆癥患者、意識喪失或處于昏迷狀態的成人

代理同意父母、監護人、“法律合法授權的代表”代理同意的標準最佳利益（理性個體的）替代的判斷預囑醫3-醫患關系和知情同意自由表示的同意自由表示的同意是指一個人做出決定時不受其他人不正當的影響或強迫

強迫是指一個人有意利用威脅或暴力影響他人。這種威脅可能是身體、精神或經濟上的危害或損失。不正當的影響是指用利誘等手段誘使一個