產后出血預防與處理指南(2023)解讀主講人：XXX2025.5目錄CONTENTS產后出血的定義與診斷產后出血的處理原則產后出血的預防措施產后出血的止血方法產后出血的護理與康復01產后出血的定義與診斷診斷標準細化新定義要點診斷方法優化010203常用的估計出血量的方法包括稱重法或容積法、休克指數法、血紅蛋白水平測定和生命體征監測。各種方法各有優缺點，臨床中需綜合運用，以更準確地評估出血情況，避免因單一方法的局限性導致誤判。2023年版指南將產后出血定義為胎兒娩出后24小時內，陰道分娩產婦出血量≥500ml、剖宮產術分娩產婦出血量≥1000ml，或失血后伴有低血容量的癥狀或體征。此定義強調了生命體征尤其是休克指數的重要意義，彌補了以往僅以出血量為標準的不足，避免因低估出血量而延誤救治。診斷標準需滿足累積出血量、血容量不足表現、實驗室檢查中血紅蛋白和紅細胞壓積下降中的任意一項。當臨床面對出血需要做出判斷時，永遠相信3項標準中最嚴重的那一個，做到“避輕就重”，以確保及時啟動救治措施。產后出血定義更新高齡產婦、多胎妊娠、瘢痕子宮、貧血等病理、生理情況，會增加產后出血的風險。孕婦的情緒狀態、接產人員的細微操作等也會對產后出血產生影響，需在產前進行全面評估和干預。孕產婦自身因素拒絕輸血、罕見血型相關的血制品資源不足，以及節假日、夜間等人力資源相對不足等情況，也是產后出血的重要高危因素。醫療機構需提前做好資源儲備和人員調配，以應對可能出現的產后出血情況。社會與資源因素子宮收縮乏力、軟產道損傷、胎盤因素以及凝血功能障礙等“4T”因素，是產后出血的直接原因。產科醫師需在分娩過程中密切觀察，及時發現并處理這些因素，以預防產后出血的發生。產科因素產后出血的高危因素02產后出血的預防措施預防性使用宮縮劑預防產后出血首選縮宮素，高危者可考慮聯合使用麥角新堿，能有效減少產后出血的發生率。縮宮素可增強子宮平滑肌收縮，促進胎盤剝離后的血竇關閉，減少出血；麥角新堿則可進一步加強子宮收縮，尤其適用于高危產婦。預防性子宮按摩預防性使用宮縮劑后，不推薦常規進行預防性子宮按摩來預防產后出血，但助產者應在產后常規觸摸子宮底，了解子宮收縮情況，及時發現子宮收縮乏力。產后2小時內（有高危因素者產后4小時內）是發生產后出血的高危時段，應密切觀察子宮收縮情況和出血量的變化，產婦應及時排空膀胱。延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶胎兒娩出后1~3分鐘鉗夾臍帶對胎兒更有利，應常規推薦，僅在胎兒窒息需要及時娩出并搶救的情況下才考慮娩出后立即鉗夾并切斷臍帶。控制性牽拉臍帶以協助胎盤娩出并非預防產后出血的必要手段，僅在助產者熟悉牽拉方法且認為確有必要時選擇性使用。第三產程管理產前積極治療基礎疾病，如貧血、高血壓等，可減少產后出血的風險。基礎疾病會影響產婦的凝血功能和血管彈性，通過治療基礎疾病，可改善產婦的全身狀況，增強其對產后出血的耐受能力。積極治療基礎疾病02對每1例即將分娩的孕婦都應做產后出血風險評估，包括進入產房、第二產程開始、產后觀察3個階段的動態評估。通過風險評估，可提前識別高危產婦，采取針對性的預防措施，降低產后出血的發生率。產后出血風險評估03高危孕婦尤其是前置胎盤、胎盤植入性疾病、凝血功能異常者應于分娩前轉診到有輸血和搶救條件的醫院分娩。這些高危因素可能導致嚴重的產后出血，提前轉診可確保在出現出血時能夠及時獲得有效的救治，降低孕產婦死亡率。