抗結核藥所致藥物性肝損傷診治指南(2024年版)解讀主講人：XXX2025.5Contents目錄01指南更新要點概述02診斷要點解讀03治療方案解讀04預防措施解讀05多學科協作與臨床實踐意義01指南更新要點概述全球抗結核藥所致藥物性肝損傷（ATB-DILI）發生率呈上升趨勢，我國發生率約為9.5%~14.1%，較之前有明顯升高，提示該問題在我國結核病治療中愈發常見，需引起高度重視。01這一變化可能與結核病患者數量增加、抗結核藥物使用更廣泛以及診斷技術進步有關，使得更多肝損傷病例被及時發現和記錄。02發生率變化流行病學更新新指南強調減少或避免其他損害肝臟藥物的合并應用，中藥的合并使用需嚴格評估其獲益與風險，因中藥成分復雜，部分成分可能與抗結核藥物產生相互作用，加重肝臟負擔。例如，一些具有潛在肝毒性的中藥成分，如黃藥子等，若與抗結核藥物同時使用，可能增加肝損傷的發生率和嚴重程度，需謹慎選擇和搭配。新增風險因素危險因素更新ATB-DILI的發生機制分為固有型、特異質型和間接型，與多種機制密切相關，包括藥物代謝產物的直接毒性作用、免疫介導的超敏反應以及藥物對肝臟代謝通路的干擾等。固有型DILI與藥物劑量密切相關，如對氨基水楊酸鈉等藥物，在高劑量使用時更易引發肝損傷；特異質型DILI則與個體的遺傳易感性有關，不同個體對同一藥物的反應差異較大。機制細化發生機制更新02診斷要點解讀新指南提出肝臟生化診斷閾值僅適用于急性DILI的診斷，不適用于慢性和特殊表型DILI，對于伴有基礎肝病的患者，當轉氨酶較基線水平升高1倍或肝臟生化指標顯著惡化無法用基礎肝病解釋時，應懷疑DILI的可能性。例如，對于慢性乙型肝炎患者在接受抗結核治療時，若其轉氨酶水平在治療過程中較治療前基礎水平升高超過1倍，需高度懷疑抗結核藥物引起的肝損傷，而不能簡單歸因于基礎肝病的波動。生化診斷閾值調整建議結合RUCAM量表和專家意見進行因果關系評估，以降低誤診和漏診，RUCAM量表從多個維度對藥物與肝損傷的關聯性進行評分，結合專家的臨床經驗和專業知識，可更準確地判斷肝損傷是否由抗結核藥物引起。例如，對于一位同時使用多種藥物的患者出現肝損傷，通過RUCAM量表評估各藥物的關聯性，并結合肝病專家的臨床判斷，可明確抗結核藥物在其中的作用，避免誤將其他藥物引起的肝損傷歸咎于抗結核治療。因果關系評估優化診斷標準更新01ATB-DILI的嚴重程度分級調整為4級，更精準地反映病情嚴重程度，1級為輕度，ALT≥5×ULN或ALP≥2×ULN且TBil<2×ULN；2級為中度，ALT≥5×ULN或ALP≥2×ULN且TBil≥2×ULN，或有癥狀性肝炎；3級為重度，ALT≥5×ULN或ALP≥2×ULN且TBil≥2×ULN，或有癥狀性肝炎并達到下述任何1項：（1）INR≥1.5；（2）腹水和/或肝性腦病，病程<26周，且無肝硬化；（3）DILI導致的其他器官功能衰竭；4級為致命，因DILI死亡，或需接受肝移植才能存活。02這種分級方法有助于臨床醫生更準確地評估患者的病情，制定相應的治療方案，如對于3級和4級的患者，需更加積極地進行保肝治療和多器官功能支持，必要時考慮肝移植。分級細化嚴重程度分級調整03治療方案解讀推薦根據ATB-DILI的肝損傷類型，合理選擇保肝藥物，對于肝細胞損傷型，可選用還原型谷胱甘肽、甘草酸制劑等；對于膽汁淤積型，可選擇腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸等。還原型谷胱甘肽具有抗氧化作用，可清除自由基，保護肝細胞；甘草酸制劑能抑制炎癥反應，穩定肝細胞膜；腺苷蛋氨酸可促進膽汁分泌，改善膽汁淤積；熊去氧膽酸可溶解膽固醇，減少膽汁中膽固醇的沉積，從而緩解膽汁淤積癥狀。保肝藥物選擇細化01對于輕度肝損傷患者，可在密切監測下繼續抗結核治療，并給予保肝藥物；對于中度及以上肝損傷患者，需暫?；蛘{整抗結核藥物方案，同時積極使用保肝藥物治療。例如，當患者ALT升高超過5倍正常值上限，但無明顯癥狀且總膽紅素正常時，可在繼續抗結核治療的同時，給予還原型谷胱甘肽等保肝藥物，密切觀察肝功能變化；若患者出現黃疸、腹水等嚴重癥狀，需立即停用可疑的抗結核藥物，并使用多種保肝藥物進行綜合治療。