高危孕婦管理01產前保健03產后出血的處理原則團隊組建與協作發生嚴重產后出血時，應進行多學科團隊搶救，包括產科醫師、麻醉醫師、護理團隊、助產士、血液科醫師、心血管內科醫師和放射介入科醫師等。各成員分工明確，產科醫師針對出血病因進行處理，其他成員關注生命體征、凝血功能、內環境以及尿量等指標，共同做好容量復蘇和病情監測。團隊培訓與演練醫護人員需定期進行產后出血的相關培訓，提高對產后出血的處置能力。定期開展模擬演練，可增強團隊成員之間的協作默契，提高應對產后出血的應急反應速度和救治水平。團隊管理與決策多學科救治產后出血中，要協調好局部與整體的關系，分工明確，有序推進。由1名經驗豐富的醫生進行統籌管理，定期進行產后出血的模擬訓練，可有效改善救治效果。多學科團隊搶救出血量評估準確估計出血量是處理產后出血的關鍵，需綜合運用多種方法進行評估。除了稱重法或容積法等直接測量方法外，還應結合休克指數、血紅蛋白水平和生命體征等指標，動態監測出血情況，及時調整治療方案。01生命體征監測產后出血搶救過程中要盡早進行全面的動態監測和評估，強調生命體征的嚴密監測。注意保暖，重視休克指數的變化，一旦休克指數>0.9，要高度警惕，及時采取相應的救治措施。02實驗室檢查進行基礎的實驗室檢查（血常規、凝血功能、肝腎功能、血氣分析等）并動態監測，必要時留置導尿管、記錄尿量等。實驗室檢查結果可為診斷和治療提供重要依據，幫助及時發現和糾正凝血功能障礙等潛在問題。03010203綜合評估與動態監測一旦發生凝血功能障礙，尤其是DIC，應迅速補充相應的凝血因子，如血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、纖維蛋白原等。補充凝血因子的目的是維持凝血功能正常，防止出血進一步加重，同時需積極尋找并處理引起凝血功能障礙的原發病因。對于產道損傷引起的出血，應盡快確定損傷部位，及時進行修補止血。修補時需注意恢復解剖結構，避免遺留死腔，減少感染和再次出血的風險。胎盤滯留伴出血者可立即排空膀胱，行人工剝離胎盤術，并加用強效宮縮劑。胎盤殘留者應用手或器械清理，動作要輕柔，避免子宮穿孔。對于胎盤植入性疾病，需根據具體情況采取個體化的處理方案。縮宮素是治療宮縮乏力性產后出血的一線用藥，若縮宮素效果不佳，應盡早使用其他宮縮劑，如麥角新堿、前列腺素類制劑等。宮縮劑的正確應用是保守治療為數不多的有效手段，可從不同機制通路促進子宮收縮，減少出血。宮縮乏力性出血處理產道損傷處理凝血功能障礙處理胎盤因素處理01020403針對病因止血產后出血導致循環血容量減少的同時，也丟失了紅細胞及凝血因子等血液成分，及時合理的容量復蘇是維持和恢復循環血容量、攜氧能力及凝血功能的重要措施。在失血性休克早期，限制輸入過多的液體（通常晶體液不超過2000ml，膠體液不超過1500ml），早期積極進行成分輸血，恢復或維持足夠的組織氧合和凝血功能，避免發生DIC。產后出血輸血目標是維持血紅蛋白≥70g/L、PT及APTT均<1.5倍平均值、血小板≥50×10^9/L、纖維蛋白原≥2g/L。血紅蛋白的目標值需根據產婦的具體情況綜合判定，對于出血已經控制但有繼續出血風險者，應維持在80g/L以上。根據產婦的出血情況、生命體征和實驗室檢查結果，合理選擇輸血成分和輸血量。在輸血過程中，需密切監測產婦的生命體征和凝血功能變化，及時調整治療方案，避免輸血相關并發癥的發生。容量復蘇原則成分輸血目標輸血策略容量復蘇及成分輸血04產后出血的止血方法水囊填塞是治療宮縮乏力性產后出血有效的非手術方法，在宮縮劑治療效果不佳時建議首先使用。水囊填塞可通過壓迫子宮腔內的血管，減少出血，同時避免了手術帶來的創傷和風險，適用于陰道分娩后的產婦。剖宮產術中可選用水囊或紗條填塞，但紗條填塞需注意預防感染。紗條填塞可通過直接壓迫出血部位，達到止血的目的，但操作需謹慎，避免損傷子宮內膜和引起感染。水囊填塞紗條填塞宮腔填塞術后應密切觀察出血量、子宮底高度、生命體征變化等，動態監測血紅蛋白水平、凝血功能狀況，以避免宮腔積血。水囊或紗條填塞24~48小時后取出，取出過程中需注意動作輕柔，避免引起再次出血。填塞后護理宮腔填塞子宮壓迫縫合術以B-Lynch縫合為代表，利用物理方法使子宮被動收縮減少血流，達到止血的目的。該手術方法適用于宮縮劑和宮腔填塞等保守治療無效的產婦，操作需由經驗豐富的醫師進行，以確保手術效果和安全性。01子宮壓迫縫合術盆腔血管結扎術包括子宮動脈結扎和髂內動脈結扎，適用于難治性產后出血，尤其是剖宮產術中子宮收縮乏力或胎盤因素導致的出血。手術操作需謹慎，避免損傷周圍組織和血管，結扎過程中需根據術中止血情況個體化實施，不一定需完成所有步驟。02盆腔血管結扎術經導管動脈栓塞術適用于有條件的醫院，對經保守治療無效的各種難治性產后出血（包括子宮收縮乏力、胎盤因素、產道損傷等）有較好的治療效果。該手術方法創傷小，止血效果確切，但需具備相應的設備和技術條件，同時要注意其禁忌證，如生命體征不穩定或不宜搬動的產婦、合并其他器官出血的DIC、嚴重的心肝腎和凝血功能障礙、對造影劑過敏者等。03經導管動脈栓塞術子宮切除術是手術止血的終極手段，適用于各種保守性治療方法無效，子宮為主要出血器官者。手術過程中需快速、準確地進行操作，避免不必要的損傷和出血，同時要注意保護輸尿管等周圍組織。對于子宮切除術后盆腔廣泛滲血者，可在積極糾正凝血功能障礙的同時，用大紗條填塞壓迫止血。04子宮切除術手術治療0102氨甲環酸應用氨甲環酸適用于各種病因的產后出血患者，具有抗纖維蛋白溶解的作用，可減少產后出血，具有潛在的降低產后出血導致的孕產婦死亡率的作用。一旦發生產后出血，應盡早使用氨甲環酸，強調在產后3小時內使用。使用方法為1g靜脈滴注，滴注時間不少于10分鐘，如果30分鐘后出血仍未控制或24小時后再次出血，可重復使用1次。其他藥物除了氨甲環酸外，還可根據具體情況使用其他止血藥物，如維生素K等，以增強止血效果。但需注意藥物的不良反應和禁忌證，合理選擇和使用藥物，避免藥物相互作用和加重病情。藥物止血05產后出血的護理與康復一般護理產后應持續觀察產婦的出血情況，包括出血量和出血速度，以及產婦的生命體征。保持產婦的休息和舒適，避免過度勞累和情緒激動，有助于身體的恢復。心理支持提供心理安慰，緩解產婦的緊張和恐懼情緒，有助于穩定病情。與產婦及其家屬進行充分的溝通，解釋病情和治療過程，增強產婦的信心和配合度。預防感染產后出血后，產婦的抵抗力降低，容易發生感染，因此需加強衛生護理，預防性地使用抗生素。保持會陰部清潔干燥，定期更換衛生巾和會陰墊，避免感染的發生。營養支持確保產婦獲得足夠的營養支持，以助于身體快速恢復。鼓勵產婦進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，避免進食辛辣、油膩等刺激性食物。產后護理活動指導根據產婦的身體狀況，指導其進行適當的活動，如產后康復操等，以促進身體的新陳代謝和血液循環。但需避免過度活動和勞累，以免加重身體負擔。母乳喂養指導鼓勵產婦進行母乳喂養，母乳喂養不僅有利于嬰兒的生長發育，還可促進子宮