保肝藥物使用時機調整02保肝藥物應用更新對于肝功能恢復后的患者，重新使用抗結核藥物需謹慎，應根據患者的具體情況，如肝損傷的嚴重程度、恢復情況、藥物過敏史等，逐步加用藥物，并密切監測肝功能指標。例如，對于僅表現為輕度ALT升高的患者，待ALT降至<3倍ULN時，可先加用鏈霉素或阿米卡星、異煙肼和乙胺丁醇，每周復查肝功能，若肝功能進一步恢復則加用利福平或利福噴丁，待肝功能完全正常后，視其基礎肝臟情況等考慮是否加用吡嗪酰胺。藥物重新使用原則當無法組成有效抗結核治療方案時，可應用環絲氨酸和利奈唑胺；對于合并基礎肝病或其他疾病的患者，建議進行多學科會診，在專業藥師的參與下制定個體化治療方案。例如，對于一位患有慢性肝炎且對一線抗結核藥物耐受性差的患者，可通過多學科會診，綜合考慮患者的基礎肝病情況、藥物過敏史、藥物相互作用等因素，制定包含環絲氨酸和利奈唑胺在內的個體化抗結核方案，同時在治療過程中密切監測肝功能和藥物不良反應。個體化方案制定抗結核藥物調整策略04預防措施解讀01高危因素篩查應主動篩查和監測存在已知風險因素而又需使用抗結核藥物的患者，如老年人、酗酒者、合并肝炎病毒感染或慢性肝病患者、營養不良者、HIV感染者以及具有遺傳易感因素的患者。例如，對于一位65歲、長期飲酒且患有慢性乙型肝炎的結核病患者，在開始抗結核治療前，需進行全面的肝功能檢查、病毒載量檢測、肝臟影像學檢查等，評估其肝損傷的風險，并在治療過程中密切監測肝功能指標，及時發現和處理可能出現的肝損傷。02預防性保肝治療對于有高危因素的患者，可考慮預防性使用保肝藥物，但需在權衡利弊后謹慎進行，因目前對于預防性保肝治療的證據尚不充分，且存在一定的經濟負擔和潛在不良反應。例如，對于一位合并嚴重營養不良的結核病患者，考慮到其發生DILI的風險較高，在開始抗結核治療時，可在醫生的指導下預防性使用還原型谷胱甘肽等保肝藥物，但需密切觀察患者是否出現藥物不良反應，并定期評估保肝治療的效果。高危人群識別藥物選擇與搭配在抗結核治療中，應盡量避免同時使用多種具有潛在肝毒性的藥物，合理選擇藥物組合，減少肝臟負擔，同時根據患者的病情和藥物敏感性，個體化調整藥物劑量。例如，在制定抗結核方案時，避免將異煙肼、利福平和吡嗪酰胺等肝毒性較高的藥物同時大劑量使用，可適當調整藥物劑量或更換為肝毒性較低的藥物，如乙胺丁醇等，以降低肝損傷的發生風險。監測頻率與指標對于接受抗結核治療的患者，應定期監測肝功能指標，包括ALT、AST、ALP、TBil等，監測頻率根據患者的危險因素和治療階段進行調整，對于高?；颊?，治療初期應每周監測1次，病情穩定后可每月監測1次。例如，對于一位無高危因素的結核病患者，在治療初期可每月監測1次肝功能指標，若治療過程中出現乏力、食欲不振、尿色加深等肝損傷可疑癥狀，應及時增加監測頻率，每周監測1次，以便早期發現肝損傷并及時處理。合理用藥與監測05多學科協作與臨床實踐意義抗結核藥所致藥物性肝損傷的診治需多學科協作，包括結核病科、肝病科、感染科、藥劑科等，通過跨學科團隊的合作，為患者提供全面、個體化的診療方案。例如，當一位患者出現嚴重的抗結核藥物性肝損傷時，結核病科醫生負責評估結核病的治療情況和抗結核藥物的調整；肝病科醫生負責肝損傷的診斷、嚴重程度評估和保肝治療；感染科醫生協助排查其他感染因素對肝損傷的影響；藥劑科藥師負責藥物相互作用的評估和藥物劑量的調整，共同為患者的治療提供保障。跨學科團隊組建建立多學科協作的診療流程，明確各學科在不同階段的職責和任務，加強信息共享和溝通，提高診療效率和質量，減少誤診誤治和治療延誤。例如，當患者在結核病科治療過程中出現肝損傷，結核病科醫生應及時邀請肝病科和藥劑科會診，共同討論患者的病情和治療方案，會診后各學科根據自己的專業領域制定相應的治療措施，并在治療過程中定期溝通患者的病情變化，及時調整治療方案。協作流程優化多學科協作模式該指南的發布和解讀有助于提高臨床醫生對抗結核藥所致藥物性肝損傷的認識和診療水平，規范診治流程，減少誤診漏診，提高患者的治愈率和生存率。例如，通過學習指南，醫生能夠更準確地識別抗結核藥物性肝損傷的早期癥狀和體征，及時進行診斷和治療，避免病情惡化導致肝衰竭等嚴重后果，從而提高患者的治療效果和生活質量。提高診療水平指南的推廣和應用促進了結核病學、肝病